張 慧，郭君武

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450014）

肺淋巴結(jié)通常指支氣管旁淋巴結(jié)，主要位于支氣管4 級分支之前的氣管分叉位置，僅少數(shù)存在于肺實質(zhì)內(nèi)，這些特定部位的淋巴結(jié)被稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)（intrapulmonary lymph nodes，IPLNs）［1］。隨著CT的普及，特別是HRCT 的應(yīng)用，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，包括IPLNs 和表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)的肺癌。肺癌需手術(shù)干預(yù)，而IPLNs 動態(tài)觀察即可，因此，能夠準(zhǔn)確診斷IPLNs 和肺癌，對臨床治療方案的制訂有重要意義［2-3］。本文通過觀察IPLNs 和以孤立小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)肺癌的HRCT 特征，以提高對兩者的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月至2018 年6 月經(jīng)術(shù)后病理證實的IPLNs 患者28 例，其中男17 例，女11 例；年齡35～78 歲，平均（56.8±11.9）歲；共41 個小結(jié)節(jié)；19 例有吸煙史（＞5 年），其中女4 例；均無原發(fā)腫瘤病史。選擇同期經(jīng)術(shù)后病理證實的孤立小結(jié)節(jié)肺癌37 例，其中男22 例，女15 例；年齡31～86歲，平均（57.3±13.6）歲；共53 個小結(jié)節(jié)；15 例有吸煙史（＞5 年），均為男性，術(shù)前已確診原發(fā)惡性腫瘤3 例。

1.2 儀器與方法 65 例術(shù)前均使用Philips 256i CT 進(jìn)行掃描，掃描方向從頭到足位，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平。掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，準(zhǔn)直器128×0.625 mm，層厚0.5 mm，重建層距0.75 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.27 s，螺距0.5，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，肺窗窗寬1 500～2 000 HU、窗位-600～-450 HU，縱隔窗窗寬250～350 HU、窗位30～50 HU。所有患者檢查前均進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，以減少呼吸偽影對圖像質(zhì)量的影響。

1.3 圖像后處理及分析 圖像質(zhì)量評分采用5 分法：5 分，圖像質(zhì)量佳、結(jié)構(gòu)清晰，無噪聲及偽影；4分，圖像質(zhì)量良好，結(jié)構(gòu)較清晰，有少量噪聲或偽影；3 分，圖像質(zhì)量尚可，可診斷，噪聲及偽影出現(xiàn)但不影響主要解剖結(jié)構(gòu)顯示；2 分，圖像質(zhì)量一般，僅提示病變，噪聲及偽影影響主要解剖結(jié)構(gòu)顯示；1 分，圖像質(zhì)量差，無法用于診斷，噪聲及偽影無法容忍；3～5 分符合臨床診斷要求。由2 名從事胸部CT 診斷10年以上的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像分析，從不同位置（矢狀、冠狀、軸位）進(jìn)行觀察，分別對2 組肺小結(jié)節(jié)的位置（雙肺上葉、下葉、右肺中葉）、大小、密度（實性、磨玻璃樣）、形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則形）、邊界（清晰、模糊）、邊緣（分葉征、毛刺征、漏斗征）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（空泡征、支氣管充氣征等）、與鄰近血管組織的關(guān)系（血管集束征、胸膜凹陷征、線狀密度影等）及肋胸膜間距等CT 圖像參數(shù)進(jìn)行分析，意見不一致時，協(xié)商達(dá)成一致；其中肺小結(jié)節(jié)截面直徑和肋胸膜間距各測量3 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2 組年齡比較行兩獨立樣本t 檢驗，圖像質(zhì)量評分采用Mann-Whitney U 檢驗；2 組性別、吸煙史及結(jié)節(jié)位置、大小、密度、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近血管組織的關(guān)系、肋胸膜間距等比較行χ2檢驗。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基本資料及CT 圖像質(zhì)量評分比較 2 組年齡、性別比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），圖像質(zhì)量評分分別為（4.1±0.4）、（4.2±0.6）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組吸煙人數(shù)所占比例分別為67.86%（19/28）、40.54%（15/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.767，P=0.029）。

