徐東升 趙慧玲 馬筱慧 李宏偉 劉冬雪 高函 高明月

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心腫瘤科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

乳腺癌是威脅女性健康的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率為7%～10% ，且呈逐年上升的趨勢(shì)〔1,2〕。化療是治療乳腺癌的主要方法之一，化療過程中患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、脫發(fā)、失眠、癌性疲乏、焦慮、抑郁等一系列的不良反應(yīng)，對(duì)患者的身心產(chǎn)生較大影響〔3〕。有研究〔4,5〕表明，有效的心理護(hù)理干預(yù)是增強(qiáng)腫瘤患者免疫力和抵抗能力的最好方法，能夠改變患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量。正念最早起源于佛教,主要倡導(dǎo)喚醒自身內(nèi)在的專注力,感知當(dāng)下的心身狀態(tài)和變化而不加以主觀評(píng)論〔6〕，正念認(rèn)知療法(MBCT)主要將東方的正念技術(shù)與西方的認(rèn)知行為療法中的相關(guān)元素相融合發(fā)展而來，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效、綜合的減壓方法，在心理治療、醫(yī)療和發(fā)展性應(yīng)用上研究成效顯著〔7〕。本研究探討基于MBCT的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁及生存質(zhì)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，收集2019年1～5月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心腫瘤科進(jìn)行化療的乳腺癌患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，均為女性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查并批準(zhǔn)通過，入選病例均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查診斷為乳腺癌Ⅰ～Ⅳ期、化療初期的患者；年齡18～70歲；患者知曉病情；小學(xué)及以上文化程度；意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；有嚴(yán)重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤病史者；正在參加類似研究的患者。兩組年齡、職業(yè)、文化程度、病程、婚姻、病理分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理，主要包括化療期間的用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)等。觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于MBCT的心理護(hù)理干預(yù)。本研究的MBCT干預(yù)方案來自聶晶等〔8〕翻譯的《八周正念之旅》，是基于團(tuán)體的正念和認(rèn)知技能培訓(xùn)。干預(yù)措施由所在病區(qū)具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書的、經(jīng)過MBCT培訓(xùn)的臨床護(hù)士和心理衛(wèi)生科治療師組成MBCT干預(yù)小組，負(fù)責(zé)開展正念練習(xí)。具體方法如下：(1)化療期間：由MBCT小組成員在每天下午2∶00～4∶00期間對(duì)觀察組患者進(jìn)行基于MBCT的心理護(hù)理干預(yù)，播放MBCT音頻，引導(dǎo)患者進(jìn)行正念練習(xí)。干預(yù)時(shí)間為每次2 h，在院期間連續(xù)干預(yù)2次，共干預(yù)8 w，每周有6 d均進(jìn)行正念練習(xí)?；贛BCT的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容主要包括：1)8 w正念認(rèn)知療法練習(xí)內(nèi)容。第一周：①建立良好人際關(guān)系，研究者自我介紹以及介紹小組成員互相認(rèn)識(shí)。②講解乳腺癌、化療相關(guān)知識(shí)、正念認(rèn)知療法簡(jiǎn)介及內(nèi)容。③正念吃葡萄干練習(xí)，軀體掃描，將覺察帶入日常生活。音頻1、2、3。第二周：①講解認(rèn)知記錄的內(nèi)涵和要求。②兩種知曉方式思考，如身體掃描、正念呼吸。音頻3、14。第三周：正念伸展加正念呼吸練習(xí)、3 min呼吸空間練習(xí)。音頻5、6、8。第四周：正念靜坐、3 min呼吸空間、正念行走。音頻7、11。第五周：正念靜坐，3 min空間練習(xí)，包括常規(guī)式練習(xí)和回應(yīng)式練習(xí)。音頻9、12。第六周：正念靜坐，側(cè)重于將想法看作心理事件，3 min呼吸空間之回應(yīng)式的練習(xí)，引導(dǎo)患者聚焦當(dāng)下。音頻4、6、10。第七周：進(jìn)行可持續(xù)的正念練習(xí)，如3 min呼吸空間練習(xí)(常規(guī)式、回應(yīng)式)。音頻9。第八周：①進(jìn)行正式正念練習(xí)和日常的非正式的正念練習(xí)，3 min呼吸空間練習(xí)(回應(yīng)式)。②團(tuán)體成員講述自己參加本次的正念認(rèn)知療法練習(xí)的成長(zhǎng)和收獲，研究者進(jìn)行總結(jié)。2)練習(xí)要求。①練習(xí)中讓患者體會(huì)自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動(dòng)，以開放的態(tài)度去接納練習(xí)中所產(chǎn)生的感覺和情緒。②根據(jù)所學(xué)習(xí)的正念認(rèn)知療法的理論和相應(yīng)訓(xùn)練方式，學(xué)習(xí)客觀覺察事件、想法和感受之間的內(nèi)在關(guān)系，識(shí)別自身習(xí)慣性反應(yīng)模式，逐漸使患者學(xué)會(huì)打破消極思維模式，積極接納自己的任何想法和情緒，鼓勵(lì)患者將學(xué)到的方法融入到日常生活中，未來應(yīng)對(duì)困擾時(shí)，采取讓自己有控制感和成就感的行動(dòng)。3)音頻內(nèi)容。音頻1：歡迎與簡(jiǎn)介；音頻2：吃葡萄干練習(xí)；音頻3：身體掃描；音頻4：10 min正念靜坐；音頻5：正念運(yùn)動(dòng)；音頻6：正念伸展與正念呼吸；音頻7:正念行走；音頻8：3 min呼吸空間-常規(guī)式；音頻9：3 min呼吸空間——回應(yīng)式；音頻10 ：20 min正念靜坐；音頻11：正念靜坐；音頻12：探索困難的正念練習(xí)。(2)化療間歇期。建立正念練習(xí)患教微信群，并邀請(qǐng)患者加入微信群，患者需要每周完成至少180 min的家庭作業(yè)，內(nèi)容包括：每日跟從音頻做的各種正念練習(xí)視頻，并將視頻發(fā)到微信群，由MBCT小組的負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)、解疑答惑。完成書面練習(xí)記錄，以幫助患者掌握正念練習(xí)技巧，并將其融入到日常生活中。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=40〕

