李佳靜，丁元慶

自20世紀(jì)80年代初，李積敏提出建立中醫(yī)疑難病學(xué)科理論體系的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)以來[1]，業(yè)界對(duì)疑難病的探討一直熱度不減，雖然迄今為止對(duì)其認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)，但醫(yī)學(xué)家們逐漸認(rèn)識(shí)到疑難病的辨治水平已日趨影響著中醫(yī)未來的發(fā)展。理論是實(shí)踐的基石，故深入探討疑難病理論及其相關(guān)證治，是促進(jìn)疑難病中醫(yī)臨床發(fā)展的動(dòng)力與關(guān)鍵。

1 疑難病釋義

1.1 不明曰疑 “疑”從字形來看，疑從“匕、矢、子、疋”。比矢之長短而不定，幼子多惑，為疑?！墩f文解字》中講：“疑，惑也?！薄耙伞痹诂F(xiàn)代漢語主要有兩個(gè)含義，“不信，猜度為疑”“不能解決，不能斷定者曰疑”。疑者，不明之謂。

1.2 不會(huì)曰難 “難”形聲字，從隹聲。本義指支翅鳥，假借為困難?，F(xiàn)釋義其二為：“不容易，做起來費(fèi)事曰難”“不太可能辦到，使人感到困難”。所謂“難者不會(huì)，會(huì)者不難”。

1.3 各種疾患統(tǒng)稱為病 “大病曰病，小病曰疾?！辈。墩f文解字》釋為“疾加也”。舉凡有機(jī)體發(fā)生不健康的現(xiàn)象統(tǒng)名曰病。

1.4 疑難病芻義 疑難病僅從字面而言，有“迷惑、難以決斷的疾病”之意。引申至臨床實(shí)踐，疑與難互為依附，不明則疑，不會(huì)曰難。舉凡疾病在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷中存在尚未明了之處以及醫(yī)學(xué)對(duì)疾病方方面面說不清、道不明者均謂之疑；夫難者，治療上束手無策為是。疑者未明，難者不決，疑與難互為影響；因?yàn)榇嬉桑瑒t必然常懸而不能決，因此疑難并見。故所謂疑難病當(dāng)是既疑且難。

診治皆無良策，便屬疑難病。國醫(yī)大師張學(xué)文提出[2]：疑難病通常指在臨床診療過程中，病因未知、表現(xiàn)復(fù)雜、病機(jī)錯(cuò)綜、診斷難明、療效欠佳的疾病的總稱。從當(dāng)代臨床來看，疑難病的概念，其外延可以推廣至臨床上眾多宿疾、頑癥。如臨床常見之心腦血管病、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、脈管炎、各種癌癥等諸多疾病，均在此列。

2 疑難病溯源

2.1 疑難病自古有之 疑難病概念雖由現(xiàn)代醫(yī)家提出，但其所涉內(nèi)容早已存在于古今醫(yī)籍中，并為古代醫(yī)家所重視。

2.1.1 《內(nèi)經(jīng)》論疑難： 早在《內(nèi)經(jīng)》就已出現(xiàn)“難治”“難已”等概念，借以描述疾病之困惑不解、診治棘手的特點(diǎn)。同時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)病情復(fù)雜、治療難以取效、預(yù)后不良的病證謂之“逆”“死”“無治”“死不治”等。初步統(tǒng)計(jì)有20余種見諸全書，其中息積、疹筋等疾病更是專論于《素問·奇病論》一篇。綜上所論疾病之診治與預(yù)后等方面皆存疑難，似與現(xiàn)代所謂疑難病相當(dāng)。

2.1.2 《傷寒雜病論》有關(guān)論述： 東漢時(shí)期，傷寒之危害誠如張仲景所言，宗族十稔間“其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！笨梢?，囿于時(shí)局、認(rèn)知所限，傷寒當(dāng)屬疑難病無疑?！秱摗匪摗皞保瑸閺V義傷寒，指一切外感熱病的總稱，盡管有些病證在現(xiàn)代仍屬于難治病，但隨著環(huán)境改善、醫(yī)療進(jìn)步，許多外感疾病的診治已成為可能，當(dāng)代疾病譜的變化便是證明。

