吳宏劍 莫利才 俞洪元

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的治療效果和安全性，為腎癌患者的臨床治療提供參考依據(jù)。 方法 將2015年7月～2017年12月期間在我院接受治療的72例腎癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均為36例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)，觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，隨訪觀察兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、尿肌酐、生存質(zhì)量和并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)后觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用人數(shù)、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿肌酐水平以及生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、鎮(zhèn)痛劑使用人數(shù)少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，效果值得肯定，臨床應(yīng)用值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腎腫瘤;臨床指標(biāo);后腹腔鏡;入路;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R737.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）27-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect and safety of retroperitoneoscopic radical nephrectomy， and to provide reference for clinical treatment of patients with renal cell carcinoma. Methods 72 patients with renal cell carcinoma who were treated in our hospital from July 2015 to December 2017 were enrolled. The patients were randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 36 patients in each group. The patients in the control group underwent conventional open radical nephrectomy. The observation group underwent retroperitoneoscopic radical nephrectomy. The surgical indexes， urine creatinine， quality of life and complications between two groups were followed up. Results The operation time， intraoperative blood loss， the number of analgesic users， hospitalization time， intestinal function recovery time， urine creatinine level and quality of life score in the observation group were better than those of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopic radical nephrectomy has the advantages of less intraoperative blood loss， less use of analgesics， and shorter hospital stay. It has positive effect and is worthy of promotion and clinical application.

[Key words] Renal neoplasms; Clinical indicators; Retroperitoneoscopy; Approach; Complications

腎癌是一種起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，臨床上較為常見，以腰疼、血尿和腰部腫塊為主要臨床表現(xiàn)[1，2]。腎癌除了直接影響器官和功能外，還會(huì)損害腎臟周圍組織細(xì)胞，連累其他臟器正常功能受損。目前，開放腎癌根治術(shù)仍然是公認(rèn)的治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后5年生存率較高，但是也存在一定的缺點(diǎn)，手術(shù)難度大、術(shù)中出血量多、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等[3]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用到腎癌的治療中，臨床應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢(shì)，比如手術(shù)創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)少、術(shù)后恢復(fù)快等，患者接受程度高[4]，但是關(guān)于腹腔鏡下腎癌根治術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療效果比較的相關(guān)研究仍然較少，本次研究旨在探討后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的治療效果和安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015年7月～2017年12月期間在我院接受治療的72例腎癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為觀察組（n=36）和對(duì)照組（n=36），觀察組接受后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)。觀察組患者中，男19例，女17例，平均年齡（55.63±4.85）歲，腫瘤直徑（2.31±0.53）cm，病程（1.09±0.18）年。對(duì)照組患者中，男18例，女18例，平均年齡（54.29±4.57）歲，腫瘤直徑（2.65±0.48）cm，病程（1.11±0.15）年。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、病程經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超、CT、病理學(xué)等檢查確診為腎癌，無法行保留腎單位手術(shù)，需要行根治性腎切除術(shù)的患者[5，6];（2）腎癌為單發(fā)，對(duì)側(cè)腎功能正常;（3）經(jīng)檢查，局部或全部未見轉(zhuǎn)移病灶;（4）了解本次研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫功能低下、服用免疫抑制劑或者凝血功能障礙患者;（2）患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;（3）曾接受過大手術(shù)，不能耐受手術(shù)[7];（4）接受姑息性手術(shù)的患者;（5）患者或家屬拒絕接受手術(shù)治療;（6）住院期間不配合治療或者自行出院患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用開放式腎癌根治術(shù)，采用靜吸復(fù)合氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，在患側(cè)第12肋腰部或者上腹部做斜切口，逐層進(jìn)入，在腎周脂肪外，將腎動(dòng)靜脈分離并結(jié)扎，在腎筋膜外，游離腎臟，分離并結(jié)扎輸尿管，以切除整個(gè)腎臟，隨后清掃周圍淋巴結(jié)。觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，麻醉方式同上，患者取健側(cè)臥位，在腋后線和第12肋交叉點(diǎn)下2 cm處做一個(gè)長(zhǎng)約2～3 cm的縱向切口，使用長(zhǎng)彎鉗鈍性分離腰背筋膜，推開腹膜，將氣囊擴(kuò)張器放置于腹膜后，注入800～1000 mL空氣，以擴(kuò)張腹膜后間隙，之后再將氣體放出，拿出氣囊。在患側(cè)腋前線肋弓下和腋中線髂嵴上2 cm處，分別做一個(gè)2 cm大小的切口，將10 mm Trocar 套管針置入，隨后充入CO2氣體于后腹膜間隙，氣體壓力維持在13～15 mmHg范圍內(nèi)，通過腹腔鏡清除腹膜外脂肪，在腰大肌處沿縱向切開腎周筋膜，分離腎動(dòng)脈，并完全暴露腫瘤和周圍正常腎組織，使用血管鉗阻斷腎動(dòng)脈，在直視的情況下，切除腫瘤以及周圍0.5 cm范圍的正常腎組織。采用可吸收縫合線縫合腎臟創(chuàng)面，開放腎動(dòng)脈，留置腹膜后引流管，逐層縫合組織切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后，將腫瘤標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，送至病理科檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、兩組患者中使用鎮(zhèn)痛劑人數(shù)、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿肌酐等指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腹腔內(nèi)出血、皮膚愈合不良、深靜脈血栓、粘連性腸梗阻。使用WHO-QUL-BRFF量表[8]評(píng)估患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量，分值越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用人數(shù)、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組的手術(shù)治療效果優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與病例數(shù)過少有關(guān)，從一定程度上說明觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，見表2。

