翟阿萍，田 瑾

0引言

隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷改進(jìn)，玻璃體切割術(shù)治療眼底病日臻完善，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓，如不能及時(shí)有效處理，可引起患者不適，視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，使患者本來(lái)就已受損的視功能雪上加霜，術(shù)后視力進(jìn)一步下降[1]?，F(xiàn)就2016-06/2018-12在我院行玻璃體切割術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，希望能為以后的研究提供參考，在圍手術(shù)期針對(duì)高危因素采取適當(dāng)措施，預(yù)防術(shù)后高眼壓。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-06/2018-12在我院行玻璃體切割術(shù)的159例159眼患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受玻璃體切割術(shù)者；術(shù)后能按要求用藥并按時(shí)復(fù)診；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼外傷者；晶狀體脫位或半脫位者；既往有青光眼或高眼壓史者；術(shù)前眼壓≥21mmHg者；有眼內(nèi)手術(shù)史者；術(shù)后失訪或不能按時(shí)復(fù)診者；術(shù)后不能按時(shí)按量用藥者；臨床資料不全者。其中男71例71眼，女88例88眼；年齡32～73(平均57.97±5.68)歲，術(shù)前眼壓10.3～19.0(平均14.93±2.17)mmHg；孔源性視網(wǎng)膜脫離51眼，增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變61眼，視網(wǎng)膜血管病致玻璃體積血25眼，特發(fā)性黃斑裂孔18眼，黃斑前膜4眼。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。

表1 玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的單因素分析眼(%)

參數(shù)高眼壓(n=49)正常眼壓(n=110)χ2P性別男23(46.9)48(43.6)女26(53.1)62(56.4)0.1500.699年齡<60歲33(67.3)81(73.6)≥60歲16(32.7)29(26.4)0.6610.416是否硅油填充硅油39(92.9)58(74.4)灌注液3(7.1)20(25.6)6.0300.014聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是16(32.7)19(17.3)否33(67.3)91(82.7)4.6710.031全視網(wǎng)膜光凝是19(38.8)19(17.3)否30(61.2)91(82.7)8.6180.003術(shù)后玻璃體出血是7(14.3)4(3.6)否42(85.7)106(96.4)-0.036

注：-：采用Fisher確切概率法。

表2 玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的多因素分析

因素BSEWaldsPOR95%CI聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)1.9790.55412.739<0.017.2342.440～21.444全視網(wǎng)膜光凝1.1090.4545.9620.0153.0301.244～7.377術(shù)后玻璃體腔出血1.7680.7934.9700.0265.8601.238～27.733是否硅油填充1.7080.51610.9500.0015.5192.007～15.181

1.2方法所有患者均行23G睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，根據(jù)患者具體病情選擇白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)(Phaco+IOL)、剝膜、眼內(nèi)電凝、重水注入、激光光凝、氣液交換或硅油注入術(shù)等。術(shù)畢調(diào)整眼壓在正常范圍，地塞米松注射液球旁注射。眼內(nèi)氣體或硅油注入者，術(shù)后俯臥位。術(shù)后抗生素滴眼液、糖皮質(zhì)激素滴眼液及非甾體類滴眼液點(diǎn)術(shù)眼。

記錄患者手術(shù)方式、手術(shù)前后視力、眼壓、前房炎癥反應(yīng)、眼底情況等。眼壓測(cè)量用非接觸式眼壓計(jì)，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。以術(shù)后1wk內(nèi)眼壓≥21mmHg為術(shù)后早期高眼壓。根據(jù)是否眼壓≥21mmHg，分為高眼壓組和正常眼壓組。眼壓21～30mmHg者，馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液和/或布林佐胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼；眼壓31～40mmHg者，馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液及布林佐胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，同時(shí)口服醋甲唑胺片；眼壓≥40mmHg者，前房穿刺后，使用上述藥物，必要時(shí)靜滴甘露醇注射液。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率玻璃體切割術(shù)后1wk內(nèi)，159眼中49眼發(fā)生術(shù)后早期高眼壓，發(fā)生率為30.8%。

