朱紅濤，劉學(xué)慶，芮立美，張友明，丁曉軍，趙劍峰，李斌義，邱林林

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脈綜合征（ACS）常見的類型。目前認為，NSTEMI發(fā)病機制主要是動脈粥樣斑塊破裂引起非閉塞性冠狀動脈（冠脈）血栓，但臨床診斷的急性NSTEMI中，有相當比例的患者罪犯血管表現(xiàn)為完全閉塞。NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞與非完全閉塞的發(fā)生率及其對患者預(yù)后的影響，既往研究結(jié)論不完全一致。本文旨在明確NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的發(fā)生率及預(yù)測特征，以期對預(yù)后評估提供一定的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2014年1月至2017年12月于丹陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的192例NSTEMI患者為研究對象，其中，男性141例，女性51例，平均年齡（64.86±8.55）歲。入選標準：①具有胸痛或胸悶等心絞痛癥狀；②入院肌鈣蛋白I升高；③冠脈造影提示至少有一支冠脈主干血管直徑狹窄≥50%。排除標準：①完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；②心電圖Q波形成或胸導(dǎo)聯(lián)明顯r波遞增不良；③心電圖符合ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)；④冠脈慢性閉塞性病變；⑤既往有心肌梗死病史；⑥有冠脈旁路移植或支架置入手術(shù)史。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集及分組記錄患者基本資料，包括性別、年齡、體重、吸煙史、2型糖尿病病史、血液生化結(jié)果、入院肌鈣蛋白值、心電圖，住院期間心臟超聲、冠脈造影結(jié)果。根據(jù)冠脈造影結(jié)果將患者分為冠脈完全閉塞組（TIMI血流0級）及冠脈非完全閉塞組（TIMI血流1～3級）。血流TIMI血流0級為冠脈完全閉塞，TIMI血流1～2級為冠脈部分再通，但遠端灌注不良，TIMI 3級為冠脈完全再通，遠端灌注良好。心電圖及冠脈造影結(jié)果由兩位高年資介入醫(yī)生評估。

1.3 研究終點及定義主要終點是心源性死亡（CD）、復(fù)發(fā)性非致死性心肌梗死（RMI）、靶血管血運重建（TVR）及腦卒中。 CD定義為由于心臟原因?qū)е碌娜魏嗡劳觯缧募」Ｋ?，低輸出功率衰竭，心律失常和無意識死亡。 RMI被定義為新發(fā)現(xiàn)的心電圖改變和/或心臟生物標記增加至少2倍于正常上限。TVR被定義為治療過的血管需要再次血運重建。腦卒中定義為住院及隨訪期間出現(xiàn)的缺血及出血性腦卒中。

1.4 隨診出院30 d及180 d預(yù)約患者門診復(fù)診，復(fù)查心電圖、大生化、血常規(guī)及心臟超聲。90 d如患者未來門診隨訪，即電話隨訪，記錄主要不良心腦事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。Kaplanmeier生存曲線比較兩組患者生存率，及復(fù)合終點事件發(fā)生率。使用二元邏輯回歸建立預(yù)測模型，采用向后步進似然比檢驗，P＞0.1作為變量刪除標準。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共192例患者納入本研究，冠脈完全閉塞組30例，非完全閉塞組162例。與非完全閉塞組比較，完全閉塞組患者更年輕，入院低密度脂蛋白膽固醇更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在性別、高血壓病史、糖尿病病史，近期吸煙史、腎功能不全史、總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 臨床和冠脈病變結(jié)果192例NSTEMI患者中，162例（84.4%）患者冠脈沒有完全閉塞。非完全閉塞組患者中，罪犯血管最常見于前降支（50.6%），其次為右冠脈（34.0%），回旋支最少（15.4%）。共30例（15.6%）患者罪犯血管完全閉塞，左旋支是最常見的罪犯血管（46.7%），其次是右冠脈（36.7%），前降支最少（16.7%）。入院時完全閉塞組患者TIMI積分更高（P=0.009），入院心電圖、肌鈣蛋白、左室舒張末期容積及左室射血分數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

2.3 冠脈完全閉塞的預(yù)測因素二元Logistic回歸分析顯示，只有入院時TIMI積分（OR=2.699，95%CI：1.283～5.674，P=0.009）及低密度脂蛋白膽固醇（OR=1.994，95%CI：1.263～3.148，P=0.003）可作為NSTEMI患者冠脈完全閉塞的預(yù)測因素，回歸模型?=-1.899+1.994X1+2.699X2。

2.4 復(fù)合終點事件出院30 d時，完全閉塞組主要終點包括CD、RMI、TVR及腦卒中的累積發(fā)生率顯著高于非完全閉塞組（16.7%vs. 10.5%，P＜0.001），此外，完全閉塞組30 d死亡事件高于非完全閉塞組（6.7%vs. 4.3%，P＜0.05）。但180 d隨訪，上述差異均消失（表3）。Kaplan-Meier曲線顯示，180 d完全閉塞組及非完全閉塞組死亡風險分別為（10.0%vs. 8.6%，P=0.882），復(fù)合終點事件分別為（23.3%vs.24.7%，P=0.987）（圖1～2）。