2.2 2 組CT 圖像相關(guān)參數(shù)比較（表1）2 組小結(jié)節(jié)（雙肺上葉、右肺中葉、雙肺下葉）分布，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。IPLNs 與肺癌的最大徑均值分別為（6.17±1.46）、（9.84±1.19）mm，其中2 組最大徑≥10 mm 的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1，2）。2 組小結(jié)節(jié)密度（實性、磨玻璃樣）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖3）。2 組小結(jié)節(jié)形態(tài)（圓/橢圓形、不規(guī)則形），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組小結(jié)節(jié)邊界（清晰、模糊）、邊緣（分葉征、毛刺征）情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。2 組小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（空泡征、支氣管充氣征）個數(shù)比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組小結(jié)節(jié)與鄰近血管組織關(guān)系（血管集束征、胸膜凹陷征）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。2 組小結(jié)節(jié)線狀密度影（＜2條、2～4 條、＞4 條）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（圖4）。2 組小結(jié)節(jié)肋胸膜間距均值分別為（10.25±2.79）、（19.37±2.53）mm，其中肋胸膜間距＜10 mm 和＞20 mm 個數(shù)比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

IPLNs 是少見的肺實質(zhì)內(nèi)良性病變，由肺實質(zhì)內(nèi)正常淋巴組織反應(yīng)性增生所形成，之前較多學(xué)者［1］認(rèn)為肺淋巴結(jié)組織多位于氣管或支氣管旁，肺實質(zhì)內(nèi)不存在淋巴結(jié)。國外有研究［2］對2 000 多例患者行淋巴管造影，發(fā)現(xiàn)IPLNs 患病率高達(dá)3.7%。IPLNs 患者在臨床上常無特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可因咳嗽、咳痰等癥狀就診，相關(guān)影像學(xué)報道也不多見［4］。由于IPLNs 與早期周圍型小肺癌鑒別較困難［5］，造成大量患者接受胸腔鏡手術(shù)后，無合理的治療方案；再者，IPLNs 可與多種疾病伴發(fā)，當(dāng)肺癌與IPLNs 同時發(fā)生時，可能會誤診為肺癌胸內(nèi)多發(fā)病灶或肺癌伴轉(zhuǎn)移瘤灶，從而影響手術(shù)方法的選擇及腫瘤臨床分期的確定，嚴(yán)重者會影響患者預(yù)后，所以對IPLNs 的正確診斷及其與肺癌的鑒別尤為重要。IPLNs 由皮質(zhì)和髓質(zhì)2 個部分構(gòu)成，皮質(zhì)區(qū)位于被膜下，髓質(zhì)區(qū)位于中心和淋巴結(jié)門部，主要功能是清除肺組織內(nèi)的塵粒、細(xì)菌、病毒等，在巨噬細(xì)胞吞噬、分解顆粒過程中，釋放多種細(xì)胞因子，參與局部的炎癥和免疫反應(yīng)。反復(fù)的炎癥刺激淋巴濾泡增生，形成IPLNs［6-7］。

