趙海英 馬雪梅 龐海燕 王海英 董喬

(長(zhǎng)春通源醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

子宮內(nèi)膜癌是女性常見婦科三大惡性腫瘤之一，約占女性所有惡性腫瘤8%〔1〕，集中發(fā)生在絕經(jīng)期前后的女性身上，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)〔2〕。診斷早期子宮內(nèi)膜癌已成為臨床多學(xué)科研究的一項(xiàng)重要課題〔3〕。目前，常用的檢測(cè)方法有子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡檢查、子宮超聲造影等，以上方法均為有創(chuàng)檢查，而有效的診斷性刮宮操作是鑒別子宮內(nèi)膜癌的關(guān)鍵，但準(zhǔn)確率僅為60%，與以上檢查方法相比，彩色多普勒超聲呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)性及可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)，而儀器的高血流信號(hào)敏感性又可明確病灶微小血流信號(hào)，而新生微小血管則是為實(shí)體性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移等供給營養(yǎng)成分和轉(zhuǎn)移途徑的關(guān)鍵，微血管密度(MVD)能直接量化反映腫瘤血管生成的程度，較好地反映血管生成活性，即可將MVD定義為新生血管測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。本課題探討彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1基本資料 長(zhǎng)春通源醫(yī)院2016年10月至2018年10月30例絕經(jīng)后陰道出血患者分為甲組(15例，子宮內(nèi)膜癌患者)，乙組(15例，子宮內(nèi)膜增生患者)。甲組年齡55～77歲，平均(62.18±6.83)歲；7例未絕經(jīng)者、8例絕經(jīng)者。乙組年齡54～78歲，平均(62.01±6.36)歲；6例未絕經(jīng)者、9例絕經(jīng)者，病理分期:Ⅰ期(子宮內(nèi)膜樣腺癌)9例，Ⅱ期(乳頭性漿液性腺癌)5例，Ⅲ期(透明細(xì)胞癌)1例。兩組年齡無顯著差異(P>0.05)。

1.2納入及排除 入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料真實(shí)完整；均施以陰道超聲多普勒超聲檢查，測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度大于15 mm，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度大于5 mm，疑似子宮內(nèi)膜癌病變，且術(shù)后病理證實(shí)；未表現(xiàn)為惡性腫瘤患病史、心肝腎功能障礙史；除外先天性子宮畸形；除外合并子宮頸癌、卵巢癌等病史。

1.3方法 對(duì)患者均施以常規(guī)陰道彩色多普勒超聲檢查，儀器為超聲診斷系統(tǒng)(西門子ACUSON S2000型號(hào))，探頭頻率在5～9 MHz，脈沖重復(fù)頻率(PRF)4～5 kHz。檢查前，要求患者徹底排空膀胱，讓患者保持膀胱截石位，將探頭套上無菌橡膠套緩慢置入患者陰道內(nèi)，緩慢移動(dòng)探頭，進(jìn)行多方位和多層次掃查，評(píng)估機(jī)體子宮、盆腔、子宮附件等狀況，觀察子宮內(nèi)膜厚度，著重探查病變的部位、形態(tài)、病灶邊緣是否規(guī)整，與子宮肌層界限是否清晰，動(dòng)態(tài)觀察血流分布情況，獲取血流頻譜，再評(píng)估子宮內(nèi)膜血流特征和血流狀況，通過頻譜多普勒檢測(cè)，以此評(píng)估血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)〔5〕。MVD檢查：也稱微血管計(jì)數(shù)，是衡量血管生成的定量指標(biāo)，是利用針對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗原的免疫組化技術(shù)對(duì)腫瘤血管進(jìn)行定量，可衡量惡性腫瘤轉(zhuǎn)移能力和判斷預(yù)后的一個(gè)有用指標(biāo)，因病灶血管分布不均，排除腫瘤出血區(qū)及邊緣反應(yīng)，通過多視野重復(fù)計(jì)數(shù)法，計(jì)數(shù)時(shí)盡量避免較大血管，對(duì)病變組織MVD予以評(píng)估〔6〕，再采集代表性組織，預(yù)先取低倍鏡(×100)施行熱點(diǎn)區(qū)檢查(約為3個(gè)，血管密度最高點(diǎn))，再取高倍鏡(×400)對(duì)各熱點(diǎn)區(qū)微血管數(shù)目進(jìn)行檢查〔7〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1彩色多普勒超聲檢查 子宮內(nèi)膜癌組14例內(nèi)膜增厚、回聲不均勻，子宮內(nèi)膜均可探及點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào)，探及動(dòng)脈血流頻譜為低速低阻力型。子宮內(nèi)膜增生組8例探及血流信號(hào)呈點(diǎn)狀，血流頻譜呈中等阻力型，7例彩色多普勒速度標(biāo)尺降至最低水平，均未見明顯血流信號(hào)，未探及血流頻譜。

