洪淑君,蘆 惠
(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)
小兒肺炎是小兒時(shí)期最常見的一種呼吸道感染性疾病,以發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、呼吸急促為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎在小兒肺炎中的發(fā)病率較高[2-4],肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的間質(zhì)性肺炎和支氣管炎,可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂,引發(fā)腦膜炎、心肌炎、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等多種肺外并發(fā)癥[5-6]。由于小兒缺乏健全的身體各項(xiàng)機(jī)能發(fā)育,因此肺炎及并發(fā)癥發(fā)生率較高,在一定程度上威脅了小兒的生命安全[7-9]。因此,對(duì)支原體肺炎患兒,盡早診斷對(duì)治療及預(yù)防病情發(fā)展極為重要。
肺炎支原體感染可引起血小板增多癥,血小板增多癥是指血小板數(shù)量超出正常范圍時(shí)患者表現(xiàn)出的臨床癥狀。血小板增多癥分為原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocytopenia,ET)和繼發(fā)性血小板增多癥(reactive thrombocytosis,RT),主要由急性感染、慢性炎癥、缺鐵性貧血、溶血性貧血等引起[10]。RT又稱反應(yīng)性血小板增多癥,RT通常無明顯特異性癥狀,易和其他病毒、細(xì)菌所致的呼吸道感染相混淆,因此常出現(xiàn)漏診、誤診。本研究選取2016年3月至2018年6月期間本院就診的200例肺炎支原體患兒,其中反應(yīng)性血小板增多癥患兒38例,非反應(yīng)性血小板增多癥患兒162例,通過觀察血小板參數(shù)(platelet parameters,PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)變化,分析小兒肺炎和反應(yīng)性血小板增多癥之間的相互作用。
選取2016年3月至2018年6月期間于杭州市第一人民醫(yī)院兒科就診的200例肺炎支原體肺炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為肺炎支原體肺炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》及2015年版兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)[11-12];②血小板增多癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)為PLT>400×109/L;③非血小板增多癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)為PLT≤400×109/L;④取得患兒家屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;②有血液病或免疫系統(tǒng)疾??;③不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組選取的是同時(shí)期在本院體檢的健康小兒45例。
1.2.1臨床資料分析
肺炎支原體肺炎癥狀重,無特異性體征,主要通過基本的臨床體征、影像學(xué)檢查及肺炎支原體抗體綜合考慮。血小板增多癥則通過測定血小板參數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平進(jìn)行分析。因此,回顧性分析所選研究對(duì)象的性別、年齡、臨床體征(最高體溫、發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音時(shí)間、肺外并發(fā)癥等)、胸部影像學(xué)檢查、住院時(shí)間資料。
1.2.2檢查方法
肺炎支原體抗體檢測方法:被動(dòng)凝集法。該法將載體設(shè)定為明膠顆粒,其表面吸附支原體抗原,將動(dòng)物紅細(xì)胞取代掉,血清中肺炎支原體抗體和致敏明膠顆粒會(huì)有聚集反應(yīng)發(fā)生[13]。避免了既往被動(dòng)凝集試驗(yàn)以動(dòng)物紅細(xì)胞為載體的非特異性反應(yīng)[14]。此法操作簡便快捷,結(jié)果判定無需特殊儀器設(shè)備。所有患兒均取靜脈血2mL,采用肺炎支原體抗體檢測試劑盒(日本富士瑞必歐株式會(huì)社,S20040076)檢測,在檢測肺炎支原體抗原的同時(shí)檢測IgG和IgM。滴度≥1∶60為陽性。
血小板參數(shù)分析:患兒于用藥前均進(jìn)行血液分析檢查,儀器選用法國產(chǎn)ABX Pentra 60 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀,進(jìn)行PLT、血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)及WBC水平測定??垢腥局委?個(gè)療程后對(duì)血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查。
本研究共納入200例肺炎患兒(分為RT組和非RT組)和45例正常小兒(對(duì)照組)。RT組患兒38例,其中男性20例,女性18例,年齡(4.3±1.5)歲。非RT患兒162例,其中男性91例,女性71例,年齡(4.6±1.7)歲。對(duì)照組小兒45例。其中男性27例,女性18例,年齡(4.3±1.8)歲。三組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
RT組患兒的最高體溫、發(fā)熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、住院時(shí)間均高于非RT組(均P<0.05)。RT組肺外并發(fā)證發(fā)生率28.95%(11/38)明顯高于非RT組14.20%(23/162),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=33.657,P<0.01)。RT組與非RT組的啰音時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),肺部喘息發(fā)生率47.37%(18/38)、34.57%(56/162)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