《金匱要略》中所載諸多雜病至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，但其中不乏病機(jī)、證候復(fù)雜，難以辨識(shí)治療的病證，如百合病、瘧病等。如此錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，即便在當(dāng)下仍有諸多疑難未決。

2.1.3 《諸病源候論》相關(guān)論述： 《諸病源候論》內(nèi)容廣涉各類疾病，其中對(duì)一些傳染病、寄生蟲病、外科手術(shù)等有諸多精辟論述。同時(shí)，書中對(duì)病因病理的詳盡闡述更是開古今先例，也為疑難病的發(fā)展夯實(shí)了理論基礎(chǔ)。如黃病一門中對(duì)急黃、內(nèi)黃、行黃等證的詳細(xì)論述，豐富完善了《金匱要略》中有關(guān)黃疸病的認(rèn)識(shí)，使得該病的臨床治療由難趨簡。此外，書中所載“難治”“難已”“難瘥”“不可治”之宿疾，同樣提示我們，每個(gè)歷史時(shí)期對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)皆有所局限，所存不解之疑惑仍需不斷探索。

2.1.4 《臨證指南醫(yī)案》之創(chuàng)新與認(rèn)識(shí)： 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中創(chuàng)新性地提出了“陽化內(nèi)風(fēng)”“養(yǎng)胃陰”“久病入絡(luò)”等病機(jī)理論，為一些難愈宿病提供了新的治療思路。同時(shí)，對(duì)吳鞠通《溫病條辨》中加減正氣散、青蒿鱉甲湯(散)等新方的創(chuàng)制提供了借鑒，使得溫?zé)岵〉闹委焺e開法門，疑消惑散。而諸如在久痛、頑痹等痼疾治療中，每以全蝎、地龍等蟲類藥佐以制丸服用，取搜剔入絡(luò)、峻藥緩圖之功者比比皆是。葉天士作為溫病學(xué)派的奠基者和集大成者，同時(shí)也為疑難病的研究發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。病機(jī)理論創(chuàng)新是指導(dǎo)證治方藥創(chuàng)新的前提，提示“明理”之重要性。

從以上對(duì)疑難病的認(rèn)識(shí)中不難發(fā)現(xiàn)，疑難病具有時(shí)代變遷性，同時(shí)，每一種從實(shí)踐中產(chǎn)生的新理論、新方法，都會(huì)促使疑難病的診治不斷突破與進(jìn)步，使部分疾病的診療成為可能，進(jìn)而推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.2 當(dāng)代疑難病研究概況 現(xiàn)今仍有大量疾病存疑惑而解難，同時(shí)，在新時(shí)代環(huán)境下，又有新的疑難病證不斷出現(xiàn)在臨床，如腫瘤、結(jié)締組織疾病，藥源性、醫(yī)源性疾病等[3]，嚴(yán)重威脅著生命健康，故國家對(duì)疑難病的防治愈加重視。1990年前后，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)成立疑難病學(xué)組，開始了對(duì)疑難病的研究。醫(yī)家們不斷從實(shí)踐出發(fā)，深入臨床研究，完善創(chuàng)新認(rèn)識(shí)。對(duì)于疑難病的辨治或基于學(xué)說理論探討，或以臟腑、病理因素為切入點(diǎn)，或從治法入手踐效臨床，抑或巧用方藥，更有甚者提出分臟管理、針?biāo)幉⒂玫葎?chuàng)新之法[4-10]。

此外，疑難病診療機(jī)構(gòu)，諸如醫(yī)院、診所、會(huì)診中心等，以及疑難病學(xué)術(shù)會(huì)議等層出不窮；研究疑難病的學(xué)術(shù)刊物如《疑難病雜志》、著作如《疑難病證治》《疑難病證思辨》等紛至沓來，大有百花齊放之勢(shì)；國家中醫(yī)藥管理局也相繼開展重大疑難病臨床試點(diǎn)工作等[11]?？梢姡呻y病已成為臨床醫(yī)學(xué)不能回避，而且必須時(shí)刻面對(duì)的日常臨床問題與研究熱點(diǎn)，同時(shí)需要繼續(xù)挖掘整理經(jīng)驗(yàn)，突破創(chuàng)新理論，不斷提高疑難病的防治水平。