2.2兩組子宮內(nèi)膜厚度、血流信號(hào)、PI、RI和MVD 乙組子宮內(nèi)膜厚度、MVD值顯著高于甲組，但血流信號(hào)率、PI值和RI值顯著低于甲組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度、血流信號(hào)、PI、RI和MVD比較

2.3子宮內(nèi)膜癌PI、RI、MVD相關(guān)性 子宮內(nèi)膜癌患者RI值和MVD值負(fù)相關(guān)(r=-0.471，P<0.05)，PI值和MVD值呈不相關(guān)(r=-0.409、-0.368，P>0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是指來源于子宮內(nèi)膜處上皮的癌腫，又稱為子宮體癌，多集中在圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后等女性群體中，近年來，年輕女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔8，9〕。報(bào)道顯示，歐洲、北美等國家占據(jù)女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位為子宮內(nèi)膜癌，總發(fā)生率低于乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸腫瘤〔10〕。子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素有很多，最常見的包括肥胖、糖尿病、高血壓，三者可能與高脂飲食有關(guān)，而高脂飲食與子宮內(nèi)膜癌有直接關(guān)系，其他引起子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素還有多囊卵巢綜合征、月經(jīng)失調(diào)、卵巢腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等及外源性雌激素。子宮內(nèi)膜癌與雌激素有密切關(guān)系，可分為雌激素依賴型或非雌激素依賴型〔11〕，而雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分又為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌，非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等，由于雌激素持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間刺激，可引起內(nèi)膜的過度增生、不典型增生，進(jìn)而發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌的早期診斷與患者生存率及預(yù)后情況密切相關(guān)〔12〕。