2.3兩組尿肌酐比較

手術(shù)前，兩組患者的尿肌酐水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，觀察組患者的尿肌酐水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明后腹腔下手術(shù)患者腎功能恢復(fù)良好，見表3。

2.4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分一致;手術(shù)后，觀察組患者的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

腎癌是一種常見的起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，大約占全身所有惡性腫瘤的3%，其中以50～70歲人群以及男性中腎癌發(fā)病率比較高[9]。目前腎癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前臨床上普遍認(rèn)為高血壓、吸煙以及肥胖是腎癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素[10，11]。診斷方面，B超、CT等為目前腎癌的主要檢查手段，無創(chuàng)傷，檢查結(jié)果比較準(zhǔn)確、可靠，增強(qiáng)CT檢查更清晰。開放性腎癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床上腎癌治療的有效方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大[12]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在泌尿系統(tǒng)疾病的治療效果越來越受到關(guān)注[13]。最近，隨著腹腔鏡手術(shù)水平的熟練，腹腔鏡在腎癌治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，但是隨著研究的深入，也存在一定的缺陷，如后腹膜入鏡空間小、手術(shù)操作空間有限且難度大、CO2可能會(huì)影響癌細(xì)胞擴(kuò)散和手術(shù)界面穩(wěn)定性等缺陷[14]，因此兩種手術(shù)治療的效果和安全性尚不能完全確定，需要進(jìn)一步深入研究。

越來越多的研究證明后腹腔鏡根治術(shù)臨床應(yīng)用是安全的[12]，在本次研究中，觀察組和對(duì)照組患者各36例患者，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與病例數(shù)過少有關(guān)，從一定程度上說明后腹腔鏡根治術(shù)安全性更高，郭坤乾等[12]開展的研究發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開放式根治術(shù)，除了手術(shù)方法，也可能與主刀醫(yī)生的技術(shù)水平高低、熟練程度和醫(yī)院的醫(yī)療器械質(zhì)量有關(guān)，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。與開放式根治術(shù)相比，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)術(shù)中出血量低、住院時(shí)間短、術(shù)后尿肌酐水平低以及隨訪6個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分高，與其他研究的結(jié)果一致[3，15，16]，與傳統(tǒng)的開放性腎癌根治術(shù)相比，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，進(jìn)而減少術(shù)中出血量、機(jī)體創(chuàng)傷程度以及避免胸膜受損，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少住院的時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，能夠顯著提高患者的生存質(zhì)量（P<0.05）。同時(shí)，經(jīng)腹膜后路徑手術(shù)可以減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器官的擾動(dòng)，有利于術(shù)后腸道功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[17]，與本文的研究結(jié)果相一致，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科發(fā)展的理念，但是對(duì)于遠(yuǎn)期患者的生存率尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。