3 疑難病與相關(guān)概念鑒別

3.1 疑難病與奇病、怪病 不尋常者為奇、為怪。奇病是指臨床上異乎尋常的病證，亦可稱為“怪病”，首見于《素問·病能》。且《素問·奇病論》和《素問·大奇論》對(duì)有關(guān)“奇病”的脈因證治論述頗詳。林燕杰等[12]認(rèn)為，奇病病涉廣泛，病因病機(jī)繁雜多變，癥狀乖張奇特等。具有疑難病的特點(diǎn)，可歸屬疑難病范疇。奇病貴在識(shí)證：奇病之表現(xiàn)異乎尋常，易造成識(shí)證困難。惟其識(shí)證難，故常用治法方藥不能迅速獲效。獨(dú)處藏奸，故尋其一點(diǎn)，便可找到認(rèn)識(shí)奇病之路徑，繼而予以解決。因此奇病之罕見、奇特，與疑難病又有不同。由于醫(yī)療水平和認(rèn)知范圍的局限，臨床上奇病常易被失治誤治，但對(duì)于臨證經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)者而言，部分奇病怪證僅是少見而已，并非難治，是謂“會(huì)者不難”。

3.2 疑難病與雜病 疑難病與雜病是疾病分類方法不同而形成的疾病類別。雜病是與外感時(shí)病相對(duì)而言，泛指外感病(傷寒、溫病)以外的多科疾病，涉及內(nèi)婦兒等，范圍廣、病種龐雜；而疑難病是一大類說不清、道不明、“諸治無效”之病證的總稱。若按通常的疾病分類而言，疑難病多歸于雜病之列。狹義的雜病是指某科疾病之諸病大證以外而不便歸類者，如婦科雜病乃是與經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病相對(duì)而言。故雜病是由疾病正常分類而來，盡管雜病病情多復(fù)雜、辨證易于混淆，但多數(shù)仍屬常見病，其中具有疑難病特點(diǎn)者，則屬疑難病。

3.3 疑難病與慢性病 慢性病是以非感染因素作為疾病分類依據(jù)而產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)概念。迄今，慢性病已成為全球主要死亡和健康不良的原因，因其嚴(yán)重威脅人類生命健康，近年來得到愈來愈廣泛的關(guān)注。慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等[13]，雖然大多診斷明確，但病因未明，難以治愈，且病程多漫長，危害嚴(yán)重，故絕大部分慢性病可以歸于疑難病范疇。

3.4 疑難病與難治病 不會(huì)則難，難治為“難”。診斷明確、療效不佳的疾病稱之為難治病，這是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)提出的新概念。難治病難在“未得其術(shù)”，是不能為之，相對(duì)于疑難病而言，僅僅是難治。而疑難病還包含著難于診斷和辨證等一些理論未明與技術(shù)未精的問題，故二者不盡相同。

4 關(guān)于疑難病臨證的思考

癥因脈治是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵。臨床以癥因脈治為診病辨證之要?jiǎng)?wù)，理法方藥為其基礎(chǔ)。臨證之時(shí)，書不熟、理不明、識(shí)不清，則勢(shì)必會(huì)疑難多多。而古今大凡有成就的醫(yī)生，多循“日理臨床夜讀書”的治學(xué)模式，勤求古訓(xùn)，從而成就其醫(yī)道醫(yī)術(shù)。在讀書中遵循“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”的正確方法，日久則臻于李克紹先生學(xué)醫(yī)訓(xùn)誡之“心中無成見，胸要有成竹”的臨證境界，疑惑或可迎刃而解。

4.1 熟讀經(jīng)典 讀書不逮，醫(yī)理不澈。文以載道，醫(yī)術(shù)記載為醫(yī)診病之規(guī)矩、經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)籍充棟，難以勝視。惟經(jīng)典乃醫(yī)道之宗，不可不讀。讀經(jīng)典，是明理之根本所在。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·凡例》直言：“醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。” 國醫(yī)大師路志正常強(qiáng)調(diào)經(jīng)典的學(xué)習(xí)在治療疑難雜癥中舉足輕重[14]，故讀書無多，則不能知書達(dá)理，臨證之時(shí)，難免疑惑而不明。

