王江元 劉彩紅 曹忠?guī)?董文博

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部檢驗科，吉林 長春 130031)

隨著生活方式的改變及我國人口老齡化加劇，急性心肌梗死(AMI)與急性腦梗死(ACI)的發(fā)生率逐年上升，有較高的致死率與致殘率，且醫(yī)療費用較高，嚴重影響生活質(zhì)量。AMI與ACI發(fā)病機制均為以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，繼發(fā)血栓所致。顱內(nèi)或顱外動脈狹窄或閉塞時，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，局部組織缺血、缺氧性壞死，引起缺血性腦卒中，ACI是腦血管疾病中最常見疾病類型〔1，2〕。AMI是在機體冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供突然減少或中斷，而引起的相應(yīng)心肌缺血損傷、壞死的臨床病癥，多為突然發(fā)病，且病情快，主要癥狀為心律失常、持續(xù)而劇烈的胸骨后疼痛、心力衰竭及心源性休克〔3〕。因此ACI、AMI診斷急需早期且敏感的檢測指標(biāo)。而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與同型半胱氨酸(Hcy)為動脈粥樣硬化及血栓形成的獨立危險因素〔4〕，且D-二聚體與心、腦血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切〔5〕。本研究觀察Hcy、hs-CRP、D-二聚體在老年AMI與ACI患者中的不同表達，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年2～12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的老年患者，其中ACI組為神經(jīng)內(nèi)科住院的首次診斷為ACI患者75例，其中男32例，女43例，年齡60～78歲，平均(72.92±3.37)歲，發(fā)病時間均<6 h，符合全國第四屆腦血管病會議制定的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，經(jīng)頭顱 CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。AMI組：心內(nèi)科住院的首次診斷為AMI患者78例，其中男34例，女44例，年齡60～76歲，平均(71.22±3.95)歲，患者發(fā)病時間均<6 h，符合國際心臟病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組：同期體檢的40例健康老人，其中男19例，女21例，年齡60～74歲，平均(69.67±2.87)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)復(fù)發(fā)性腦梗死、心肌梗死；(2)合并嚴重心、肝、肺、腎功能障礙者；(3)近期有感染、外傷、手術(shù)史者；(4)伴有惡性腫瘤者；(5)1個月內(nèi)使用抗凝、溶栓藥物者。3組性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2樣本采集 ACI與AMI患者于入院后，第2日清晨空腹抽取靜脈血4 ml，在轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，分離血清，-80℃保存。

1.3樣本檢測 Hcy采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀，循環(huán)酶法檢測，D-二聚體采用STAGO Evolution凝血儀，免疫比濁法檢測，hs-CRP采用西門子BNII，散射比濁法檢測。健康對照者按照上述方式采集分離空腹血清，并進行Hcy、D-二聚體、hs-CRP的檢測。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t、方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1各組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平比較 與對照組比較，ACI組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平均顯著升高(t=10.01、16.37、38.01，均P<0.05)，AMI組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平均顯著升高(t=4.94、10.23、36.99，均P<0.05)。ACI與AMI組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平有統(tǒng)計學(xué)差異(t=14.26、7.93、11.49，均P<0.05)，見表1。

表1 各組Hcy、D-二聚體、hs-CRP水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與AMI組比較：2)P<0.05；表2同

2.2各組Hcy、D-二聚體、hs-CRP陽性率比較 與對照組相比，ACI與AMI組Hcy、D-二聚體、hs-CRP陽性率明顯增高(χ2=21.89、18.04、32.34，均P<0.05)；ACI與AMI組Hcy、D-二聚體、hs-CRP陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組Hcy、D-二聚體、hs-CRP陽性率比較〔n(%)〕

