白璐 張寶鑫

【摘 要】 泄瀉又被稱為腹瀉，因飲食不規(guī)律、身感外邪、情志失調、脾腎陽虛、脾胃虛弱引發(fā)排便次數(shù)增多的消化疾病。四神丸源自《普濟本事方》，歷史悠久，最早以“華佗治腎泄名方”出現(xiàn)。由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸等組成，溫腎暖脾，澀腸止瀉，是治療脾腎陽虛型泄瀉的經典方劑。

【關鍵詞】 四神丸 泄瀉 醫(yī)案

患者，女，75歲，2019年10月8日初診，自訴因勞累出現(xiàn)便溏伴胃脘嘈雜10余年，伴胃痛、胃脹、四末涼，無惡心嘔吐，曾在省優(yōu)撫醫(yī)院就診，胃鏡、腸鏡示淺表性胃處、結腸炎，因當時癥狀較輕，未予以進一步系統(tǒng)治療?；颊?1天前無明顯誘因上述癥狀突然加重，遂來我院門診就診?，F(xiàn)口干、無口苦，食油膩和食涼后腹脹，無燒心反酸，大便幾日一行，食涼后大便微溏。納可，寐可，脈緊遲 ，舌暗苔白。血壓正常：128 /74mmhg。

辯證：年老體衰，素體不足，脾陽虧虛，發(fā)為泄瀉。治法：溫中健脾。方藥：四神九+左金丸+腎著湯加減：吳茱萸7g ，五味子9g ，肉掛 4g ，肉豆蔻7g，烏藥7g ，白術9g ，茯苓 15g， 干姜 7g，炙甘草 6g ，黃連 5g，水煎服 ，日1劑 ，共7付。

二診，便溏癥狀減輕，服藥后2天睡眠欠安，仍偶有口干、胃脹，晚飯后多作，仍不能食油膩和食涼。大便2日一行，質可。吳茱萸減至4g 、干姜減至5g 加當歸10g、炒雞內金8g、炒酸棗仁30g，加桂枝龍骨牡蠣湯（桂枝9g、龍骨20g、牡蠣20g）水煎服，日1劑 ，共7付。

三診，便溏癥狀消失，口干、胃脹、四末涼癥狀減輕，睡眠好轉，大便成形，每天1-2次。另教患者每天用艾條溫和灸雙側足三里穴，15 min，可有溫健脾腎，鞏固療效的作用。[1]上方繼服7劑后停藥觀察，未再來診。

按語：泄瀉是指因感受外邪、 或被飲食所傷，或情志失調、或脾腎虛弱、或脾腎陽虛等原因引起的以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄如水樣為主證的病癥。一般根據(jù)病因病機運用淡滲、升提、清涼、疏利、燥脾、溫腎、固澀的方法治療。[1]

《景岳全書》曰："腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，延期盛極之時，即令人洞泄不止也”寅卯在五行屬木，屬少陽之氣，五更屬平旦寅卯之時，少陽之氣萌動，陰氣始衰，陽氣始生，陰氣衰少不能守，陽氣始發(fā)不能固，糟粕不化，正邪相爭，若腎陽虧虛，命門火衰，陽氣難以升發(fā)，陽氣欲至不能至，則陽難破陰，陰氣極盛，脾胃運化腐熟水谷，賴腎陽溫煦，陰氣極盛，則脾胃失溫煦，下行隨氣以瀉。

患者女老年人，某日突然出現(xiàn)便溏，伴胃脘嘈雜，按臟腑表里關系規(guī)律，脾胃互為表里，脾虛便溏而加重脾胃陽虛之證 ，是里虛及表之因，而脾胃陽虛又會反過來影響脾臟，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾生肌肉，脾胃氣虛四肢肌肉無所稟受，故四肢乏力、發(fā)涼，濕濁內蘊，脾胃運化不利，故大便溏薄脾失健運，氣血生化之源，心之氣陰不足，故難眠，結臺舌脈辯證為脾胃陽虛之證。

結合癥狀及舌脈以溫中健脾為治療大法，選用四神丸為基方結合患者其他癥狀以加減，四神丸出自《時方歌括》，原文如下：治脾腎雙虛，子后作瀉，不思食，不化食，腎水受時于子，弱土，不能禁制，故子后每瀉，方中補骨脂補命火，散寒邪，為君藥;吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫暖脾胃，澀腸止瀉，均為臣藥;五味子收斂固澀，是為佐藥。[2]甘草干姜茯苓白術湯（腎著湯），為祛濕劑，出自《金匱要略》，原文如下：“腎著之?。浩淙松眢w重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕， 久久得之，腰以下冷痛 ，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。” 方中以干姜為君，溫中祛寒;茯苓為臣，淡滲利濕。二者配合，一溫一利，溫以逐寒，利以滲濕，寒祛濕消，病本得除。佐以白術健脾燥濕，俾脾氣健運，則濕去而不得聚。使以甘草，調和脾胃，而理中州。[3]

此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，四神丸臨床也可治療慢性腹瀉，非特異性結腸炎，腸道易激綜合征，糖尿病合并頑固性腹瀉，虛寒便秘，五更泄瀉，遺尿病，滑精等。孫世曉等[4]研究證實四神丸能夠治療寒涼藥物引起的腹瀉，療效明顯。胡隱恒等[5]研究證實四神丸能夠抑制家兔小腸平滑肌疼攣。高長玉等[6]證實四神丸一方面抑制抗膽堿作用，另一方面抑制胃腸道平滑肌疼攣。

治療上應重視顧護脾胃，在《素問·六微旨大論》中也提到：出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無從生長壯老已;非升降 ，則無以生長化收藏。 可見脾胃的吸收、輸布功能對人體的升降出入機能影響重大，甚至直接影響了疾病的預后 ，而脾胃受損之人，在用藥劑量上要特別注意，而本患者因脾胃欠佳，首以補益脾胃為主。

【參考文獻】

[1] 高莉莉，劉廷富，仝若平，劉暢，馮嬌嬌，魏鵬輝，楊會舉.劉佃溫教授采用四神丸貼臍療法治療潰瘍性結腸炎經驗[J].中醫(yī)研究，2019，32（10）：36-38.

[2] 張廣路，方玲子，余惠旻.四神丸治療脾腎陽虛型腸易激綜合征24例[J].內蒙古中醫(yī)藥，2017，36（08）：4.

[3] 馬詠梅.四神丸治療五更瀉[J].實用中醫(yī)內科雜志，2016，30（11）：38-39.

[4] 孫世曉，張韻嫻.四神丸加味治療慢性泄瀉的實驗研究[J].中醫(yī)藥學報，2001（02）：13.

[5] 胡隱恒，胡月娟，周京滋.四神丸及其組成對家兔離體小腸運動的影響[J].中成藥研究，1981（09）：31-34.

[6] 高長玉，李冀，柴劍波，王皓宇，孫琳琳.四神丸止瀉作用的實驗研究[J].中醫(yī)藥學報，2005（02）：40-41.

作者簡介：白璐（1993.12.04），女，漢，河北省衡水市故城縣，在對碩士研究生，單位河北北方學院，研究方向：肛腸方向

張寶鑫（1995.03.04），男，漢，河北省三河市，在讀碩士研究生，單位河北北方學院，研究方向：中醫(yī)內科學心血管方向。