陳秋映，李顯麗,*，李奕平

1.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650021；2.云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021

肥胖是一個(gè)世界性的健康問題。據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家的肥胖人數(shù)均有增長，特別是近10年，全球肥胖及超重患病率顯著增加[1]。目前全球已有15億超重患者，兒童及青少年超重者占31%，肥胖患者達(dá)5億人者，肥胖患兒占6%～8%。 2013年我國兒童青少年總肥胖率達(dá)7.1%、總超重率達(dá)12.2%，且發(fā)病率逐年增加[2,3]，肥胖給兒童青少年造成了巨大的危害，尤其以成年期肥胖及其相關(guān)慢性病為主。尋找肥胖的病因并采取針對(duì)性的預(yù)防、治療措施刻不容緩?，F(xiàn)對(duì)青少年肥胖的病因、診斷、危害、預(yù)防及治療做出綜述。

1 病因

肥胖是環(huán)境和遺傳共同作用的結(jié)果。

1.1 遺傳

1.1.1 父母的體重 父母的體重可通過遺傳、環(huán)境等因素影響子女的體型發(fā)展[4]。李曉卉等[5]通過對(duì)雙親體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)的研究發(fā)現(xiàn)，雙親均超重、僅父親超重和僅母親超重的兒童青少年發(fā)生超重的危險(xiǎn)性分別是雙親體重正常的3.95倍、3.11倍和2.74倍。

1.1.2 母親初潮年齡 母親初潮年齡＜11歲可能會(huì)影響后代的生長情況，表現(xiàn)為后代嬰兒期較同齡嬰兒有更高的BMI、兒童期身高更高和青春期提前，最終致成人后身高低于同齡人[6]。

1.1.3 母親孕期狀況 母親孕期有肥胖相關(guān)疾病病史、孕期患妊娠糖尿病或其他代謝性疾病等也會(huì)導(dǎo)致兒童青少年發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)性增高[7]；郭文海等[4]研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期體重增加＞15kg是兒童肥胖的危險(xiǎn)因素。

1.1.4 出生體重 林少倩等[8]研究發(fā)現(xiàn)，出生體重≥4000g的兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)是正常體重兒童的1.615倍；劉青青等[9]在雙胞胎的研究中還發(fā)現(xiàn)，無論幼兒期、學(xué)齡期還是青少年期，高出生體重組的肥胖率均高于低出生體重組；同時(shí)出生體重＜2500g也是危險(xiǎn)因素之一[10]，張寧等[11]研究發(fā)現(xiàn)，低體重兒的“趕上生長”容易引起后天性肥胖。

1.1.5 基因 肥胖是由多種基因共同作用所致，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的基因達(dá)600多種[12]。研究較多的有FTO基因、瘦素(Leptin)、增食欲素基因(OrexinA、B)、肽酪氨酸酪氨酸(PYY)、SECL6B、黑皮素4受體(Mc4R)、神經(jīng)肽Y基因(NPY2R)、伽馬氨丁酸2(GAD2)等。

FTO是一類與脂肪代謝及肥胖相關(guān)的基因，在調(diào)控食欲的下丘腦處高表達(dá)，主要通過調(diào)控饑餓素(ghrelin)和瘦素(leptin)的表達(dá)水平來控制攝食量[13]。Leptin是由脂肪組織分泌的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，進(jìn)入血液循環(huán)后參與三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝及調(diào)節(jié)，促使機(jī)體減少攝食[4,14]。瘦素受體(LEPR)是瘦素的高親和力受體，與瘦素結(jié)合后，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的能量平衡、脂肪存儲(chǔ)[14]。Orexin與ghrelin作用相似，與Leptin作用相反，作用于中樞神經(jīng)核可刺激進(jìn)食，致肥胖發(fā)生率增加[4]。孟祥睿等[15]研究已證實(shí)在中國兒童青少年人群中FTO基因多態(tài)性rs62048402和rs9939609與各項(xiàng)肥胖指標(biāo)均有相關(guān)性。PYY作為飽腹感信號(hào)，在食物攝取后15min內(nèi)升高，減少食物攝入量[16]。SECl6B又稱亮氨酸轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可能影響脂肪酶的合成和轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制脂肪的分解，導(dǎo)致肥胖發(fā)生[17]。Mc4R可以控制食欲、增加能量消耗，該基因突變可致食欲增加和暴飲暴食[18]，該類型所致肥胖占兒童早期肥胖致病因素的5%～6%[16]。Ma[19]在對(duì)489名印第安成年人的研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肽Y基因(NPY2R)rsl047214位點(diǎn)的突變純合子(CC基因型)與男性肥胖存在有利相關(guān)，可降低BMI和腰臀比(WHR)。2003年國外研究人員發(fā)現(xiàn)，肥胖患者體內(nèi)的GAD2是普通人的6倍，GAD可同時(shí)作用于NPY與POMC神經(jīng)元而刺激食物攝入，同時(shí)GAD2高度表達(dá)于胰腺β細(xì)胞內(nèi)，干擾胰島素的正常分泌，促進(jìn)肥胖的發(fā)生[12]。

