許瑞雪 毛可 王萪達(dá) 龔鳳 張靜 王衛(wèi)紅

(湖南師范大學(xué) 1醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013；2公共管理學(xué)院)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長、預(yù)期壽命的延長和生育率的下降，我國老年人口急劇增加，人口老齡化日趨嚴(yán)重。根據(jù)國家統(tǒng)計局2017年數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?7.3%〔1〕，比2010年第六次全國人口普查增加4.0%〔2〕。我國人口老齡化具有城鄉(xiāng)倒置的特點，與城市相比，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件落后，老齡化水平更高〔3〕。有關(guān)調(diào)查顯示2015年我國失能老人約4 063萬例，占老年人口的18.3%〔4〕，另據(jù)預(yù)測，到2020年我國失能老人數(shù)將增長到4 700萬例，2050年高達(dá)9 700萬例〔5〕。而失能老人主要在農(nóng)村〔6〕，且多項研究表明老年人日常生活活動能力(ADL)受損率農(nóng)村高于城市，生活在農(nóng)村是老年人ADL受損的危險因素之一〔7，8〕。而ADL是評價老年人健康狀況和失能狀態(tài)的一個重要指標(biāo)，也是影響老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵〔8，9〕。ADL分為兩類，一類是軀體性ADL(PADL)，這些活動包括日常生活中的自理任務(wù)，如吃飯、穿衣、洗澡、修飾、行走和如廁〔10〕；另一類是工具性ADL(IADL)，包括使用電話、準(zhǔn)備膳食、購物、家務(wù)、服藥、洗衣、使用交通和管理財務(wù)等較高層次的任務(wù)〔11〕，通常在PADL遭受損害之前下降，因此對IADL的評估可能會早期識別那些看似有能力、健康的老年人日常生活與自我照顧能力的下降〔12〕。兼顧PADL與IADL有利于準(zhǔn)確評估老年人ADL，盡早識別ADL的損害，從而盡早干預(yù)，對延緩失能至關(guān)重要。下洞村位于湖南省郴州市，是一個典型的南方傳統(tǒng)村莊。本研究以下洞村老年人為例，闡明農(nóng)村老年人的ADL現(xiàn)狀并探索可改進(jìn)的危險因素，從而延緩失能，對促進(jìn)公眾健康、完善政策制定、促進(jìn)成功老齡化具有重要意義。

1 對象與方法

1.1對象 根據(jù)樣本含量粗略估計方法〔13〕，采用在當(dāng)?shù)卮甯刹繀f(xié)助下按戶籍冊隨機(jī)抽取下洞村老年人200例，于2017年7月1～10日進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)在當(dāng)?shù)亻L期居住達(dá)6個月以上者；(3)調(diào)查期間在家，無外出者；(4)意識清楚，無精神疾病及溝通障礙，愿意參與本次調(diào)查。共發(fā)放問卷200份，有效問卷194份(97%)。其中男99例，女95例；60～69歲121例(62.37%)，70～79歲46例(23.71%)，≥80歲27例(13.92%)；婚姻狀況：未婚2例(1.03%)，已婚154例(79.38%)，離婚2例(1.03%)，喪偶36例(18.56%)；文化程度：文盲52例(26.80%)，小學(xué)100例(51.55%)，初中及以上42例(21.65%)；目前工作狀態(tài)：全職59例(30.41%)，半退休44例(22.68%)，退休91例(46.91%)；居住方式：獨居31例(15.98%)，僅與老伴居104例(53.61%)，非空巢59例(30.41%)；個人月收入：無66例(34.02%)，<1 000元90例(46.39%)，≥1 000元38例(19.59%)；家庭月收入：<1 000元67例(34.54%)，≥1 000元127例(65.46%)；醫(yī)療保障：無33例(17.01%)，有161例(82.99%)；患有慢性疾病數(shù)：無慢性病34例(17.52%)，1種69例(35.57%)，2種49例(25.26%)，2種以上42例(21.65%)。

1.2調(diào)查工具 (1)一般人口學(xué)資料調(diào)查表：在咨詢專家和查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計。主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、目前工作狀態(tài)、居住方式、個人月收入、家庭月收入、醫(yī)療保障、所患慢性疾病數(shù)等。(2)ADL量表，采用Lawton等〔11〕于1969年編制的6項軀體自理量表(PSMS)和8項IADL，主要用于評定被試者的ADL。每項1～4級評分，1、2、3、4分分別代表自己完全可以做、有些困難、需要幫助、完全依賴別人。PADL包括行走、吃飯、穿衣、梳頭或刷牙、洗澡、上廁所6項，IADL包括使用公共車輛、洗衣、家務(wù)、備餐、購物、自理經(jīng)濟(jì)、服藥、打電話8項，參照相關(guān)研究〔8，14〕，PADL有1項有困難或無法完成視為PADL受損，IADL有1項有困難或無法完成視為IADL受損。對于一些IADL項目，如備餐，參與者自訴能夠做即使他們從來不做，也應(yīng)視為自己完全可以做，且計1分。(3)慢性病數(shù)目的確定需有明確的醫(yī)療診斷。