2.2術(shù)后高眼壓的單因素分析經(jīng)單因素分析，性別及年齡對(duì)玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生無(wú)顯著影響，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150，P=0.699；χ2=0.661，P=0.416)；玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓與硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜激光光凝及術(shù)后玻璃體出血密切相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后高眼壓的多因素分析以是否發(fā)生術(shù)后早期高眼壓為因變量，以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示，硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝及術(shù)后玻璃體出血是玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3討論

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)飛速發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥逐漸減少，許多以往比較棘手的玻璃體視網(wǎng)膜疾病現(xiàn)在也能得到良好救治，越來(lái)越多患者經(jīng)過(guò)治療獲得良好視力恢復(fù)。美中不足的是，部分患者術(shù)后高眼壓，引起患者不適的同時(shí)，視力不同程度下降，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。由于病例選擇、觀察因素、高眼壓診斷標(biāo)準(zhǔn)等差異，文獻(xiàn)報(bào)道的玻璃體術(shù)后高眼壓發(fā)病率不一，Sugiura等[2]報(bào)道硅油填充PPV術(shù)后高眼壓發(fā)生率為55%。本研究中玻璃體切割術(shù)后高眼壓的發(fā)生率為30.8%。同時(shí)，經(jīng)過(guò)單因素分析顯示性別、年齡對(duì)玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生無(wú)顯著影響。宋晶[3]也認(rèn)為患者年齡、性別與術(shù)后高眼壓的發(fā)生均不相關(guān)。而本研究多因素分析顯示，硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝及術(shù)后玻璃體出血是玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中聯(lián)合硅油填充患者的高眼壓發(fā)生率明顯高于灌注液填充患者(χ2=6.030，P=0.014)。劉月仙[4]研究也顯示術(shù)中硅油充填的患眼術(shù)后高眼壓發(fā)生率顯著高于平衡鹽灌注液充填患眼。硅油填充引起眼壓升高的機(jī)制有：(1)硅油填充過(guò)量使晶狀體虹膜隔前移，導(dǎo)致房角變淺，房水流出受阻[5]；俯臥位致使炎性滲出、組織碎屑色素等沉積于前房，阻塞房角；硅油進(jìn)入前房使房水排出不暢，也是術(shù)后眼壓升高的原因之一；(2)無(wú)晶狀體眼硅油填充時(shí)，如果虹膜周切口阻塞，硅油瞳孔阻滯也可引起眼壓升高；(3)使用硅油填充者，眼底病變多較嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，操作較多，術(shù)后眼內(nèi)組織水腫明顯，使玻璃體腔容積相對(duì)減少，眼內(nèi)硅油相對(duì)過(guò)多，晶狀體虹膜隔前移，也易引起術(shù)后高眼壓。本研究中2例聯(lián)合Phaco+IOL患者，注油后期見(jiàn)硅油自人工晶狀體及虹膜后進(jìn)入前房，分析原因可能為晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔眩瑫r(shí)注油后期玻璃體腔內(nèi)壓力大，導(dǎo)致硅油自懸韌帶斷裂處入前房。自超聲乳化角膜切口置換出硅油，術(shù)后見(jiàn)前房仍有小油珠，使用2種降眼壓滴眼液可維持眼壓正常，因前房硅油較少，眼壓可控，在取硅油時(shí)一并處理。鑒于以上原因，對(duì)于可以避免硅油填充者盡量避免；必須聯(lián)合硅油填充者，顯微鏡下觀察硅油充填量，估計(jì)注油快結(jié)束時(shí)，應(yīng)減緩注油速度，以免過(guò)度填充。

