吳玉燕 彭碩琨

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠屬于一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,是指胚胎在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床的妊娠狀態(tài),雖然患病率不高,但隨著近幾年行剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加,一定程度提高了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率［1］。針對胎囊向?qū)m腔內(nèi)生長的內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者而言,與外生型患者相比,其子宮破裂和出血情況的發(fā)生較低,因此臨床多選擇應(yīng)用清宮術(shù)與甲氨蝶呤共同治療。然而,對于外生型患者,因其病灶已深至肌層,建議予以腹腔鏡術(shù)式或開腹術(shù)式治療。有報(bào)道指出［2］,對外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者予以宮腔鏡與腹腔鏡共同治療,能取得較好效果。本文就對宮、腹腔經(jīng)聯(lián)合治療外生型瘢痕妊娠對子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度及遠(yuǎn)期妊娠情況的影響做歸納分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2018 年5 月本院接收的50 例外生型瘢痕妊娠患者作為研究對象,根據(jù)數(shù)字隨機(jī)列表法分為對比組和研究組,每組25 例。對比組患者年齡22～37 歲,平均年齡(29.6±2.6)歲；停經(jīng)時(shí)間1～3 個(gè)月,平均停經(jīng)時(shí)間(1.6±0.5)個(gè)月；入院時(shí)HCG 水平(24343.4±5815.8)IU/L。研究組患者年齡23～38 歲,平均年齡(30.4±2.6)歲；停經(jīng)時(shí)間1～3 個(gè)月,平均停經(jīng)時(shí)間(1.7±0.5)個(gè)月；入院時(shí)HCG水平(22146.3±4825.6)IU/L。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間和入院時(shí)HCG 水平等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 此次研究所選取對象年齡均＞21 歲；無手術(shù)禁忌證者；對于此次研究的開展所有患者均知曉同意并已簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有腹腔內(nèi)大量出血史者；有子宮破裂史者；凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對比組 患者采用甲氨蝶呤注射及清宮術(shù)聯(lián)合治療,將注射用甲氨蝶呤(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113120)經(jīng)陰道孕囊注入患者體內(nèi),甲氨蝶呤的用藥量為50 mg,7 d 后予以B 超復(fù)查,若血流信號經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示呈減少狀態(tài),建議采取常規(guī)清宮術(shù)治療。在行清宮術(shù)治療中,有5 例患者取出少許絨毛,加大手術(shù)操作難度,若術(shù)中發(fā)生大出血情況,應(yīng)緊急加用650～750 ml 甲氨蝶呤,中轉(zhuǎn)實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后將天花粉以肌內(nèi)注射方式注入患者體內(nèi),直至患者病情改善。

1.3.2 研究組 患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療。手術(shù)治療前,先對患者病情進(jìn)行評估,指導(dǎo)患者口服25 mg 米非司酮(廣州郎圣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113480),2 次/d,連續(xù)治療3 d；隨后以肌內(nèi)注射的方式將75 mg 甲氨蝶呤注入患者體內(nèi),3 d 后對患者進(jìn)行手術(shù)治療。對患者進(jìn)行氣管插管,實(shí)施全身麻醉(全麻),行膀胱截石位,將腹腔鏡置入前先對患者進(jìn)行臍部穿刺,隨后對其盆腔情況進(jìn)行密切觀察。宮頸注射垂體后葉素6 U 稀釋液,對子宮應(yīng)用探針進(jìn)行探查,對其深度與方向予以明確。將宮腔鏡置入前應(yīng)保證宮頸有擴(kuò)張跡象,參照物可選取膨?qū)m液與鏡體,后退的同時(shí)對其實(shí)施觀察。采取剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶電切,監(jiān)測宮腔鏡電切環(huán)與病灶部位子宮漿膜層間的距離,將病灶盡量消除,對子宮肌層予以縫合,電凝止血。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及住院時(shí)間、陰道流血時(shí)間、出血量、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間；術(shù)后殘余肌層(厚度、比例)與瘢痕形態(tài)(寬度、長度和深度)；不良妊娠結(jié)局(瘢痕妊娠、子宮破裂、輸卵管異位妊娠、早產(chǎn))發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者的HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間(21.2±5.4)d、住院時(shí)間(6.1±2.6)d、陰道流血時(shí)間(8.0±1.2)d 和月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間(25.0±2.6)d均明顯短于對比組的(24.6±4.3)、(8.4±2.2)、(10.3±1.3)、(29.0±4.2)d,出血量(87.4±33.5)ml 少于對比組的(234.0±99.3)ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后殘余肌層與瘢痕形態(tài)比較 研究組患者的殘余肌層厚度、比例均高于對比組,瘢痕寬度、長度和深度均明顯低于對比組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 研究組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為12.00%,明顯低于對比組的44.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與對比組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后殘余肌層與瘢痕形態(tài)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后殘余肌層與瘢痕形態(tài)比較(±s)