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)一般資料問卷：自行編制患者一般資料問卷，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、病程、病理分期。(2)正念注意覺知量表(MAAS)由Brown等〔9〕在2003年研發(fā)的，中文版由楚玉琴等〔10〕于2009年翻譯修訂。該量表主要評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)自動(dòng)導(dǎo)航反應(yīng)(即習(xí)慣性的動(dòng)作)、對(duì)當(dāng)前事件注意的程度。該量表為單一維度，包括15個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法，得分越高表示個(gè)體的正念水平越高。得分為15～90分，其中66～90分為較好，41～65分為中等，≤40分為較差。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的內(nèi)部一致性信度為0.871。(3)焦慮自評(píng)量表(SAS)，用來評(píng)估患者的主觀焦慮程度，共20個(gè)條目，用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,得分之和為總粗分，用1.25乘總粗分取整數(shù)部分，即為標(biāo)準(zhǔn)分，分界值是50分，即輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)〔11〕，分值越高代表焦慮程度越重。(4)抑郁自評(píng)量表(SDS)用來評(píng)估患者的主觀抑郁程度，共20個(gè)條目，用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,得分之和為總粗分，用1.25乘總粗分取整數(shù)部分，即為標(biāo)準(zhǔn)分，分界值是 53 分，輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)〔12〕，分值越高代表抑郁程度越重。(5)乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)〔13,14〕由一個(gè)測(cè)量癌癥患者生存質(zhì)量共性部分的一般量表(FACT-B)和一個(gè)乳腺癌特異子量表(BCS)構(gòu)成，共分為5個(gè)維度，36個(gè)條目，即生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注，正向條目直接計(jì)0～4分，逆向計(jì)分計(jì)4～0分，各個(gè)領(lǐng)域所有條目得分相加即該領(lǐng)域得分，總分為各領(lǐng)域得分之和，總分1～144分，得分越高，表明患者的生存質(zhì)量越好。量表具有很好的信效度，5個(gè)領(lǐng)域Cronbach α系數(shù)為0.61～0.84，每個(gè)領(lǐng)域及總量表的重測(cè)信度為0.82～0.89。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用SPSS19.0軟件行t，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后MAAS得分比較 干預(yù)前兩組MAAS得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后觀察組MAAS得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MAAS評(píng)分比較(分，

