楊光 尹雪蓮 蘇哲君 馬東杰

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000；2秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室)

部分活髓切斷術(shù)是活髓切斷術(shù)的一種改良術(shù)式，相比較而言，能夠更多地保留正常牙髓組織，阻斷感染，保存牙髓活力。理想的蓋髓材料應(yīng)該具備良好的生物相容性，能夠促進(jìn)牙髓組織的修復(fù)再生，具備較強(qiáng)的抑菌殺菌作用，臨床操作相對簡便，價格基本合理。無機(jī)三氧化礦物聚合物(MTA)作為目前臨床應(yīng)用最廣的蓋髓材料，主要成分為硅酸二鈣、硅酸三鈣、鋁酸三鈣及鋁酸四鈣等，其生物相容性及愈后療效都有較好的臨床評價，已逐漸取代了玻璃離子水門汀、氧化鋅丁香油制劑、氫氧化鈣制劑等傳統(tǒng)材料。據(jù)報道，MTA蓋髓成功率為80%～95%〔1,2〕，大多病例以年輕恒牙為主，對于老年恒牙的病例報道相對較少。本研究比較老年恒牙與年輕恒牙行MTA部分活髓切斷術(shù)的臨床療效。

1 對象和方法

1.1研究對象 本試驗樣本來自于2014年3月至2015年9月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒磨牙因齲壞、磨耗或去腐意外導(dǎo)致牙髓暴露；②就診前無自發(fā)痛及持續(xù)溫度刺激痛；臨床檢查無叩痛；年輕恒牙冷熱測正常，老年恒牙電活力測及冷熱測正常；③露髓直徑小于1 mm，部分活髓切斷后2 min內(nèi)可止血，顏色鮮紅；④牙周健康，無牙周袋；⑤X線片根尖周無牙周膜增寬及密度減低影。排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性疾病及罕見病患者。入選患者按年齡隨機(jī)分為老年恒牙組(試驗組，年齡≥60歲和年輕恒牙組(對照組，10歲<年齡<18歲)，試驗組、對照組各40例，活髓切斷后以MTA蓋髓。試驗組男13例，女27例，年齡60～79(平均62.33)歲，第一恒磨牙23例，第二恒磨牙17例；對照組男25例，女15例，年齡10～18(平均13.18)歲，第一恒磨牙31例，第二恒磨牙9例。

1.2材料及操作方法 鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，上橡皮障，去凈腐質(zhì)，可及露髓孔，直徑<1 mm,牙髓顏色正常，出血少量，顏色鮮紅，換用無菌器械，無菌球鉆擴(kuò)大穿髓孔，切除部分牙髓(約2 mm深度)，0.9%氯化鈉溶液沖洗窩洞，無菌濕棉球壓迫止血，以MTA(Dentsply，美國)按粉液比4∶1調(diào)拌均勻后封閉牙髓切斷區(qū)域，垂直加壓器輕壓，厚度2 mm，光固化氫氧化鈣(Pulpdent,美國)墊底，復(fù)合樹脂永久充填(3M P60,美國)。以上操作均由同一醫(yī)師操作完成。術(shù)后24個月定期觀察，其中1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月復(fù)查臨床癥狀及牙髓活力，X線片判斷有無牙本質(zhì)橋形成及根尖周情況，對于無癥狀患牙繼續(xù)進(jìn)行觀察，有治療需要的患牙繼續(xù)進(jìn)一步治療。每次隨訪患者填寫滿意度調(diào)查量表，分別為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意，最終統(tǒng)計結(jié)果以該患者最低滿意程度記入統(tǒng)計。