注：與對比組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

對瘢痕妊娠患者予以宮、腹腔鏡聯(lián)合治療,能取得較好的近期療效。有研究［3］指出,取56 例患者為研究對象,予以腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合治療,其手術(shù)成功率能達(dá)到89.3%,而且也提出了包塊最大直徑和血β-HCG 水平均能對手術(shù)成功率產(chǎn)生影響。另有學(xué)者指出［4］,取行宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療的18 例患者為研究對象,手術(shù)效果顯著,而且與常規(guī)清宮術(shù)相比,子宮恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)時(shí)間都相對較短,術(shù)中出血量較少。此次研究也從上述幾方面進(jìn)行分析,所得結(jié)果基本一致。分析其原因?yàn)?外生型瘢痕妊娠病灶能直達(dá)患者肌層,且向子宮體表與膀胱方向生長,因此開展常規(guī)經(jīng)陰道切除方法其難度較大［5］。腹腔鏡能對患者盆腔臟器的結(jié)構(gòu)與形態(tài)進(jìn)行全面評估；宮腔鏡能對子宮下段妊娠組織進(jìn)行直觀觀察,便于清楚觀察病灶情況,同時(shí)予以合理有效處理。另外,因腹腔鏡與宮腔鏡均屬于微創(chuàng)術(shù)式,具有出血少和創(chuàng)傷小等特點(diǎn),二者聯(lián)合應(yīng)用能對外生型瘢痕妊娠進(jìn)行有效處理。

一些研究學(xué)者［5］還對瘢痕愈合情況進(jìn)行了隨訪觀察。如果瘢痕愈合效果不佳,則容易導(dǎo)致經(jīng)期后點(diǎn)狀出血情況發(fā)生,在一定程度影響后續(xù)妊娠子宮破裂。有報(bào)道顯示［5］,34%瘢痕憩室患者月經(jīng)后可能有少量陰道出血情況,對于無該癥狀患者而言,其瘢痕憩室較為明顯。雖然本次研究并未對瘢痕愈合情況進(jìn)行深入分析,但通過從他人研究分析中可知,聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)治療,對瘢痕愈合能起到推動(dòng)作用［6］。

在此次研究中,通過對患者的遠(yuǎn)期妊娠情況進(jìn)行隨訪觀察發(fā)現(xiàn),無論是腹腔鏡、宮腔鏡,還是清宮術(shù),均能保留患者的生育能力,然而對比組患者中有5 例患者中轉(zhuǎn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),隨訪期間未妊娠,說明清宮術(shù)的安全性需要進(jìn)一步加強(qiáng)提高。本文結(jié)果可知,對比組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于研究組(P＜0.05),說明,宮、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用能有效減少遠(yuǎn)期妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。究其原因?yàn)?宮、腹腔鏡聯(lián)合切除瘢痕處病灶的同時(shí),還能將愈合效果不佳的瘢痕組織切除,對子宮切口進(jìn)行修復(fù),固定瘢痕［7-10］。由此可知,聯(lián)合應(yīng)用宮、腹腔鏡術(shù)式治療,有助于提高再次妊娠的安全性。

在行手術(shù)治療過程中,為防止術(shù)后再次瘢痕妊娠、電損傷和出血等情況發(fā)生,需要對以下幾點(diǎn)加以注意：①應(yīng)用腹腔鏡與宮腔鏡將病灶性質(zhì)明確后,將垂體后葉素6 U 注于宮頸或?qū)m壁位置后再切除,能使術(shù)中出血情況的發(fā)生減少；若有術(shù)后出血情況發(fā)生,建議實(shí)施Foley 管進(jìn)行24 h 壓迫止血；②行手術(shù)治療前給予患者大劑量甲氨蝶呤治療,能有效降低絨毛活性,減少局部血供,同時(shí)還能避免行手術(shù)治療時(shí)大出血等情況的發(fā)生,提高手術(shù)成功率,有一定的安全性；③利用宮腔鏡進(jìn)行病灶清除時(shí),采用環(huán)形電極對病灶切割,只有發(fā)現(xiàn)顯著出血點(diǎn)時(shí)才應(yīng)用點(diǎn)狀電極進(jìn)行電凝止血,而且妊娠物著床的底部子宮壁應(yīng)防止切割過深,腹腔鏡的實(shí)施能起到一定的輔助作用,經(jīng)膀胱推離,防止四周組織受手術(shù)帶來的電損傷,如膀胱等；④為防止再次瘢痕妊娠情況發(fā)生,在行手術(shù)治療期間,將血塊與妊娠組織清除后還需要將妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織切除,并修整周邊組織,有助于對子宮壁微管道的去除,防止子宮切口憩室,對術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡情況的發(fā)生起到預(yù)防作用［11］。

總之,行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療外生型瘢痕妊娠患者,能取得較好治療效果,加快子宮內(nèi)膜與瘢痕愈合,而且還能使遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局有效改善,值得應(yīng)用推廣。