2.2兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組SAS 和 SDS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前兩組生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注及生存質(zhì)量得分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注領(lǐng)域、生存質(zhì)量總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討 論

乳腺癌患者在化療期間會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、脫發(fā)、失眠、疼痛、骨髓抑制等一系列不良反應(yīng)，加之面對(duì)腫瘤對(duì)生命的威脅、疾病進(jìn)展等因素的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、擔(dān)心疾病進(jìn)展等負(fù)性的心理情緒，對(duì)患者的治療和日常生活造成很大的影響。而常規(guī)的護(hù)理模式中僅注重患者在化療期間出現(xiàn)的一些生理癥狀，如惡心、嘔吐、疼痛及化療期間用藥知識(shí)的健康指導(dǎo)，而針對(duì)患者心理狀態(tài)的變化沒有采取有效的心理護(hù)理措施。正念強(qiáng)調(diào)個(gè)體時(shí)刻保持關(guān)注當(dāng)下，對(duì)當(dāng)下的狀態(tài)不進(jìn)行評(píng)判，也不必過多地注意自己的身體疾病〔14〕，讓病人學(xué)會(huì)如何與壓力、痛苦和睦相處，保持開放和接納的態(tài)度，正念練習(xí)的過程中讓病人的情緒調(diào)節(jié)能力和認(rèn)知也會(huì)隨之發(fā)生顯著變化〔15，16〕。 而認(rèn)知治療則是在個(gè)體覺察到不合理認(rèn)知后，通過合理信念進(jìn)行替代，從而幫助患者重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，消除不良情緒〔17〕。經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，正念療法在抑郁、恐懼、焦慮等精神疾病的治療中效果較為顯著〔18〕。

本研究結(jié)果表明，基于MBCT的心理護(hù)理干預(yù)能明顯改善化療期間乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，有效緩解患者的心理壓力，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。分析原因可能是：正念訓(xùn)練提高了機(jī)體對(duì)情緒、疼痛及思維的感知，增強(qiáng)了個(gè)體對(duì)內(nèi)部刺激的抗干擾能力，以客觀的態(tài)度去認(rèn)知自身存在的負(fù)性經(jīng)驗(yàn)且不帶有過多的主觀情緒及評(píng)價(jià)，從根本上逆轉(zhuǎn)了患者的習(xí)慣性反應(yīng)思維模式及由此引發(fā)的不良情緒感知，從而在一定程度上提升了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究〔19,20〕結(jié)果基本一致，郝燕妮等〔19〕研究表明團(tuán)體MBCT能夠有效地緩解廣泛性焦慮障礙病人的焦慮癥狀，提高病人的正念水平和生活質(zhì)量；花月紅等〔20〕研究表明MBCT聯(lián)合法輔助文拉法辛治療可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的下丘腦-腎上腺-垂體軸激素分泌，改善患者的心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

綜上，基于MBCT的心理護(hù)理干預(yù)是一種個(gè)體化的心理護(hù)理模式，該模式能夠提高病人的正念水平、建立積極的心態(tài)，改善焦慮、抑郁的不良情緒，增加患者對(duì)疾病的自我控制能力，強(qiáng)化戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，最終提高患者的生存質(zhì)量。