馬修堯 劉彬 任超 武漢 胡萍 張景 張兵

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)動脈瘤是一種因腦動脈管壁先天性缺陷或腔內(nèi)壓力增高引起的動脈壁瘤狀突出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因〔1〕。臨床常出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛、視力視野障礙等癥狀，若不及時干預，可造成顱內(nèi)動脈瘤破裂，不僅會引發(fā)顱內(nèi)大出血，嚴重者可并發(fā)心腦血管疾病，威脅患者的生命安全〔2,3〕。血管內(nèi)介入術是治療老年顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，與傳統(tǒng)外科夾閉手術相比，血管內(nèi)介入治療效果更明顯，預后恢復更好。但是，目前臨床上對血管內(nèi)介入治療老年顱內(nèi)動脈瘤預后的影響因素尚不明確〔4,5〕。故而，本研究回顧性分析228例經(jīng)血管內(nèi)介入治療的老年顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，探討其預后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月至2017年12月在宿州市第一人民醫(yī)院行血管內(nèi)介入治療的老年顱內(nèi)動脈瘤患者228例作為研究對象。納入標準：①符合顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷標準，且經(jīng)顱計算機斷層掃描技術(CT)、磁共振成像(MRI)、腦血管造影等檢查明確；②65歲≤年齡≤85歲；③臨床資料完整；④患者及家屬知情，并獲得知情同意書。排除標準：①排除假性動脈瘤、非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦血管疾??；②合并心、肝、腎等重要臟器損傷，預計生存時間<3個月；③不耐受手術治療者；④精神疾病者。納入的228例研究對象中，男126例，女102例，年齡65～83〔平均(73.64±3.25)〕歲，動脈瘤直徑3～38〔平均(10.36±2.34)〕mm；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級123例，Ⅲ～Ⅳ級105例。

1.2收集資料 收集資料包括性別、年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、合并高血壓、動脈瘤位置、動脈瘤類型、動脈瘤直徑、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、瘤頸寬度、動脈瘤囊有小阜、Hunt-Hess分級。具體賦值如下：①性別：男性=0，女性=1；②年齡：≥70歲=0，<70歲=1；③有蛛網(wǎng)膜下腔出血史：是=0，否=1；④合并高血壓：是=0，否=1；⑤動脈瘤位置：后循環(huán)動脈=0，前循環(huán)動脈=1，大腦中動脈=2，其他=3；⑥動脈瘤類型：夾層動脈瘤=0，囊狀動脈瘤=1；⑦動脈瘤直徑：≥10 mm=0，<10 mm=1；⑧多發(fā)性動脈瘤：是=0，否=1；⑨動脈瘤多次破裂：是=0，否=1；⑩瘤頸寬度：≥4 mm=0，<4 mm=1；動脈瘤囊有小阜：是=0，否=1；Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1。

1.3血管內(nèi)介入治療方法 所有患者術前行腦血管造影，確認動脈瘤位置、大小及形態(tài)，并在全身麻醉下行血管內(nèi)介入治療。方法：常規(guī)給予5 000 IU全身肝素化，術中維持灌注1 000 IU/h，經(jīng)股動脈Seldinger法穿刺置入導管鞘，置造影導管,在透視下沿微導管在動脈瘤內(nèi)放置合適的彈簧圈對瘤體進行填充，填充后給予造影檢查，確認填充情況是否良好，術后行腰穿預防腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，并給予阿司匹林預防血管痙攣。

1.4療效評定和預后標準 ①根據(jù)腦血管造影顯示的栓塞程度判斷血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的效果，療效標準：完全栓塞(栓塞程度100%)，大部分栓塞(栓塞程度≥95%)及部分栓塞(栓塞程度<95%)；②預后標準：采用改良的Rankin量表(mRS)評分評價患者預后情況，共分為6級，其中0～2級為預后良好，3～6級為預后不良；0分：患者無癥狀；1分：存在輕微癥狀，但無明顯功能障礙，能進行日常活動及工作；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但能獨立照顧自己；3分：中度殘疾，日常生活需要一些幫助，但能獨立行走；4分：重度殘疾，日常生活需要幫助，且不能獨立行走；5分：嚴重殘疾，臥床、失禁；6分：死亡。

