陸佳昊 魏長(zhǎng)江 田敬林

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科，江蘇蘇州 215000；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率以及死亡率呈逐年升高趨勢(shì)。我國食管癌病理類型是以鱗癌為主，其它病理類型少見[1]。雖然食管癌治療方案有多種，比如手術(shù)、化療、放療等，但國內(nèi)外很多醫(yī)師提倡手術(shù)根治性切除作為首選方案[2]，主要原因是隨著手術(shù)技術(shù)以及器械的不斷完善，絕大多數(shù)食管腫瘤都能根治性切除（R0），根治性手術(shù)無論在遠(yuǎn)期生存率還是在生活質(zhì)量上均高于其他治療方案，同時(shí)現(xiàn)在食管手術(shù)并發(fā)癥已經(jīng)得到有效的控制，很少出現(xiàn)致死性的不良后果。外科醫(yī)師傳統(tǒng)概念中食管切除后是將全胃或次全胃予以替代，但常年觀察后發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（如胸胃綜合征、胃潴留、反流性食管炎等）發(fā)生率較多，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著對(duì)管狀胃認(rèn)識(shí)不斷深入以及手術(shù)技術(shù)、器械日益成熟，管狀胃術(shù)后的并發(fā)癥已低于全胃或次全胃[3]，得到廣泛應(yīng)用，但仍有不足。為了進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，本院自2011 年10 月～2017 年12 月回顧性分析58 例食管癌切除后采用細(xì)管狀胃替代，同時(shí)聯(lián)合幽門成形，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年10 月～2017 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科收至食管癌患者58 例（男32 例，女26 例，腫瘤位于上段14 例，中段34 例，下段10 例），平均年齡（66.5±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)之前通過胃鏡活檢已明確為原發(fā)性食管惡性腫瘤，同時(shí)排除合并胃惡性腫瘤、胃潰瘍、皮革胃等嚴(yán)重的其他消化道疾病；（2）術(shù)中均予以腫瘤完整切除以及淋巴結(jié)徹底清掃，未有姑息性切除；（3）術(shù)前通過CT 等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及T4 期食管癌；（4）排除合并重度基礎(chǔ)疾病患者；（5）患者及家屬不配合診治或放棄治療的患者。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，入組的患者術(shù)前均簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

入組的48 例為中段或上段腫瘤，必須胸頂或頸部吻合；10 例食管下段腫瘤，由于腫瘤上緣與主動(dòng)脈弓下緣的距離＜4cm，為保證上切緣陰性，只能胸頂或頸部吻合。手術(shù)的主要步驟包括：（1）全麻成功后，常規(guī)開胸分離食管腫瘤，清掃縱膈淋巴結(jié)。（2）打開腹部，游離胃并清掃腹腔淋巴，尤其是胃左旁淋巴結(jié)。（3）隨后將胃裁剪成細(xì)管狀胃，需注意：①將GIA 平行于胃大彎，不要成銳角從而影響血供，賁門連同小彎側(cè)2/3 的胃組織一同裁剪，將胃裁剪后的寬度為3 ～4cm；②在腹腔中游離胃時(shí)需切斷胃左以及胃短等血管。由于管狀胃供血的主要血管是胃網(wǎng)膜右血管，因此必須充分保護(hù)；③術(shù)中需嚴(yán)格對(duì)胃壁保護(hù)，預(yù)防漿膜或黏膜層損傷，從而增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率；④我科常規(guī)將細(xì)管狀胃裁剪的切緣包埋或加固縫合，可以預(yù)防殘胃瘺。（4）最后在無張力的情況下，順著細(xì)管狀胃的方向上提至胸頂或頸部，切不可將管狀胃扭曲或在有張力的情況下吻合。術(shù)中我科常規(guī)置入胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管各1 根，上胸管和下胸管各1 根；若頸部吻合，再在頸部放置皮條1 根引流。術(shù)后48h 后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，72h 后拔除上胸管，5d 左右拔除胃管，7 ～9d 上消化道造影證實(shí)吻合口愈合良好后開始少量多次流質(zhì)飲食，同時(shí)拔除所有引流管。10 ～12d 恢復(fù)正常飲食，但必須遵循少量多餐。見圖1。

圖1 細(xì)管狀胃的裁剪[4]

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)入組手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 個(gè)月肺功能情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集入組患者資料數(shù)據(jù)后予以歸納整理，應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2011 年10 月～2017 年12 月58 例 入 組 的 患者，均成功完成食管癌根治性切除后使用細(xì)管狀胃替代同時(shí)聯(lián)合幽門成形。術(shù)中未有出現(xiàn)失血性休克，突發(fā)呼吸、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期均無死亡病例發(fā)生。

2.1 手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

入組患者平均手術(shù)時(shí)間（227.30±11.45）min；平均術(shù)中失血量（181.24±24.23）mL；平均術(shù)后住院天數(shù)（11.50±1.40）d；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量（13.53±0.68）枚。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，1 例吻合口（頸部）瘺，頸部敞開引流后治愈。1 例吻合口狹窄，術(shù)后胃鏡擴(kuò)張后治愈。2 例肺部感染，抗炎、呼吸道護(hù)理后治愈。3 例傷口感，常規(guī)換藥后愈合。其他并發(fā)癥均未發(fā)生。見表1。