4.2 明曉醫(yī)理 醫(yī)者不明醫(yī)理，臨證目不識(shí)病。具體而言，理不明則不能明辨病因、審查病機(jī)，無從診斷與辨證，甚則方藥尚不熟練等等。行醫(yī)之道，明理為要；一病一理，明理方可求真，以應(yīng)臨證之變幻。

4.2.1 審病因：審因論證，是臨證常用方法。明確病因，以之充分闡釋疾病，診治或可事半功倍，反之則疑難叢生。如《諸病源候論》所記載的寄生蟲病病候：只有發(fā)現(xiàn)病原體，明確蟲毒之害，方能解決問題。

4.2.2 識(shí)病機(jī)：“審察病機(jī)，無失氣宜?！贝藶椤秲?nèi)經(jīng)》的重要思想。疾病的病因多端、變化莫測(cè)，對(duì)病機(jī)的把握則關(guān)乎疾病辨證施治的方向，并在極大程度上決定了診療效果。而病機(jī)隱于臨床表現(xiàn)之中，常不能一目了然，因此，《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)審察病機(jī)為要。若病機(jī)迭變，莫能明晰，則診治將疑霧重重。

4.2.3 明診斷：凡病皆有病名，各有規(guī)律，故臨證總要作出診斷，如《傷寒論》有太陽病、厥陰病之證。若不能熟知疾病，則臨證必然會(huì)發(fā)生診斷困難、疑而難明、束手無策，那么，治療的準(zhǔn)確性便無從談起?！额愖C治裁》在自序中述及：“蓋以今之世，療病非難，識(shí)病為難。”故能夠明確診斷則為破疑之始，如此便可撥云見日。

4.2.4 精辨證：辨證論治是中醫(yī)臨證診治疾病之原則與方法，精于辨證是醫(yī)家之功力。辨證是論治的前提，是中醫(yī)的靈魂。辨證思路不清，必然導(dǎo)致識(shí)別證候欠準(zhǔn)。故辨證既賴?yán)碚摶A(chǔ)，又要熟知疾病，還需經(jīng)過長期實(shí)踐之歷練。若辨證不精，則臨證勢(shì)必刻板教條。其咎在疏于思考和體悟，醫(yī)術(shù)難以精進(jìn)，因而常感疾病既疑且難則不足為奇。

4.2.5 熟方藥：(1)明方義。方以法成，但方必有法度。周鳳梧[15]認(rèn)為，所謂法度，是診療的法則，是從歷代諸多方劑中積累沉淀的規(guī)律。其源于醫(yī)者對(duì)證候的精確認(rèn)識(shí)，對(duì)藥物配伍的深刻參悟。仲景之方，以法而立，配伍縝密，用藥精當(dāng)，療效確切乃成為方劑之祖。因此，若組方散漫無章，無法可循，其治療必不準(zhǔn)確。(2)諳藥性。不能熟諳藥性，則猶如兵家不能熟知武器?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰：“用藥之妙，如將用兵。兵不在多，獨(dú)選其能，藥不貴繁，惟取其效?！?褚澄先生更首提“屢用達(dá)藥”之高見。其關(guān)鍵皆在于熟諳本草藥性之精妙。不能對(duì)癥發(fā)藥，焉能獲得滿意療效。

4.2.6 增技法：方藥之外，尚有針刺、灸法、按摩、導(dǎo)引等治療技術(shù)與方法。熟能生巧，多用才能如神?；挠趯W(xué)習(xí)與訓(xùn)練，功夫不到，自然難以成功?！鹅`樞·九針十二原》曰：“言不可治者，未得其術(shù)也?！惫识鴱堉倬疤岢觥扒谇蠊庞?xùn)，博采眾方”的治學(xué)之道。