1.5觀察指標 ①統(tǒng)計老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的發(fā)生情況；②單因素分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的相關因素；③多因素Logistic回歸分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的臨床療效 血管內(nèi)介入治療后，患者動脈完全栓塞176例(77.19%)，動脈大部分栓塞36例(15.79%)，動脈部分栓塞16例(7.02%)。

2.2老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的發(fā)生情況 根據(jù)mRS評分結(jié)果，納入的228例患者中，發(fā)生預后不良58例，發(fā)生率為25.44%。

2.3單因素分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的相關因素 預后不良與預后良好組性別、年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、動脈瘤位置、動脈瘤類型、動脈瘤直徑和瘤頸寬度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后不良與預后良好組合并高血壓、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的相關因素〔n(%)〕

2.4多因素Logistic回歸分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的納入多因素Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級為影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁異常隆起形成的血管性包塊，而顱內(nèi)動脈瘤破裂后的致殘率和致死率均較高〔6〕。有臨床研究顯示，顱內(nèi)出血后24～48 h內(nèi)，有10%的動脈瘤患者出現(xiàn)瘤體再破裂出血，其手術死亡率為5.3%〔7〕。因此，早期從循環(huán)中孤立動脈瘤、預防瘤體再出血尤為重要〔8〕。血管內(nèi)介入術是治療老年顱內(nèi)動脈瘤主要方法，其臨床效果顯著。但由于動脈瘤患者易出現(xiàn)腦血管痙攣，增加了動脈栓塞的困難和危險，導致患者預后不良。因此，分析影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素，對于準確評估病情，針對性采取有效措施，改善患者預后具有積極意義〔9，10〕。

本研究表明，合并高血壓、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤多次破裂、動脈瘤囊有小阜和Hunt-Hess分級為影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素。①合并高血壓：高血壓可導致心血管疾病的發(fā)病率增加，引起顱內(nèi)血管壁損傷及血流動力學改變，從而增強顱內(nèi)動脈分叉處血管壁剪切力作用，引起動脈血管管壁囊性擴張，促進動脈瘤的發(fā)展。此外，老年高血壓患者年齡偏大且合并基礎疾病多，會造成患者動脈壓持續(xù)升高，易發(fā)生動脈瘤破裂，從而造成預后不良〔11〕。②多發(fā)性動脈瘤：有臨床研究認為，動脈瘤數(shù)量越多，直徑越大，其對顱腦周圍組織的侵襲、浸潤能力越強，使動脈瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，增加了手術治療難度，造成動脈瘤清除不徹底，殘留腫瘤組織繼續(xù)生長、浸潤，增加了動脈瘤復發(fā)的風險，從而造成預后不良〔12〕。③動脈瘤多次破裂：顧宇翔等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，顱腦動脈瘤患者的死亡率隨著動脈瘤破裂次數(shù)的增加而增加，動脈瘤破裂2次，患者的死亡率為65%，破裂3次，患者的死亡率高達85%。另有臨床研究表明，動脈瘤多次破裂的患者，其血管較為脆弱，且隨著破裂修復過程的增加，瘤體體積也不斷增大，從而造成患者預后不良〔14〕。④動脈瘤囊有小阜：微小動脈瘤血管內(nèi)介入治療難度較大，具有較高的術中破裂率。瘤囊小阜位于動脈瘤壁較薄弱部分，且致密栓塞較為困難，而對小阜介入治療僅達到部分栓塞時，會導致囊腔內(nèi)壓力改變，造成動脈瘤體破裂再出血，從而增加了患者的死亡率，導致患者預后不良〔15〕。⑤Hunt-Hess分級：Hunt-Hess分級是評價顱內(nèi)動脈瘤患者出血后病情嚴重程度的重要臨床指標。研究學者認為，Hunt-Hess分級越高，患者的預后越差，分析其原因可能是隨著Hunt-Hess分級的增高，患者顱內(nèi)出血量也急劇增多，出血破入腦室后造成腦血管痙攣程度加重。且Hunt-Hess分級越高其術后發(fā)生腦積水的風險越大，造成患者預后不良〔16〕。本研究表明，Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ的患者血管內(nèi)介入治療后出現(xiàn)預后不良的概率明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者，進一步證實Hunt-Hess分級是影響顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素。綜上所述，影響老年顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療預后不良的危險因素較多，為改善患者預后，延長患者生存時間，應針對上述危險因素采取相應的預防措施。