表2 患者入院時臨床及冠脈造影結(jié)果

表3 兩組患者主要終點事件比較（n，%）

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

圖2 兩組復(fù)合終點事件Kaplan-Meier曲線

3 討論

本研究納入的192例NSTEMI患者中，30例（15.6%）的患者梗死相關(guān)冠脈完全閉塞。另外有2例對角支近段閉塞，3例左室后側(cè)支閉塞，1例后降支閉塞，2例鈍緣支閉塞，考慮到罪犯血管為分支或直徑較小，均未算入完全閉塞組內(nèi)。雖然入院資料顯示，完全閉塞組年齡較非完全閉塞組輕，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但二元Logistic回歸分析顯示，年齡并不能作為罪犯血管完全閉塞的獨立預(yù)測因子。

眾所周知，早期重新開放完全閉塞的冠脈可減少心肌損傷、預(yù)防心力衰竭、并改善臨床結(jié)局[1,2]。梗死相關(guān)動脈急性完全閉塞導(dǎo)致透壁缺血，其產(chǎn)生指向心外膜損傷區(qū)域的平均空間ST矢量，導(dǎo)致ST段抬高。相反，短暫性冠脈閉塞或非完全閉塞可能導(dǎo)致心內(nèi)膜缺血，心電圖表現(xiàn)為正?；騍T段壓低[3,4]。目前的臨床指南考慮到了這一現(xiàn)象，建議僅在ST段抬高型心肌梗死患者中進行緊急血運重建[5]。然而，心電圖對識別后側(cè)壁冠脈完全閉塞的敏感性并不理想，特別是在回旋支為罪犯病變的情況下[6]。數(shù)據(jù)顯示，接受經(jīng)皮血運重建術(shù)的NSTEMI患者中，罪犯血管完全閉塞組1月心血管事件高于非完全閉塞組，但6個月死亡率無差異。關(guān)于這點，目前研究結(jié)論并不一致。Bahrmann等的一項研究表明[7]，29%的NSTEMI患者罪犯血管急性完全閉塞，與非完全閉塞組相比，采用早期有創(chuàng)策略治療的這組人群的非致死性再梗死發(fā)生率較高，但6個月的死亡率并無差異。Wang等[8]研究表明，27%的NSTEMI患者發(fā)生罪犯血管閉塞，這些患者梗死面積較大，6個月死亡率較高。目前NSTEMI臨床指南不建議常規(guī)早期侵入性策略，臨床試驗沒有顯示出明顯益處[1]。事實上，對于NSTEMI患者冠脈完全閉塞缺乏全面的數(shù)據(jù)，理論上，血液供應(yīng)完全中斷的情況下，血流迅速恢復(fù)可導(dǎo)致梗塞面積減小和更好的預(yù)后。如能早期識別這些患者，并按STEMI流程處理，是否從中獲得更大益處，目前并不清楚。本研究結(jié)果顯示，入院時TIMI積分及低密度脂蛋白膽固醇可以作為NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的預(yù)測因子，或許可為臨床醫(yī)師做出治療決策提供幫助。

本研究表明，30例（15.6%）NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞組中，近50%為回旋支閉塞。已有研究表明，心電圖檢測前降支及右冠閉塞的敏感性高達70%～92%，但對于回旋支來說，其敏感性僅為32%～48%[9]。許多學(xué)者通過不同的方法提高診斷回旋支閉塞的敏感性。有研究認為，對于癥狀持續(xù)患者，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能預(yù)示回旋支完全阻塞[10]。Perron等發(fā)現(xiàn)，在標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖的基礎(chǔ)上，增加額外的7個背部導(dǎo)聯(lián)，可最大限度地提高了ECG檢測急性透壁缺血的敏感性及特異性[11]。據(jù)報道，一種被稱為體表電位圖的技術(shù)，可以在初始12導(dǎo)聯(lián)心電圖上無ST段抬高的患者中，發(fā)現(xiàn)的罪犯動脈閉塞，可使敏感性提高27.5%[12,13]。此外，對于心電圖無明顯改變的外側(cè)壁或后壁缺血的患者，經(jīng)胸超聲心動圖可能會有幫助[14]。

綜上所述，入院時TIMI積分及低密度脂蛋白膽固醇可作為NSTEMI患者罪犯血管完全閉塞的預(yù)測因子，或許可為臨床醫(yī)師做出治療決策提供幫助。但本研究樣本量小，尤其是完全閉塞組，死亡例數(shù)較小，可能會影響統(tǒng)計學(xué)分析；其次罪犯動脈是由單中心導(dǎo)管室心內(nèi)科醫(yī)生確定的，多支病變患者的梗死相關(guān)動脈的確認，可能在不同醫(yī)生間有所不同；最后，對于TIMI血流1級患者沒有計入完全閉塞組，可能影響部分結(jié)果；另外，實施再灌注與發(fā)病時間的長短也影響側(cè)支循環(huán)的形成，這些可能與患者院內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)。本研究實驗結(jié)果尚有待更大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)支持。