1.3調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，且不涉及任何利益沖突。調(diào)查前對調(diào)查員(包括2名護(hù)理研究生和10名醫(yī)學(xué)類本科生)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括研究目的、方法、內(nèi)容、意義，調(diào)查方法和量表條目解釋及使用方法等。現(xiàn)場調(diào)查時遵循知情同意、保護(hù)隱私及自愿原則，采取無記名形式，在當(dāng)?shù)卮甯刹康膮f(xié)助下對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老人進(jìn)行一對一入戶調(diào)查。鑒于被調(diào)查農(nóng)村老人文化水平大多較低，加上視力下降等客觀原因的影響，在征得老人同意后，由調(diào)查員逐條口述問卷內(nèi)容，避免使用有引導(dǎo)性和個人傾向性的詞語，并將一些過于書面化的術(shù)語轉(zhuǎn)化成當(dāng)?shù)卣Z言或口頭語言，老人回答，調(diào)查員填寫，當(dāng)場發(fā)放問卷，填完后當(dāng)場檢查收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1下洞村老年人ADL 14項分布 下洞村老年人ADL總受損率28.4%(55例)，ADL 14項均存在不同程度功能障礙，PADL中以行走較為明顯；IADL中以使用公共車輛、打電話比較明顯。見表1。

2.2下洞村老年人PADL與IADL受損率比較 IADL的受損率〔55例(28.4%)〕顯著高于PADL〔15例(7.7%)，P<0.001〕。

2.3下洞村老年人PADL與IADL的影響因素分析 將PADL和IADL得分分別轉(zhuǎn)化為二分類變量(“正常、受損”)，分別以此為應(yīng)變量(y)。以年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住方式、目前工作狀態(tài)、個人月收入、家庭月收入、醫(yī)療保障、所患慢性疾病數(shù)為自變量(x)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡是PADL的危險因素。高齡、女性、低文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)差、患多種慢性疾病是IADL的危險因素。見表2。

表1 下洞村老年人ADL 14項分布〔n(%),n=194〕

表2 下洞村老年人PADL、IADL的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，農(nóng)村老年人ADL總受損率達(dá)28.4%。ADL 14項均存在不同程度功能障礙，PADL中以行走較為明顯，可能是因為老年人患多種慢性病，由于疾病影響致體力不足，從而導(dǎo)致行走有困難；IADL中以使用公共車輛、打電話比較明顯，可能是地理環(huán)境原因，交通不便，再加上老年人文化程度普遍偏低，與外界接觸少所致。IADL的受損率高于PADL，可見老年人ADL下降以IADL功能下降為主，這與邵平〔7〕對中國老年人ADL的meta分析結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡可導(dǎo)致ADL障礙。與以往多項研究結(jié)果相符〔15～17〕。隨著年齡增長，老年人身體功能逐漸衰退，身體素質(zhì)水平逐漸下降，機(jī)體活動能力受損，其獨立生活能力也逐漸下降，這往往會增加家庭與社會的照護(hù)負(fù)擔(dān)。因此要加強(qiáng)對高齡老人ADL的關(guān)注，以減緩家庭和社會的日常照料壓力。

本調(diào)查結(jié)果顯示女性和低文化程度是IADL損害的危險因素。與男性相比，女性IADL受損率是其3.329倍，由此可見農(nóng)村女性的IADL遠(yuǎn)低于男性，這與仲亞琴等〔18〕、溫興祥〔19〕的研究結(jié)果一致。中國傳統(tǒng)的家庭人力資本投資行為存在明顯的男孩偏好，尤其是農(nóng)村地區(qū)，造成了女性相對于男性在教育水平上的差距〔19〕。研究表明，個體的認(rèn)知狀況與其教育狀況密切相關(guān)〔20〕，而生活自理能力又和認(rèn)知狀況緊密相關(guān)〔21，22〕，認(rèn)知狀況的惡化將引起生活自理能力的損傷。IADL要求更高的神經(jīng)心理功能〔23〕，這在一定程度上解釋了目前我國農(nóng)村老年人IADL的性別差異與文化程度差異。另外文化程度低的老年人由于文化水平有限，不能夠主動通過報刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，緊跟時代步伐，尤其是工具利用的技能和如何尋求幫助等方面比較欠缺〔24〕。提示要關(guān)注農(nóng)村女性老年人，在福利政策支持上給予一定傾斜，且村干部要多組織老年人共同學(xué)習(xí)交流，跟上時代步伐。

家庭經(jīng)濟(jì)條件在一定程度上影響著農(nóng)村老年人IADL的受損率，家庭經(jīng)濟(jì)差，預(yù)示著IADL損害高，與周律〔25〕、仲亞琴等〔8〕的結(jié)果一致，老年人ADL與經(jīng)濟(jì)狀況呈反向社會經(jīng)濟(jì)梯度，良好的經(jīng)濟(jì)狀況能降低IADL受損的風(fēng)險。因此，若政府和社會能更多關(guān)注貧困老年人，并給予其更多經(jīng)濟(jì)支持，可能會對老年人延緩ADL的衰退有所幫助。

患多種慢性病是IADL受損的重要危險因素，本研究結(jié)果與尹玲等〔26〕對昆明部分社區(qū)老年人的研究結(jié)果一致，慢性病患病種數(shù)越多，ADL受損率越高?？赡苁且驗樗悸圆∈估夏耆藳]有過多精力和能力去接觸外部世界，在需要更多神經(jīng)心理功能的活動任務(wù)上無法勝任，從而導(dǎo)致IADL受損。這提示要加強(qiáng)基層醫(yī)療投入和發(fā)展慢病管理，控制慢性病進(jìn)程，提高生命質(zhì)量。

綜上，我國農(nóng)村老年人ADL受損率不容忽視，其中，IADL受損率高于PADL。高齡是農(nóng)村老年人PADL和IADL受損的共同危險因素；女性、低文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)差、患多種慢性疾病是IADL受損的危險因素。社會及政府應(yīng)加強(qiáng)對女性、高齡、貧困老年人的關(guān)注，在福利政策支持上給予一定傾斜，并加強(qiáng)基層醫(yī)療投入，發(fā)展慢病管理，提高老年人生命質(zhì)量，盡可能地延緩失能。