李凱軍，何劍峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧 530021)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性的科學(xué)，經(jīng)過(guò)相同的課本知識(shí)及課堂學(xué)習(xí)，不同的同學(xué)面對(duì)相同的臨床問(wèn)題，可能會(huì)表現(xiàn)出不同的處理能力。這就需要帶教老師在臨床工作中，把書(shū)本知識(shí)與患者結(jié)合起來(lái)，通過(guò)手把手的教學(xué)，提高同學(xué)們的臨床思維能力，規(guī)范同學(xué)們的臨床操作技能。教學(xué)查房是在帶教老師的引導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)真實(shí)病例進(jìn)行病史采集和匯報(bào)，并進(jìn)行相關(guān)專科檢查，制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，帶教老師在旁糾正同學(xué)的不足，并進(jìn)行歸納總結(jié)。教學(xué)查房是手把手教學(xué)的重要手段和具體表現(xiàn)，是讓同學(xué)們把書(shū)本知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)療診療中的重要橋梁。從某種意義上來(lái)說(shuō)，患者就是生動(dòng)的臨床表現(xiàn)，比教科書(shū)的描述更具體直觀，讓人印象深刻。眼科學(xué)具有形象生動(dòng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、直觀性和操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。外眼疾病的特征更是顯而易見(jiàn)，針對(duì)外眼疾病診療中的一些不規(guī)范的操作也更易暴露出來(lái)。本文以上瞼下垂為例闡明教學(xué)查房在外眼疾病教學(xué)中的重要性。

參加本次教學(xué)查房的學(xué)生主要為眼科輪轉(zhuǎn)的研究生及眼科住培醫(yī)生。查房的對(duì)象為一位17歲的右眼上瞼下垂的男性患者，該患者留有長(zhǎng)發(fā)，以遮擋上提的眉毛及同側(cè)的額肌皺紋，教學(xué)查房中，操作的同學(xué)未能撥開(kāi)患者前額的長(zhǎng)發(fā)，直接測(cè)量患者的瞼裂高度，得出的結(jié)果與帶教老師門(mén)診記錄有較大差異。帶教老師撥開(kāi)患者前額的長(zhǎng)發(fā)，暴露出上提的眉毛和額肌收縮引起的皺紋，可以生動(dòng)地演示出額肌在上瞼下垂患者中的代償作用，這些會(huì)比書(shū)本上的描述更生動(dòng)和讓人印象深刻。同時(shí)也告訴同學(xué)們面診患者時(shí)要有全局觀，不能只盯著暴露的眼瞼局部，還需觀察兩側(cè)的眉毛及額紋的對(duì)稱性。

對(duì)于瞼裂高度的測(cè)量，應(yīng)“一手拇指壓迫病人的眉弓，另一手把米尺置于患者眼前，測(cè)量其向上、向前、向下看的瞼裂最高程度?！盵1]。對(duì)于提上瞼肌力的檢查，應(yīng)“拇指用力壓住眶上緣眉弓處，阻斷額肌對(duì)上瞼的牽引作用，囑患者雙眼向下看，將米尺‘0’刻度放在上瞼緣最低點(diǎn)，然后睜眼盡力向上看，再次讀出上瞼緣在尺上的刻度，此時(shí)上瞼緣向上提高的毫米數(shù)，即為提上瞼肌運(yùn)動(dòng)幅度?！盵1]。但上瞼下垂的患者由于提上瞼肌力不足，額肌會(huì)代償性上提上瞼，經(jīng)常處于持續(xù)收縮狀態(tài)，即使患者向下看時(shí)仍處于收縮狀態(tài)，這時(shí)使用拇指水平向后壓迫眉弓，并沒(méi)有完全解除額肌的代償功能，也不能正確反映阻斷額肌后上瞼的實(shí)際位置，所測(cè)出來(lái)的瞼裂高度與提上瞼肌力不準(zhǔn)確。這樣的患者需要閉眼時(shí)額肌才能完全放松，這時(shí)用拇指水平向后壓迫眉弓，才能完全阻斷額肌的力量，測(cè)出來(lái)的瞼裂高度及提上瞼肌力才準(zhǔn)確。教學(xué)查房中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)同學(xué)們有用拇指水平向后壓迫眉弓阻斷額肌的動(dòng)作，但測(cè)出來(lái)的數(shù)據(jù)各不相同，就是因?yàn)闆](méi)有完全解除額肌的代償功能。還有同學(xué)測(cè)左眼的瞼裂和提上瞼肌力，卻在壓右側(cè)的額肌，這些問(wèn)題都會(huì)在教學(xué)查房中暴露出來(lái)，帶教老師可以當(dāng)場(chǎng)糾正，讓同學(xué)們印象深刻，更好地掌握這些基本的專科檢查方法。通過(guò)帶教老師的講解及示范，同學(xué)們?cè)俅螠y(cè)量時(shí)，得出的結(jié)果就相差不大了。這樣病歷記錄中才會(huì)正確記錄患者的真實(shí)情況，提高不同操作者記錄的病歷的可比性，為以后相關(guān)臨床研究提供可靠的數(shù)據(jù)。

在先天性上瞼下垂與重癥肌無(wú)力的鑒別診斷中，我們引入冰敷試驗(yàn)，該檢查相對(duì)于傳統(tǒng)的新斯的明試驗(yàn)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)的專業(yè)書(shū)籍中較少提及，重癥肌無(wú)力的患者冰敷2 min后，上瞼肌力會(huì)明顯改善，上提至正常位置[2-3]。帶教老師通過(guò)展示臨床工作中遇到的病例及冰敷后的效果，同學(xué)們會(huì)覺(jué)得非常神奇，課后可以引導(dǎo)感興趣的同學(xué)查找該方法的出處及可能的機(jī)制，鍛煉同學(xué)們查找文獻(xiàn)的能力，培養(yǎng)同學(xué)們的科研興趣。

在先天性上瞼下垂治療中，我們引入聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在重度先天性上瞼下垂中的應(yīng)用[4-5]，該方法在眼科的書(shū)籍中較少提及，講解相關(guān)的解剖知識(shí)及操作要點(diǎn)，讓同學(xué)們感受到醫(yī)學(xué)是一門(mén)不斷發(fā)展和需要終身學(xué)習(xí)的學(xué)科，加強(qiáng)同學(xué)們工作后不斷學(xué)習(xí)的意識(shí)，以及在今后工作中遇到困難積極探索的精神。同學(xué)們也表示教學(xué)查房后對(duì)術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)有更深的認(rèn)識(shí)，可以更好地配合帶教老師的手術(shù)。

臨床工作中帶教老師忙于手術(shù)，學(xué)生忙于書(shū)寫(xiě)病歷。常規(guī)的診療過(guò)程，我們臨床工作中每天都在做，同學(xué)們?cè)谂赃吙?，但是其中的一些?xì)節(jié)，可能不同的同學(xué)領(lǐng)悟的不一樣，真正自己操作中可能會(huì)產(chǎn)生較大的差異，需要教學(xué)查房這樣一個(gè)環(huán)節(jié)，帶教老師可以靜心準(zhǔn)備相關(guān)的教學(xué)材料，實(shí)習(xí)同學(xué)得以鍛煉基本的診療思維及臨床操作技能，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的理念和探索新知識(shí)的興趣，規(guī)范病歷記錄及臨床操作，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。