臨床癥狀RT組(n=38)非RT組(n=162)t/χ2P最高體溫(℃)38.47±0.6238.13±0.549.824<0.01發(fā)熱時(shí)間(d)2.8±0.972.06±0.4211.365<0.01咳嗽時(shí)間(d)3.64±0.322.05±0.1644.133<0.01肺部喘息18(47.37)56(34.57)0.7560.261啰音時(shí)間(d)2.14±0.981.97±0.861.0230.095肺外并發(fā)癥11(28.95)23(14.20)33.657<0.01住院時(shí)間(d)2.01±0.731.94±0.694.256<0.01
本研究中200例肺炎支原體肺炎患兒血小板計(jì)數(shù)與最高體溫(r=0.169)、發(fā)熱時(shí)間(r=0.147)、住院時(shí)間(r=0.238)呈正相關(guān)(均P<0.05)。
肺炎支原體肺炎合并RT組肺外并發(fā)癥11例(28.95%)發(fā)生率顯著高于非RT組23例(14.20%),其中RT組并發(fā)粒細(xì)胞減少癥2例(18.18%)、驚厥2例(18.18%)、肝功能損害3例(27.27%)、急性腸胃炎3例(27.27%)、皮疹1例(9.09%);非RT組粒細(xì)胞減少癥5例(21.73%)、驚厥10例(43.47%)、肝功能損害3(13.04%)、急性腸胃炎2(8.70%)、皮疹2例(8.70%);RT組無消化道出血,非RT組1例(4.35%)消化道出血。RT組與非RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.745,P<0.05),見表2。
表2 RT組與非RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
三組PLT、MPV、PDW及WBC比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為94.184、23.527、28.317、7.380,均P<0.01),經(jīng)兩兩比較,RT組PLT值高于非RT組和對(duì)照組,RT組和非RT組的MPV、PDW、WBC均高于對(duì)照組,RT組MPV、PDW均低于非RT組,見表3。
表3 RT組、非RT組和對(duì)照組血小板參數(shù)、WBC比較
注:a表示與RT組比較P<0.025;b表示與非RT組比較P<0.025。
肺炎支原體肺炎患兒PLT范圍為(80~894)×109/L,其中38例合并RT患兒(PLT>400×109/L),1例血小板減少癥患兒(PLT≤100×109/L),分別占19.0%、0.5%。經(jīng)紅霉素或阿奇霉素、對(duì)癥支持連續(xù)治療3個(gè)療程后對(duì)血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查,非RT組中PLT較入院時(shí)有所升高55例,占27.5%,其中入院時(shí)PLT正常(100~300)×109/L 30例,7天后PLT升至300×109/L以上。RT組復(fù)查30例,其中PLT仍高于正常值28例,占93.3%,PLT降至正常2例,占6.7%。住院期間及出院后隨訪觀察2個(gè)月無出血或血栓表現(xiàn),對(duì)照組PLT>400×109/L患兒2例,占4.4%,肺炎支原體肺炎血小板增多癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
肺炎支原體是引起小兒肺炎支原體感染的直接原因,呼吸道是主要的傳播途徑[15]。當(dāng)肺炎支原體病毒向呼吸道吸入后,在黏膜表面結(jié)合神經(jīng)氨酸受體(呼吸道黏膜上皮細(xì)胞膜),吸取營養(yǎng),然后釋放毒性物質(zhì),破壞黏膜上皮以及纖毛[16-17]。肺炎支原體感染會(huì)對(duì)骨髓增生造成刺激,促進(jìn)原始骨髓巨核細(xì)胞釋放血小板數(shù)量的增加。本研究擬通過各項(xiàng)指標(biāo)的比較,分析小兒肺炎和反應(yīng)性血小板增多癥之間的相互影響。
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、支原體或病毒等,或其引發(fā)的全身炎癥反應(yīng),均可導(dǎo)致血小板增多,但各種因素的所占比重暫無明確的證據(jù)[18]。血小板增多癥又分為原發(fā)性和反應(yīng)性,一般以血小板計(jì)數(shù)>400×109/L為界,無明顯癥狀者無需處理,大多數(shù)患者可以自行下降。本研究結(jié)果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT患兒(9.0%)明顯高于血小板減少癥患兒(0.5%)。此后復(fù)查過程中,非RT組中有55例(27.5%)PLT較入院時(shí)有所升高,RT組復(fù)查30例,其中28例(93.3%)PLT仍高于正常值,由此可得,支原體肺炎感染引起血小板增多癥的發(fā)生率高。有學(xué)說認(rèn)為這與幼兒期的血小板基礎(chǔ)值以及血小板生成素的生理基礎(chǔ)代謝規(guī)律有關(guān),血小板生成素的生理最高峰在幼兒期,隨年齡增長逐漸下降至成年人水平[19]。也可能是嬰幼兒期有較高的血小板增多易感性,骨髓中的前體細(xì)胞對(duì)疾病反應(yīng)強(qiáng)烈。
本研究結(jié)果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT組的最高體溫更高,發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間更長。此外,有研究報(bào)道入院時(shí)血小板正常組、血小板增多組的支原體肺炎患兒分別有17.47%、49.25%的肺外并發(fā)癥發(fā)生率[20]。此研究結(jié)果顯示,RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率(28.95%)明顯高于非RT組(14.20%),其中RT組并發(fā)粒細(xì)胞減少癥、驚厥均低于非RT組,而肝功能損害、急性腸胃炎、皮疹的發(fā)生率均高于非RT組。因此,反應(yīng)性血小板增多癥合并肺炎支原體肺炎可能會(huì)進(jìn)一步嚴(yán)重傷害患者,而在發(fā)病早期,血小板就會(huì)明顯增加,可提示血小板在小兒肺炎支原體肺炎進(jìn)展中早期預(yù)測的價(jià)值。
有研究表明PLT能夠反映血小板的生成與衰亡,MPV能夠反映血小板生成及巨核細(xì)胞增生,PDW能夠反映血小板的體積差異程度[21]。本研究結(jié)果表明,RT組PLT顯著高于非RT組、對(duì)照組,RT組、非RT組MPV、PDW均顯著高于對(duì)照組。MPV、PDW同時(shí)增高,與具有正常骨髓功能的機(jī)體中MPV、PDW的變化規(guī)律相符,說明肺炎支原體肺炎患兒具有活躍的血小板生成、骨髓巨核細(xì)胞增生的現(xiàn)象。本研究結(jié)果還表明,RT組、非RT組WBC均顯著高于對(duì)照組,說明支原體肺炎感染時(shí)具有正常的骨髓功能,并未對(duì)其產(chǎn)生抑制。
綜上所述,小兒肺炎支原體肺炎與反應(yīng)性血小板增多癥之間有相互影響,肺炎支原體肺炎患兒存在骨髓巨核細(xì)胞增生和血小板生成活躍的現(xiàn)象。