1.2 環(huán)境因素

1.2.1 腸道細(xì)菌 肥胖者腸道內(nèi)厚壁菌門數(shù)量顯著增加，擬桿菌門數(shù)量顯著減少，目前認(rèn)為高脂膳食能導(dǎo)致腸道中G-菌增加，進(jìn)而影響脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)分泌，從而增加腸道通透性，致胰島素抵抗及慢性炎癥，最終導(dǎo)致肥胖；而低脂膳食能夠抑制上述作用[20]。膳食中的谷物纖維以及可溶性膳食纖維能夠抑制腸道G-桿菌如腸桿菌屬增殖，并促進(jìn)雙歧桿菌屬繁殖，通過減少內(nèi)毒素生成下調(diào)炎癥反應(yīng)、改善胰島素抵抗[21]。

1.2.2 嬰兒期喂養(yǎng) 有研究發(fā)現(xiàn)出生后4個(gè)月內(nèi)以母乳喂養(yǎng)為主的兒童青少年發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較4個(gè)月內(nèi)以人工喂養(yǎng)為主的兒童低[22,23]；國外研究也提示6個(gè)月內(nèi)純母乳哺乳能有效減少兒童青少年肥胖發(fā)生[24]。1.2.3 飲食 國內(nèi)外研究均顯示，不吃早飯、晚餐進(jìn)食過多、暴飲暴食、快速進(jìn)食等行為均會(huì)增加肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；高脂、高糖飲食、以肉類食物及快餐食物為主較以水果蔬菜為主的兒童發(fā)生肥胖的幾率增加[10]。

1.2.4 健康意識(shí) 兒童對(duì)膳食和生活方式的自控能力低，更多地依靠父母、家庭、學(xué)校及社會(huì)環(huán)境，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，但人民的思想意識(shí)并沒有跟上經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展速度，很多家長仍認(rèn)為肥胖是福，并沒有意識(shí)到兒童、青少年的肥胖及其嚴(yán)重后果，父母受教育程度高、長期從事腦力工作是兒童青少年肥胖的保護(hù)因素[7]。

1.2.5 睡眠 睡眠和肥胖是一組互相作用的因素。研究發(fā)現(xiàn)隨著睡眠時(shí)間的減少，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)、血糖、血壓、血脂異常的發(fā)生率逐漸增加；腎上腺皮質(zhì)激素水平、促甲狀腺激素濃度、生長激素分泌模式、晝夜節(jié)律與血漿瘦素水平等，均在睡眠不足人群中有所改變。兒童體重在正常體重2倍以上或有睡眠呼吸障礙者，若其一半睡眠時(shí)間內(nèi)血氧飽和度在90%以下，可能影響兒童的睡眠質(zhì)量及記憶功能[25,26]。

1.2.6 鍛煉、活動(dòng)時(shí)間 曹敏等[27]研究顯示，學(xué)習(xí)壓力大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間少是學(xué)齡兒童肥胖的主要影響因素。曹巖等[28]研究也發(fā)現(xiàn)，大半的肥胖兒童討厭體育活動(dòng)。體育活動(dòng)缺乏不僅降低能量損耗，并且導(dǎo)致肌肉組織中糖耐量下降，加速肥胖發(fā)生，還可以間接調(diào)節(jié)遺傳基因。早在2006年12月，《關(guān)于開展全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動(dòng)的決定》就提出要“保證學(xué)生平均每個(gè)學(xué)習(xí)日有1小時(shí)體育鍛煉時(shí)間”[29]。