IPLNs 診斷常用的影像學(xué)方法有X 線、CT、MRI、PET-CT，以及非影像學(xué)檢查方法，如細(xì)針穿刺活檢、纖維支氣管鏡等［8］。HRCT 薄層掃描可直觀顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的立體形態(tài)、密度、邊界、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及與周圍血管組織的關(guān)系，大幅度提高其診斷準(zhǔn)確率［9］。本研究發(fā)現(xiàn)2 組有吸煙史（＞5 年）患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義；部分研究［10］認(rèn)為吸煙產(chǎn)生的刺激物，主要通過肺淋巴系統(tǒng)清除，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞在吞噬和分解粉塵過程中，釋放多種細(xì)胞因子，參與局部炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，從而形成IPLNs。本研究78.05%的IPLNs 分布在雙肺下葉，可能與肺通氣功能及淋巴液產(chǎn)生多于雙肺上葉有關(guān)［11］；IPLNs 多為實性結(jié)節(jié)（87.80%），而小結(jié)節(jié)肺癌多為磨玻璃樣結(jié)節(jié)（52.83%）；IPLNs 最大徑均值為（6.17±1.46）mm，且僅1 例＞10 mm，而小結(jié)節(jié)肺癌最大徑均值為（9.84±1.19）mm，且28 例小結(jié)節(jié)直徑＞10 mm，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與隋錫朝等［12］研究一致。IPLNs 多數(shù)邊界清晰（70.73%），而小結(jié)節(jié)肺癌多數(shù)邊界模糊（71.70%）；IPLNs 較少有分葉、毛刺及漏斗征，而小結(jié)節(jié)肺癌上述CT 征象所占比例較大，且11 例合并分葉及毛刺征，與周瑩等［13］研究顯示毛刺征為周圍型小結(jié)節(jié)肺腺癌的獨立危險因素一致。本研究中IPLNs 內(nèi)部結(jié)構(gòu)（空泡征、支氣管充氣征）較難觀察，空泡征、支氣管充氣征所占比例與肺癌組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。有研究認(rèn)為［14］直徑＜5 mm 肺癌的影像學(xué)特征多數(shù)為內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，多表現(xiàn)為空泡征、支氣管充氣征等。本研究65.9%（27/41）的IPLNs周圍出現(xiàn)2 條以上的細(xì)線樣高密度影，為增厚的小葉間隔，內(nèi)含增粗的淋巴管和肺靜脈，與小結(jié)節(jié)肺癌比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有學(xué)者［11］認(rèn)為此征象為鑒別IPLNs 與其他實性小結(jié)節(jié)最有價值的征象。IPLNs 較多分布于近胸膜的間距＜10 mm 的雙肺下葉處，可能與雙肺下葉淋巴引流較多、胸膜下區(qū)域的淋巴管網(wǎng)更豐富有關(guān)［11，15］，而以孤立小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌多發(fā)生在近胸膜的間距＞10 mm 的肺下葉處。

表1 2 組CT 圖像相關(guān)參數(shù)對比 %（個/個）

綜上所述，吸煙患者、實性小結(jié)節(jié)、最大徑＜10 mm、邊界清晰、出現(xiàn)多發(fā)線樣高密度影且與胸膜的間距＜10 mm，提示多為IPLNs；而孤立小結(jié)節(jié)肺癌多為磨玻璃樣結(jié)節(jié)、最大徑多＞10 mm、邊緣模糊、有分葉及毛刺征、有內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，且與胸膜的間距多＞10 mm。通過HRCT 薄層掃描，觀察肺內(nèi)小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)影像學(xué)特征，可提高IPLNs 與肺癌的鑒別診斷能力，從而為臨床治療方案的選取提供依據(jù)，具有重要的臨床意義。

圖1 男，58 歲，肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLNs），HRCT 示右肺下葉最大徑為6.3 mm 的實性結(jié)節(jié)，邊界清，可見胸膜凹陷征，與肋胸膜的間距為5.8 mm 圖2 女，71 歲，肺腺癌，HRCT 示右肺下葉最大徑為3.5 mm 的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，可見分葉征及毛刺征，與肋胸膜的間距為23.5 mm 圖3 男，53 歲，肺腺癌，HRCT 示右肺中葉近縱隔處最大徑為12.4 mm 的實性結(jié)節(jié)，呈橢圓形，邊界欠清，與肋胸膜的間距為17.1 mm 圖4 女，63 歲，IPLNs，HRCT 示左肺下葉最大徑為8.5 mm 的實性結(jié)節(jié)，邊界清，可見3 條線狀高密度影（箭頭），與肋胸膜的間距為6.1 mm