目前常用的檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌方法多為有創(chuàng)檢查，且不能直觀反映子宮肌層浸潤(rùn)范圍，具有一定的局限性〔13〕，雖然診斷性刮宮是臨床診斷中較為常用的診斷方法，但診斷性刮宮是一種有創(chuàng)的檢查手段，不適宜多次重復(fù)使用，而且分段性刮宮無法檢測(cè)病灶浸潤(rùn)肌層的深度及范圍，不能在手術(shù)前判斷病情侵襲及分期的情況。而彩色多普勒超聲檢查是目前監(jiān)測(cè)活體組織動(dòng)態(tài)血流顯示唯一無創(chuàng)的一種方法〔14〕，可明確病灶及子宮肌層的血流信號(hào)，還可以通過脈沖多普勒的檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)血流頻譜參數(shù)RI、PI，評(píng)估早期子宮內(nèi)膜病變，陰道彩色多普勒超聲呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)性及可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)〔15〕，又不受腸氣和肥胖因素影響，能夠進(jìn)行多方位和多層次掃查，目前儀器的高性能及高分辨率提高了二維超聲圖像的清晰度及對(duì)彩色多普勒血流信號(hào)的敏感性，能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)細(xì)小血管，彩色多普勒超聲能夠很好地顯示這些異常血管，為鑒別子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌提供非?？煽康脑\斷價(jià)值。研究表明，子宮內(nèi)膜癌患者病灶內(nèi)血流信號(hào)多呈點(diǎn)條狀或短棒狀，且血流信號(hào)紊亂，呈網(wǎng)狀改變，而子宮內(nèi)膜增生僅表現(xiàn)規(guī)律點(diǎn)狀血流信號(hào)，彩色多普勒超聲和脈沖多普勒(PW)可以區(qū)分子宮內(nèi)膜癌和正常絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性增生，而正常女性內(nèi)膜增生血流信號(hào)呈高阻型，而子宮內(nèi)膜癌血流信號(hào)呈低阻型，惡性病灶內(nèi)供血血管具有阻力低、流量大的特點(diǎn)，表現(xiàn)為多普勒超聲參數(shù)PI和RI顯著降低，異常降低的PI和RI與病灶內(nèi)的新生血管癌細(xì)胞生長(zhǎng)密切相關(guān)〔16〕，腫瘤內(nèi)部血管的形成對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)具有重要作用，腫瘤血管為腫瘤組織提供新陳代謝必需的氧氣和營養(yǎng)，從而使腫瘤得以迅速生長(zhǎng)并同時(shí)為腫瘤的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移提供轉(zhuǎn)運(yùn)〔17〕。而MVD能定量地反映腫瘤血管生成的程度，較好地反映血管生成活性，是一個(gè)獨(dú)立判斷預(yù)后的指標(biāo)，可借助腫瘤組織正常組織、新生血管間血流信號(hào)差異情況，以此評(píng)估腫瘤組織的進(jìn)展情況和預(yù)后。報(bào)道顯示，正常組織微血管涵蓋小動(dòng)脈和小靜脈、真毛細(xì)血管網(wǎng)和毛細(xì)血管前括約肌，呈現(xiàn)排列和秩序規(guī)整的特點(diǎn)，而腫瘤組織血管缺乏肌組織的成分，伴隨著腫瘤的逐漸生長(zhǎng)，而新生血管內(nèi)徑逐漸變細(xì)，并有大量的動(dòng)靜脈吻合，血流信號(hào)出現(xiàn)紊亂，不具備完整的循環(huán)功能，則表現(xiàn)為混亂無序、無組織成分和形態(tài)差異、血管壁薄等缺陷，且在血管壁神經(jīng)敏感度較低的情況下，減少平滑肌分布，繼而表現(xiàn)為血流波形及速度改變〔18，19〕。報(bào)道顯示，隨著腫瘤分期的增高，子宮內(nèi)膜厚度、血流信號(hào)顯示率和阻力系數(shù)均呈增高趨勢(shì)〔20〕，RI為機(jī)體血管內(nèi)血流循環(huán)阻力定量指標(biāo)，由舒張末期流速?zèng)Q定，流速越高則表明RI值越低，反之則越高；該指標(biāo)還可定義為腫瘤組織新生血管狀況，分值越低表明腫瘤血管越為豐富。若舒張末期血流速度過低，則血管阻力越大，用以鑒別血流波形和血管生長(zhǎng)狀況〔21〕。隨著超聲成像技術(shù)的成熟，陰道彩色多普勒超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌血流檢測(cè)率很高〔22〕，但由于個(gè)人操作手法和操作水平有限，對(duì)儀器調(diào)節(jié)等影響因素，使低速血流檢測(cè)率很低，存在一定的誤差率，在儀器使用過程中應(yīng)統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，將彩色血流增益、取樣容積、測(cè)量角度規(guī)范化。彩色多普勒的壁濾波用高通濾波器，頻譜多普勒的取樣容積一般不超過血管內(nèi)徑大小，超聲束與血流的夾角<60°，從而達(dá)到測(cè)量的一致性，提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期診斷的精確度。

術(shù)前彩色多普勒超聲診斷，通過血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化特征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI值、RI值，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜癌予以有效鑒別，可為臨床診斷早期子宮內(nèi)膜癌提供參考，應(yīng)予以重視。