1.3術(shù)后療效評價 如有自覺不適隨診，無自覺癥狀則術(shù)后3、6、12個月定期復(fù)查。復(fù)查項目包括問診：患牙有無自發(fā)痛、冷熱痛、咬合痛或其他不適癥狀，X線片示部分冠髓切斷處與MTA之間是否有牙本質(zhì)橋形成，形成牙本質(zhì)橋計為(+)、未形成牙本質(zhì)橋計為(-)，臨床檢查：牙體及充填物完整、牙周情況、溫度測試、叩診、松動度、咬診等，并拍攝X線片，由兩位以上醫(yī)師閱片并評估。成功標(biāo)準(zhǔn)：患牙無自覺不適、無叩痛及松動、溫度測試同對照牙、牙髓活力測試反應(yīng)正常(可行條件下)、牙齦無紅腫、無牙周袋、無瘺管及竇道，X線片示牙周膜清晰、連續(xù)，無根尖周密度減低影及根內(nèi)外吸收，根尖未發(fā)育完全者牙根繼續(xù)發(fā)育。失敗標(biāo)準(zhǔn)：有以上任一項異常者視為失敗。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 術(shù)后定期復(fù)查，試驗組40顆牙齒成功29顆，失敗5顆，失訪6顆，成功率85.29%；對照組40顆牙齒成功33顆，失敗3顆，失訪4顆，成功率91.67%。兩組成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.701，P=0.402)。

2.2兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組部分活髓切斷術(shù)后發(fā)生冷熱痛患牙1顆，自發(fā)痛患牙2顆，牙齦瘺管1顆，患牙劈裂1顆，不良反應(yīng)發(fā)生5顆(1.25%)；對照組自發(fā)痛患牙1顆，咬合痛患牙1顆，牙齦瘺管1顆，不良反應(yīng)發(fā)生3顆。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.022，P=0.554)。

2.3兩組滿意度比較 試驗組非常滿意26例，滿意5例，基本滿意3例，不滿意0例，滿意度97.06%；對照組非常滿意25例，滿意8例，不滿意3例，滿意度91.67%。試驗組滿意度較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.533，P=0.036)。

2.4兩組患牙鈣化橋形成率比較 兩組于治療后3個月、6個月、12個月復(fù)查，試驗組29例檢查牙鈣化橋，對照組33例檢查牙鈣化橋。3個時間段鈣化橋形成率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患牙鈣化橋形成率比較〔n(%)〕

3 討 論

活髓保存術(shù)成功與否的因素主要有：①清除感染源，②能夠誘導(dǎo)牙本質(zhì)的生物學(xué)材料，③嚴(yán)密的冠方封閉，預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入。1966年，Kakehashi等〔3〕用無菌鼠進(jìn)行實驗，將老鼠磨牙的牙髓直接暴露于口腔中，上方不做任何充填，14 d后牙髓斷面處有鈣化屏障形成，并且下方的牙髓組織狀態(tài)正常，無炎癥跡象，以此得出結(jié)論：活髓保存成功的關(guān)鍵在于清除細(xì)菌感染源。除此以外，為防止細(xì)菌侵入，嚴(yán)密的冠方封閉及上部的牙體修復(fù)也同樣重要。Kakehashi等〔3〕研究還顯示，誘導(dǎo)形成的鈣化屏障存在許多孔隙，形態(tài)也不具備正常牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)。以上結(jié)果提示，想要誘導(dǎo)牙髓-牙本質(zhì)再生，需要使用特殊的生物材料引導(dǎo)牙髓組織內(nèi)未分化細(xì)胞貼附，并且誘導(dǎo)細(xì)胞分化為類成牙本質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，以達(dá)到促進(jìn)牙本質(zhì)、牙根繼續(xù)生長的目的。