4.3 臨證增識(shí) 人類認(rèn)識(shí)存在局限以及醫(yī)者臨證之乏，皆可致認(rèn)識(shí)不足。識(shí)不清，必致疑惑。

4.3.1 學(xué)無止境，以應(yīng)人類認(rèn)識(shí)之局限：社會(huì)自然更迭衍進(jìn)，人體順應(yīng)以變，新的疾病病種、證候?qū)映霾桓F，已超出人類現(xiàn)有的認(rèn)知范圍。未曾見，無所查，因而生疑。此外，治法有限，包括藥物以及診療技術(shù)的局限，致疾病“難治”，因而束手無策，所謂“古方今病不相能也”。疾病變幻莫測(cè)，而醫(yī)者治病之法、闡述之理匱乏，不足以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨床，故《扁鵲倉公列傳》有言：“人之所病病疾多，而醫(yī)之所病病道少?！辈┕磐ń?，溫故才能知新；學(xué)海無涯，醫(yī)無止境。

4.3.2 勤于臨證，方破學(xué)識(shí)眼界之局限：所謂“疑難”或因人而異，或因時(shí)而異。疾病并非對(duì)所有醫(yī)者而言都為“疑難”，醫(yī)者個(gè)體能力的局限性也是疾病疑難的重要癥結(jié)所在。就中醫(yī)而言，人文素養(yǎng)、理論水平、閱歷經(jīng)驗(yàn)的差異皆可影響其臨證水平。術(shù)可轉(zhuǎn)于前人，亦可由醫(yī)者自創(chuàng)。前者謂之傳承，后者則是創(chuàng)新。朱進(jìn)忠認(rèn)為，治療疑難病當(dāng)以病為師，以古為新，不可囿于一隅，抱殘守缺[16]。故惟知難而進(jìn)，不拘現(xiàn)狀，才能術(shù)業(yè)專攻。正如《醫(yī)醫(yī)醫(yī)》所說：“若夫臨機(jī)應(yīng)變，又必隨事參觀，神而明之，存乎其人，不可執(zhí)成見而為定論?！崩碚撘趯W(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)緣于實(shí)踐，勤能補(bǔ)拙，學(xué)可增識(shí)。

因此，除卻不可抗拒的自然社會(huì)發(fā)展因素，醫(yī)者自身尚需勤臨證、增學(xué)識(shí)、拓眼界，以應(yīng)疑難之變。病有標(biāo)本，標(biāo)為現(xiàn)象，本為真諦，能以表知里，是為術(shù)甚。故曰：以標(biāo)知本，其舉乃當(dāng)?！端貑枴乎蝉氛摗穭t云：“病為本，工為標(biāo)。標(biāo)本不得，邪氣不服?！泵鞔_處理好標(biāo)本關(guān)系為治病之要。因此，明標(biāo)本之理，即是臨證求真。國醫(yī)大師熊繼柏亦強(qiáng)調(diào)，診治疑難病證如若不會(huì)治常見病、沒有扎實(shí)的理論功底、沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)則萬萬不可[17]。以己之力，解病家之難，是為釋疑解難之正道。

4.4 精專求真 醫(yī)理精微，醫(yī)術(shù)精湛，不容浮躁者涉獵。傳道不真，授非其人，則醫(yī)理難明；醫(yī)術(shù)拙劣，則識(shí)病不真，施術(shù)誤人。醫(yī)乃人學(xué)，亦為仁術(shù)，不可怠惰，需精專學(xué)之。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·自序》中言：“思貴專一，不容淺嘗者問津；學(xué)貴沉潛，不容浮躁者涉獵?！痹烂乐袨榱藴卣n，曾給自己提出五條自律要求，其二為“要入細(xì)”“要專一”。他認(rèn)為，讀書 “非專，則不精、不深、不透……精是為了專，而出成果，還要?dú)w結(jié)到專一?！惫始染覍?，當(dāng)為治醫(yī)學(xué)者必備之素養(yǎng)。醫(yī)理廣博深?yuàn)W，病機(jī)晦澀難明，唯精究方術(shù)，深探其理，勤而勉之，俾醫(yī)理博約，醫(yī)術(shù)精進(jìn)，或可化難為易。

5 結(jié) 語

疑難病是臨床常見問題。理不明則疑惑叢生，術(shù)不精則治難獲效。對(duì)此，王永炎院士提出了“讀經(jīng)典，做臨床”的中醫(yī)臨床精進(jìn)之方法與要求，也是指導(dǎo)疑難病臨床的重要法則。讀經(jīng)典以明理求真，勤臨證則醫(yī)術(shù)不斷精進(jìn)，是解決疑難病的基礎(chǔ)思路與方法。