1.2.7 感染 人類腺病毒(ad-36)在實(shí)驗(yàn)中感染雞、小鼠和非人類的靈長類動(dòng)物(狨猴)時(shí)能夠誘導(dǎo)肥胖。ad-36能增加細(xì)胞復(fù)制、分化，增加脂質(zhì)積累，同時(shí)增加脂肪細(xì)胞的胰島素敏感性，降低了這些細(xì)胞的瘦素分泌和表達(dá)，也會(huì)促進(jìn)前脂肪細(xì)胞產(chǎn)生[30]。

2 肥胖的診斷

(1)我國及國際7～18歲兒童、青少年超重標(biāo)準(zhǔn)：BMI值在同性別同年齡P85～P95，肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMI值在同性別同年齡P95及以上[31,32]。

(2)我國18歲以上成人以BMI＞24kg/m2為超重、BMI＞28kg/m2為肥胖[32]；國際18歲以上成人以BMI＞25為超重、BMI＞30為肥胖[31]。

(3)腹型肥胖(中心性肥胖)：腰圍≥同年齡同性別兒童腰圍的90百分位值(P90)。

簡易識(shí)別方法：腰圍身高比(WHtR)。WHtR切點(diǎn)：男童0.48，女童0.46[32]。

部分腹型肥胖的患者僅僅用BMI評(píng)價(jià)時(shí)可能不達(dá)標(biāo)，因此，不少學(xué)者建議BMI和腰圍兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于肥胖的篩查[33]。

3 肥胖的危害

3.1 生理危害 各個(gè)系統(tǒng)均會(huì)受到影響[25,34]。①心血管系統(tǒng)：高血壓、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈心臟病等；②呼吸系統(tǒng)：肺功能受影響，上呼吸道感染為甚，還包括阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)、哮喘、毛細(xì)支氣管炎等；③消化系統(tǒng)：膽結(jié)石、非酒精性脂肪肝等；④內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量受損及胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合征等；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)特發(fā)性顱內(nèi)高壓、注意集中障礙等；⑥泌尿系統(tǒng)：腎臟損傷和腎功能不全；⑦運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨折、股骨頭壞死等。

3.2 心理危害 超重和肥胖的兒童、青少年容易自卑，特別是青春期后，隨著自我意識(shí)的不斷提升，體型肥胖的患兒會(huì)更難適應(yīng)社會(huì)，造成性格缺陷，甚至影響其一生的發(fā)展。

4 預(yù)防及干預(yù)、治療

兒童青少年處于生長發(fā)育高峰期，要在保證正常生長發(fā)育情況下避免肥胖，是一個(gè)比較復(fù)雜的問題。所以青少年的肥胖預(yù)防、治療不能僅僅依賴飲食控制，而要多方面考慮。

4.1 預(yù)防

(1)對(duì)于準(zhǔn)備孕育下一代的父母親，應(yīng)該控制自身體重，避免任何一方體重超重[5]。

(2)根據(jù)母親孕前BMI值將其分為過低(＜18.5kg/m2)、正常(18.5～23.9kg/m2)、超重(24～28kg/m2)以及肥胖(＞28kg/m2)四組，各組孕期營養(yǎng)應(yīng)合理，體重增長適宜范圍分別為14～22kg、10～18kg、10～14kg、6～10kg，避免巨大兒(＞4000g)的出生[35]。

(3)嬰幼兒時(shí)期喂養(yǎng)，出生后4～6月內(nèi)以純母乳喂養(yǎng)，避免過早添加輔食[4]。

(4)兒童期及青少年期飲食，營養(yǎng)均衡，避免不吃早餐、晚餐進(jìn)食過多、高脂飲食、暴飲暴食、快速進(jìn)食，避免進(jìn)食過多含糖及快餐食物[7,21,36]。

(5)父母應(yīng)該加強(qiáng)健康意識(shí)，教導(dǎo)孩子健康的飲食習(xí)慣。

(6)保證充足睡眠時(shí)間，包括午睡及夜晚睡眠，推薦小學(xué)生＞10h/d，初中生＞9h/d，高中生＞8h/d[37]。

(7)國外研究一致認(rèn)為，中高強(qiáng)度體力活動(dòng)才是與健康緊密相關(guān)的活動(dòng)形式，但截至目前為止我國只提出了學(xué)生活動(dòng)時(shí)間，并未提及相關(guān)強(qiáng)度及形式[25]。