3 討 論

血管壁病變(動脈粥樣硬化)為ACI主要發(fā)病病因，并伴有栓塞與不同程度內(nèi)皮損傷〔7〕，隨著病情的發(fā)展可發(fā)生神經(jīng)功能損害與局限性腦缺血呈階梯式或進行性加重，此過程包含復(fù)雜的生物學(xué)機制，例如炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)紊亂、氧化損傷及神經(jīng)細胞凋亡、興奮性氨基酸毒性等〔8〕。吸煙、肥胖、酗酒、心臟病、高脂血癥、性別、年齡、遺傳因素均為該病的危險因素〔9〕,相關(guān)研究顯示，在55歲之后年齡每增加10歲，腦梗死的發(fā)病風(fēng)險可增加1倍〔10〕。冠狀動脈硬化為AMI主要發(fā)病病因，AMI是心血管內(nèi)科急重癥之一，其發(fā)病迅速，病情危急，病死率高。目前用于AMI診斷的實驗室指標(biāo)主要為肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白〔11〕。肌紅蛋白升高時間較早，但缺乏特異性，肌酸激酶同工酶難以與骨骼肌疾病相鑒別，對微小心肌梗死診斷困難。肌鈣蛋白是目前心肌梗死最好的標(biāo)志物。ACI與AMI目前主要依賴影像學(xué)檢查，但由于影像學(xué)檢查(CT或MRI)、血脂檢查、血流動力學(xué)檢查等常規(guī)檢查對于病情變化尤其是早期病情變化缺乏特異性預(yù)警作用；且溶栓、手術(shù)治療均需在有效時間內(nèi)進行，因此及時有效的診斷可以保證其更佳的治療效果。

1969年MCcully等〔12〕首先報道Hcy可能與動脈粥樣硬化的形成相關(guān)。Hcy 是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，可損傷血管內(nèi)皮、促進血管平滑肌細胞增殖與脂蛋白氧化、活化炎癥反應(yīng)等機制參與動脈粥樣硬化〔13〕。高同型半胱氨酸血癥是ACI、AMI的危險因素，高Hcy誘發(fā)血管細胞內(nèi)氧自由基大量產(chǎn)生，進而損傷血管內(nèi)皮細胞，并引發(fā)毒性作用，氧自由基不僅可誘發(fā)一氧化氮(NO)的生成也可以使血管舒張有關(guān)因子失活，最終導(dǎo)致血管不斷收縮及血小板發(fā)生聚集并凝固〔14〕。且Hcy與腦卒中發(fā)生風(fēng)險的聯(lián)系較其與冠心病發(fā)生的聯(lián)系更加密切。hs-CRP是由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，與白細胞介素-6密切相關(guān)，在機體組織損傷于壞死、炎性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等情況下可迅速升高至正常水平的10～1 000倍，于12～24 h達高峰〔15〕。動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中，CRP常沉積在血管壁內(nèi)，并與泡沫細胞、補體復(fù)合體等共存，進而引發(fā)血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管不斷收縮，并伴有脂類異常代謝，促進纖溶酶原激活物抑制劑的表達，使其活性增加，引起纖溶系統(tǒng)紊亂，最終引發(fā)血栓的形成〔16〕。hs-CRP不僅是一種炎性標(biāo)志物，還可作為心血管事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)，也可以反映患者病情的嚴重程度，已成為早期心肌梗死的標(biāo)志物之一，對疾病的發(fā)展與緩解的預(yù)測有十分重要的價值〔17〕。凝血、纖溶系統(tǒng)失衡對動脈粥樣硬化、冠心病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用〔18〕。D-二聚體是纖維蛋白單體交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解，所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。D-二聚體可激活補體系統(tǒng)，進而損傷血管內(nèi)膜，并加快動脈粥樣硬化及血栓形成。與此同時引起機體血管通透性升高，造成平滑肌硬化、增生，最終促使動脈硬化斑塊不斷發(fā)展擴大。此外，還可促進白細胞釋放蛋白酶，損壞血栓纖維帽，促進血栓形成〔19〕。D-二聚體可用于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進，增高時提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進，可有效反映機體高凝和血栓狀態(tài)。研究表明，ACI患者血漿D-二聚體水平升高先于影像學(xué)改變〔20〕。

綜上，Hcy、D-二聚體、hs-CRP均為動脈粥樣硬化的影響因素，在腦梗死及心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過程中充當(dāng)著必不可少的角色。因此，在臨床上，及時檢測這三個指標(biāo)，不僅可以早期診斷動脈粥樣硬化、梗死，還可以用于病情判斷及指導(dǎo)臨床治療。