對(duì)于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是否會(huì)增加術(shù)后早期高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)，目前報(bào)道不一，大部分學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)與術(shù)后高眼壓存在相關(guān)性[6-7]。本研究顯示聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能有[8]：組織碎屑或黏彈劑阻塞房角；術(shù)后前節(jié)炎癥反應(yīng)明顯、硅油進(jìn)入無(wú)晶狀體眼的前房，致使房水流出不暢，眼壓升高。因此，術(shù)中輕柔操作，盡量減少角膜、虹膜等組織損傷；術(shù)畢徹底清除黏彈劑，以避免術(shù)后眼壓升高，顯得尤為重要。術(shù)后抗炎治療，包括局部激素類、非甾體類滴眼液點(diǎn)眼，地塞米松注射液球結(jié)膜下注射，均有助于減輕前房炎癥反應(yīng)及房角組織水腫，進(jìn)而降低眼壓。

本研究顯示，術(shù)中全視網(wǎng)膜光凝是玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張惠蓉[9]認(rèn)為視網(wǎng)膜激光強(qiáng)度不應(yīng)太強(qiáng)，一次激光點(diǎn)數(shù)最好不超過(guò)400點(diǎn)，一次大量激光點(diǎn)數(shù)和過(guò)大強(qiáng)度容易產(chǎn)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離。吳娜等[10]對(duì)玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的患者進(jìn)行UBM檢查，結(jié)果顯示術(shù)后高眼壓組16眼發(fā)生全周睫狀體脫離。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后睫狀體脫離水腫，睫狀突向前旋轉(zhuǎn)，將周邊虹膜壓向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房角關(guān)閉或狹窄，房水排出受阻，眼壓隨之升高。趙浩飛等[11]認(rèn)為過(guò)量的視網(wǎng)膜光凝對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜有明顯的損傷，眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光治療過(guò)程中盡可能覆蓋視網(wǎng)膜病變區(qū)的同時(shí)，掌握好激光能量及光凝數(shù)量對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生同樣重要。因此，對(duì)于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等需要全視網(wǎng)膜激光光凝的患者，盡量在術(shù)前完成部分激光，從而減少術(shù)中激光量；預(yù)估術(shù)中需要全視網(wǎng)膜激光光凝的患者，可術(shù)前球內(nèi)抗VEGF治療，以抑制新生血管，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，能夠在一定程度上減輕眼內(nèi)組織水腫，而預(yù)防術(shù)后眼壓升高。如術(shù)前不能激光，術(shù)中還是應(yīng)盡量完成全視網(wǎng)膜激光光凝，以防術(shù)后因白內(nèi)障突然加重、術(shù)后玻璃體出血等各種突發(fā)情況不能及時(shí)補(bǔ)激光，而造成眼底不可挽救的后果。

本研究顯示，術(shù)后玻璃體腔出血與術(shù)后高眼壓密切相關(guān)。玻璃體腔出血后變性的紅細(xì)胞阻塞房角，致使房水排出受阻，眼壓升高。預(yù)防術(shù)后玻璃體腔出血，首先要注意術(shù)中充分止血，電凝血管殘端，同時(shí)盡量多的切除玻璃體基底部的積血。李璐希等[12]認(rèn)為術(shù)后極低眼壓是復(fù)發(fā)眼內(nèi)出血的重要原因。張夢(mèng)思等[13]認(rèn)為對(duì)于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者在玻璃體切割術(shù)前應(yīng)用雷珠單抗，術(shù)中出血較對(duì)照組減少，能夠更快速地清除玻璃體積血；且術(shù)后玻璃體再積血發(fā)生率較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后玻璃體腔出血患者，常規(guī)使用止血藥物，控制眼壓的同時(shí)，首先排除視網(wǎng)膜脫離等需緊急處理情況，如玻璃體腔出血較少，隱約可見(jiàn)視乳頭或眼底紅光反射，半臥位制動(dòng)觀察，一般可自行吸收，不建議立即行玻璃體腔灌洗術(shù)。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓是常見(jiàn)并發(fā)癥，其受多種因素影響，這就要求我們?cè)谛g(shù)前全面了解患者眼部情況，合理規(guī)劃術(shù)式；術(shù)中輕柔操作，盡量避免反復(fù)進(jìn)出眼球及不必要的操作；術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，及時(shí)根據(jù)眼壓升高的程度和引起高眼壓的原因采取措施，做好圍手術(shù)期管理工作，避免持續(xù)高眼壓引起不可逆性損傷。