4.2 治療

4.2.1 健康干預(yù) 對(duì)家長進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，定期組織其參加健康教育講座，促使其積極配合糾正患兒的不良生活方式。

4.2.2 生活方式干預(yù) 盡量合理安排學(xué)習(xí)、娛樂時(shí)間,適量運(yùn)動(dòng)和減少靜坐。①針對(duì)每位肥胖青少年具體情況，為其制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，合理優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)[38,39]。②低熱量膳食模式、素食模式、長壽膳食模式具有改善血糖、胰島素抵抗及慢性炎癥的作用[21]。③咀嚼方式：研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者多使用單側(cè)咀嚼，雙側(cè)咀嚼可減少肥胖發(fā)生，同時(shí)勿長期食用精加工食物[40]。④改善腸道菌群：為促進(jìn)體內(nèi)擬桿菌門生長及益生菌生長，可多食用富含谷物纖維以及可溶性膳食纖維的食物，例如蔬菜、糧谷類和豆類[21]。⑤改善睡眠：優(yōu)質(zhì)睡眠有助于減輕體重。健康成人的瘦素水平在睡眠時(shí)達(dá)高峰(22：00～03：00)，睡眠缺乏會(huì)影響大腦神經(jīng)反射(增加食欲)[26]。兒童青少年應(yīng)在22：00前入睡，保證每日睡眠時(shí)間大于8h[37]；避免睡前飲用含咖啡因及含糖飲料，避免睡前使用電子產(chǎn)品并保證臥室黑暗等。

4.2.3 心理干預(yù) 對(duì)于治療干預(yù)依從性差、缺乏信心和耐心的兒童及家長，了解其依從性差的原因并幫助其解決，給予個(gè)體化心理指導(dǎo)，從而提高其依從性。

4.2.4 藥物干預(yù) 奧利司他(食欲抑制劑)和西布曲明(胃腸道脂肪酶抑制劑)已被美國食品藥品管理局(the Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于治療兒童肥胖；奧曲肽被用于治療下丘腦肥胖[16]；對(duì)于臨床明確診斷存在胰島素抵抗(insulin resistance，IR)或糖代謝異常的10歲以上的肥胖兒童，最常用鹽酸二甲雙胍進(jìn)行輔助治療，但最適劑量仍需進(jìn)一步研究[1]。

4.2.5 手術(shù)干預(yù) 當(dāng)兒童青少年BMI＞35kg/m2且伴有嚴(yán)重合并癥，如2型糖尿病、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征、假性腦瘤或非酒精性脂肪性肝炎伴進(jìn)行性纖維化等，或BMI＞40kg/m2且合并有輕微合并癥，如高血壓、血脂障礙、輕度睡眠呼吸暫停綜合征、慢性靜脈功能不全、脂膜炎、尿失禁、日常生活受損、胃食管反流病、嚴(yán)重心理障礙或體重相關(guān)性關(guān)節(jié)病等，推薦行減重手術(shù)[41]。目前減肥手術(shù)主要包括：可調(diào)節(jié)型胃束帶術(shù)(adjustable gastric band，AGB)、垂直捆綁胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)、膽胰分流—十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversionwith duodenal switch，BPD-DS)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)[42]。其中RYGB已被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于兒童和青少年，是目前兒童和青少年最常用的減重術(shù)式[43,44]；BPD-DS術(shù)應(yīng)用于肥胖兒童和青少年減肥療效顯著，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一，需謹(jǐn)慎選擇[42]。

4.2.6 隨訪 ①電話是現(xiàn)代青少年必不可缺的東西，研究發(fā)現(xiàn)利用手機(jī)監(jiān)測、隨訪(例如短信)肥胖者的飲食攝入量及體力活動(dòng)，可幫助其減輕體重[44]。②每月給予1次上門隨訪，隨訪過程中，要對(duì)患者的體質(zhì)量、腰圍、身高、血壓進(jìn)行測量和記錄，并據(jù)此調(diào)整兒童的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案和飲食方案。

5 討論

兒童、青少年肥胖現(xiàn)已成為全球公共健康問題，且發(fā)病率逐年增加；對(duì)于兒童青少年的肥胖，預(yù)防重于治療；兒童青少年肥胖的個(gè)體差異較大，應(yīng)個(gè)體化治療；因兒童青少年正處于生長發(fā)育高峰期，最適的營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、減肥藥物及手術(shù)仍需進(jìn)一步研究。