2.3 術(shù)前與術(shù)后肺功能比較

術(shù)前VC（3.02±1.05）L，F(xiàn)EV1（1.96±0.48）L，MVV（71.18±7.34）L；術(shù)后1 個(gè)月VC（2.85±0.78）L，F(xiàn)EV1（1.72±0.16）L，MVV（68.52±6.18）L/min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后肺功能無差異性減退。見表2。

表1 食管癌術(shù)中應(yīng)用細(xì)管狀胃聯(lián)合幽門成形后并發(fā)癥（n=58）

表2 術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月肺功能比較（

表2 術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月肺功能比較（

3 討論

對(duì)于食管癌的治療，首選手術(shù)得到國內(nèi)外醫(yī)師的認(rèn)可[2，5]。食管替代物有很多種，如全胃、次全胃、管狀胃、結(jié)腸等。雖然結(jié)腸在寬度、長(zhǎng)度方面與食管相近，但結(jié)腸血供差，腸道內(nèi)細(xì)菌多，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺、壞死、感染等致命性并發(fā)癥，因此限制其在臨床上廣泛應(yīng)用，從而將全胃、次全胃、管狀胃作為主要替代物。管狀胃較全胃、次全胃安全性高，并發(fā)癥少，因此已成為大多數(shù)胸外科醫(yī)師首選。根據(jù)寬度的不同，有寬管狀胃（寬度為5 ～6cm）和細(xì)管狀胃（寬度3 ～4cm）之分。剛開始我科對(duì)細(xì)管狀胃存在顧慮，認(rèn)為切除過多胃組織、破壞血供，可能會(huì)增加管胃瘺、吻合口瘺的機(jī)率，因此同多數(shù)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)一樣基本制作成寬管狀胃替代食管，但隨訪發(fā)現(xiàn)仍有部分患者出現(xiàn)胸胃綜合征、食管反流、胃排空延遲等并發(fā)癥。有報(bào)道[4,6-7]，細(xì)管狀胃（寬度3 ～4cm）血供良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其在吻合口愈合率方面更值得肯定，但[8-9]在降低術(shù)后反流、誤吸、胃潴留、胃排空延遲等并發(fā)癥持有保留意見。為了進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，我科對(duì)入組58 例食管癌患者采用細(xì)管狀胃聯(lián)合幽門成形。

本研究中，吻合口瘺以及狹窄各發(fā)生1 例，2 例肺部感染。對(duì)于食管癌手術(shù)，最擔(dān)心的并發(fā)癥之一就是吻合口瘺，發(fā)生吻合口瘺的原因有很多種，最主要原因就是血供不足[10-11]。然而，細(xì)管狀胃在血供以及吻合口微循環(huán)等方面更有優(yōu)勢(shì)[12]。要避免發(fā)生吻合口瘺，必須保護(hù)好胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，吻合時(shí)管狀胃要處于無張力狀態(tài)，避免在管胃最高點(diǎn)進(jìn)行吻合。要降低術(shù)后吻合口狹窄，細(xì)管狀胃寬度不要小于3cm，因?yàn)閷挾冗^小的管狀胃可能會(huì)增加狹窄發(fā)生率[13]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者不肯配合咳嗽、咳痰是導(dǎo)致肺部感染主要原因，建議術(shù)后需充分止痛以及呼吸道護(hù)理。本研究未有殘胃瘺、胃排空延遲、食管返流、胸胃綜合征、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。只要術(shù)中緊貼食管分離，仔細(xì)認(rèn)清周邊組織，一般不易損傷喉返神經(jīng)以及胸導(dǎo)管，一旦懷疑胸導(dǎo)管損傷，需予以結(jié)扎。保護(hù)好管狀胃血供，裁剪胃時(shí)動(dòng)作要輕柔，使用濕紗布保護(hù)網(wǎng)膜以及胃組織，不可用手使勁揉捏胃組織，管狀胃切緣予以漿肌層包埋或者絲線間斷加固縫合，可以大大降低管胃瘺風(fēng)險(xiǎn)。不同程度的胃排空延遲以及胃潴留是食管癌術(shù)后比較常見的不良反應(yīng)[14-15]，本研究表明采用幽門成形可以明顯緩解，效果肯定。有報(bào)道幽門成形容易引起食管反流，不建議常規(guī)使用[16]，但我組研究中未有食管返流發(fā)生，可能是細(xì)管狀胃聯(lián)合幽門成形既可明顯減少胃酸的分泌又利于胃酸及時(shí)排空，因此認(rèn)為幽門成形與食管反流不存在直接關(guān)聯(lián)，這也得到一些學(xué)者基本認(rèn)同[17-18]。最后，本研究中細(xì)管狀胃對(duì)術(shù)后肺功能無明顯影響，反而全胃、次全胃或?qū)捁軤钗复媸彻芎笕菀讓?duì)肺功能產(chǎn)生影響，肺功能指標(biāo)下降[19]。

綜上所述，在食管癌手術(shù)中使用細(xì)管狀胃聯(lián)合幽門成形，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后良好，效果肯定，并且未增加手術(shù)難度以及復(fù)雜性，推薦廣大胸外科醫(yī)師在臨床上使用。