牙髓修復(fù)和活髓保存的生物學(xué)基礎(chǔ)是牙髓的防御和自身修復(fù)功能。牙髓組織中的血液淋巴循環(huán)和免疫細(xì)胞為牙髓提供消除炎癥、細(xì)菌和毒素的防御功能。成熟的牙髓組織具有廣泛的毛細(xì)血管網(wǎng)〔4〕，組織中的血管床足夠允許健康狀況下的血流通過，所以牙髓組織具有一定的代償潛力，牙髓損傷修復(fù)時，毛細(xì)血管網(wǎng)中關(guān)閉的血管床可以“打開”，增加血流量并提供更多的營養(yǎng)和氧氣，帶走更多的代謝廢物和二氧化碳，血管擴(kuò)張，能夠產(chǎn)生更多的炎性滲出液，清除更多炎性物質(zhì)。在毒力因子經(jīng)過牙本質(zhì)小管時，造牙本質(zhì)細(xì)胞識別并且激活牙髓組織的固有免疫防御機(jī)制，清除毒力因子與此同時產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，阻斷毒力因子對于牙髓組織的損害。當(dāng)毒力因子到達(dá)牙髓組織時，各種免疫細(xì)胞，樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，吞噬侵入牙髓組織的細(xì)菌和大分子的毒性物質(zhì)同時淋巴管輸出炎性滲出液，使牙髓組織獲得良好防御功能〔5，6〕，為行活髓保存術(shù)后殘留的感染物及炎性物質(zhì)的清除提供保障。牙髓切斷術(shù)的原理為去除冠部感染的牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，通過牙髓的自我修復(fù)能力及蓋髓劑的殺菌、抑菌、封閉性能及良好的生物相容性，使剩余的健康牙髓組織在適宜的環(huán)境下完成自身的修復(fù)〔7〕，多用于乳牙及年輕恒牙。牙髓干細(xì)胞(DPSCs)是位于牙髓組織中的一種成體干細(xì)胞，有自我更新和分化潛能〔8〕。有研究表明，MTA蓋髓不但可以將牙髓與感染組織有效隔離，保護(hù)牙髓不受外界刺激，而且還能誘導(dǎo)DPSCs分化形成修復(fù)性牙本質(zhì)和牙本質(zhì)橋〔9〕。Aguilar等〔10〕的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生齲源性露髓采用活髓保存治療可取得比較成功的遠(yuǎn)期治療效果，并認(rèn)為活髓保存治療可作為牙髓摘除術(shù)的一種替代性治療方法。作為目前活髓保存的主要操作方法之一，由于其相對于根管治療對于健康牙髓的保存及術(shù)中操作的簡便及術(shù)后癥狀的減輕，獲得了越來越廣泛的認(rèn)可以及推廣。而部分冠髓切斷術(shù)相對于傳統(tǒng)牙髓切斷術(shù)，術(shù)式上更加保守，保留了更多未感染牙髓的活力，并提高了活髓保存的成功率。有研究表明，行部分牙髓切斷術(shù)成功率達(dá)91%～96%〔11，12〕。Burke等〔13〕學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，冠髓的纖維成分要少于根髓，細(xì)胞成分多于根髓，所以牙髓的部分切斷可以使牙齒能夠在更接近生理狀態(tài)下繼續(xù)發(fā)育。有研究〔14〕證實，部分活髓切斷術(shù)活髓保存效果的可靠性，且對于露髓孔大小和露髓時間沒有嚴(yán)格的限制，Mongine〔15〕報道過1例外傷復(fù)雜冠折而且合并根中折斷的患牙，4年后行活髓保存術(shù)，隨訪3年牙髓活力仍然正常，未見牙髓鈣化及根尖周陰影，因此認(rèn)為露髓時間并不能作為判斷是否可行活髓保存的絕對依據(jù)，還要取決于術(shù)中牙髓的狀態(tài)及患者自身免疫能力。目前在臨床上，沒有確切的方法對牙髓切除量做出判斷，主要通過觀察術(shù)中牙髓狀態(tài)、顏色、出血量等，還有學(xué)者〔16〕建議觀察術(shù)中牙髓的止血情況更加可靠，如止血5～10 min仍無法有效控制出血，則改行其他牙髓治療，但這只是根據(jù)以往臨床經(jīng)驗判斷，嚴(yán)格的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)還有待研究。