傳統(tǒng)開放式根治術(shù)后，病變腎臟被全部切除，高灌注血流會(huì)出現(xiàn)在孤立的腎臟中，引起腎臟缺血再灌注損傷，嚴(yán)重可能導(dǎo)致腎功能障礙。采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)可以保留病變腎臟的正常部位，且手術(shù)時(shí)間短，腎血流阻斷時(shí)間相應(yīng)縮短，對(duì)雙側(cè)腎臟功能的影響比較小[18，19]，本文研究中觀察組患者的尿肌酐水平高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明后腹腔下手術(shù)患者腎功能恢復(fù)良好，對(duì)腎臟的影響更小。同時(shí)，在實(shí)際手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)能夠清晰顯示解剖層面以及對(duì)深部的精確操作，通過依次處理腎動(dòng)脈和腎靜脈，能夠縮小伸張?bào)w積，更有利于手術(shù)的操作，增加手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[20]。根據(jù)實(shí)際臨床工作，認(rèn)為進(jìn)行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)該注意事項(xiàng)：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生制備良好的人工后腹腔，盡量避免對(duì)患者腹膜的傷害;熟悉后腹膜特有的解剖標(biāo)志，如腎前筋膜與后腹膜之間、腎后筋膜與腰大肌筋膜之間等;術(shù)中盡量利用吸引器的鈍性和超聲刀的銳性在無血管區(qū)域內(nèi)將腎臟游離出來，避免對(duì)血管的損傷;應(yīng)該先后處理腎動(dòng)脈和深靜脈，提高手術(shù)技巧。本研究存在缺陷，患者病例樣本少，需要進(jìn)一步開展多中心協(xié)作項(xiàng)目，隨訪時(shí)間短，對(duì)患者生存率的影響尚不清楚。

綜上所述，與開放式腎癌根治術(shù)相比，后腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血量少、鎮(zhèn)痛藥物使用少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快以及住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，具有與開放式腎癌根治術(shù)相同的治療效果。后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)臨床使用效果值得肯定，有取代傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)的可能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊念欽，王一唯，孫立安，等. T1b期腎細(xì)胞癌保留腎單位手術(shù)的臨床價(jià)值[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，12（1）：44-47.

[2] 李茂章，廖錦先，周曉波，等. 后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：16-18.

[3] 賈軍琪，張培波，林建群，等. 腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的療效及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2017，32（12）：2009-2016.

[4] 孫加芳，陳曄.腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理[J].心理醫(yī)生，2016，22（18）：182-184.

[5] 陳雪，劉開泰，貝宴屏，等. 舒尼替尼治療46例轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（25）：11-14.

[6] 吳成光. 腎細(xì)胞癌的診療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（36）：165-168.

[7] 鄭莉莉，宋金蕾，趙娟. 加速康復(fù)外科在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（5）：603-605，608.

[8] 韓俐. 中醫(yī)護(hù)理對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[J]. 光明中醫(yī)，2017，35（18）：156-157.

[9] 徐之鵬，李青楠，董喆，等. 青年腎癌的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 42（9）：852-854.

[10] 唐賢富. 腹腔鏡下和開放性腎癌根治術(shù)對(duì)腎癌的效果、并發(fā)癥及生存率的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017， 14（35）：79-81，95.

[11] 曹子佩，朱偉智，姚許平，等.經(jīng)后腹腔自制單孔通道與傳統(tǒng)后腹腔鏡治療T1期腎癌的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)，2016，36（19）：4795-4797.

[12] 郭坤乾. 開放性腎癌根治術(shù)與后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療T2期腎細(xì)胞癌的臨床有效性[J].醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐，2017，30（16）：2402-2403.

[13] 呂鋒. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（23）：89-90.

[14] 龍嘉，譙正華. 后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌體會(huì)[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（6）：109-110，127.

[15] 孫超，張斌. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療腎癌的效果比較[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（6）：52-53.

[16] 許足三，陳善群，鄒義華，等. 腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療局限性腎腫瘤的可行性及療效評(píng)價(jià)[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（2）：151-152.

[17] 呂王華. 腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的效果比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，25（4）：423-424.

[18] 高旭，劉安. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療局限性腎癌的療效研究[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2017，32（2）：339-341.

[19] 董愛明，賴飛，曾建. 后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2017，28（19）：3219-3221.

[20] 張宏偉，翟國(guó)煒. 經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)89 例腎蒂處理經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（6）：36-37.

（收稿日期：2018-10-23）