蓋髓劑的選擇在活髓保存治療中起著重要作用。目前臨床常用藥物包括氫氧化鈣、生物陶瓷類MTA和新型納米生物陶瓷材料IROOT BP和Biodentine等。其中氫氧化鈣作為傳統(tǒng)的蓋髓劑屬于強(qiáng)堿性藥物，可能會造成接觸的活髓表面細(xì)胞層的壞死，而且氫氧化鈣形成的鈣化橋存在較多空隙，易造成細(xì)菌滋生、微滲漏，另外長期使用氫氧化鈣進(jìn)行誘導(dǎo)會增加牙齒折裂的風(fēng)險。MTA的臨床應(yīng)用比較廣泛、效果較顯著。它具有良好的生物相容性、抗菌性和邊緣封閉性。主要成分有硅酸鈣、鋁酸鈣、氧化鈣等，是一種無機(jī)三氧化物聚合體。它具有一定的組織誘導(dǎo)性,可誘導(dǎo)接觸的牙髓細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)樣細(xì)胞〔17〕，MTA置于牙髓斷面后，不受周圍滲出組織液及血液影響，緩慢的釋放鈣離子，產(chǎn)生氫氧化鈣和水合硅酸鈣，從而形成高PH的環(huán)境，誘導(dǎo)細(xì)胞聚集、促進(jìn)礦化細(xì)胞因子的表達(dá)，實現(xiàn)牙本質(zhì)的修復(fù)〔18，19〕。一般認(rèn)為，年齡越小的患者，越年輕的恒牙，牙髓組織的修復(fù)和再生能力越強(qiáng)。但對于患者年齡與預(yù)后療效之間關(guān)系的研究，目前沒有足夠充分的文獻(xiàn)支持。Asgary等〔20，21〕在一項多中心隨機(jī)臨床試驗中選取407例、年齡9～65歲的研究對象，對行活髓切斷術(shù)的恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎臨床療效的觀察，1、2、5年的臨床成功率分別為97.6%、86.1%和78.1%。Mente等〔22〕研究結(jié)果顯示MTA進(jìn)行直接蓋髓術(shù)后的3年活髓保存率為78%，患者年齡為8～87歲，年齡因素對保髓成功率無影響，并且隨著隨訪時間延長，成功率變化不大。但也有學(xué)者研究認(rèn)為〔23〕，年齡因素對行直接蓋髓術(shù)后的病人成功率有顯著影響。雖然很多可查文獻(xiàn)否認(rèn)了年齡對活髓保存治療的影響，但不可否認(rèn)的是很多乳牙及年輕恒牙的活髓保存具有很高的成功率。Aguilar等〔10〕將幾項研究資料整合，比較恒牙因齲壞露髓后行活髓保存治療的成功率，發(fā)現(xiàn)根尖孔閉合與否對于活髓切斷術(shù)的成功率沒有顯著影響，根尖閉合組的成功率90.6%，未閉合組94.6%；但對于根尖孔未閉合的年輕恒牙直接蓋髓術(shù)的成功率94.6%，而根尖孔已閉合的成功率69.2%相比于年輕恒牙顯著降低。這個結(jié)論間接表明去凈感染牙髓組織相比于根尖孔閉合與否對于保髓成功更為重要。

牙本質(zhì)橋又稱鈣化橋，形成于蓋髓材料與被切斷的活髓表面，是牙髓受到刺激，組織愈合的表現(xiàn)。牙本質(zhì)橋中的鈣來源于血鈣，而非蓋髓劑〔24〕，但MTA蓋髓后誘導(dǎo)牙髓形成牙本質(zhì)橋的能力強(qiáng)，且牙髓局部炎癥反應(yīng)輕。雖然目前的研究尚不能明確MTA促進(jìn)組織再生的機(jī)制，但其釋放的鈣離子在誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的過程中起著關(guān)鍵作用〔25〕。

本研究將老年人恒牙與年輕恒牙行部分冠髓切斷術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較，得出結(jié)論無統(tǒng)計學(xué)差異，說明老年恒牙行活髓保存術(shù)具有相當(dāng)大的臨床可行性，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中注意無菌操作，并做好定期復(fù)查隨訪，以保障良好的治療效果。