華 燁 曾日紅

南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166

“同案不同判”一般是指相同或相似案件，經(jīng)法院審理后，沒有得到相同或相當?shù)呐袥Q結(jié)果。司法實踐中充斥著各種“同案不同判”現(xiàn)象，醫(yī)療損害責任糾紛案件也不例外。較之其他類型的司法裁判，醫(yī)療糾紛裁判的特殊性在于，爭議事實具有極強的醫(yī)學(xué)專業(yè)色彩，醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威的判斷順理成章地被引入裁判中。通常認為醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威的判斷對于司法裁判最終的結(jié)果具有決定意義，然而在實際案件審理中，法院對相似鑒定的醫(yī)療損害糾紛作出的判決卻存在較大差異。

一、案例選擇

醫(yī)療糾紛有其特殊復(fù)雜性，研究其同案不同判問題的案例有多種選擇，確定合適的案例對分析醫(yī)療損害賠償案件同案不同判現(xiàn)象有一定影響。本文將選擇符合如下條件的案例作為研究的“同案”①：醫(yī)療損害賠償糾紛案件由某市法院審理；案件存在醫(yī)療損害鑒定意見；鑒定意見為“醫(yī)方存在過錯，與患方損害有因果關(guān)系，原因力為輕微因素”或相似的意見。故以關(guān)鍵詞為“醫(yī)療損害”和“輕微因素”、法院地域為“某市”等作為檢索條件，從中國裁判文書網(wǎng)(網(wǎng)址：http： // wenshu. court. gov. cn)檢索出105篇已公布的生效裁判文書(檢索日期為2018年7月11日)。同時增加部分篩查標準：①一審案例與二審案例同時出現(xiàn)，視為同一案例并計入二審案例；②再審案例若無改判不計；③撤回起訴后重新起訴、移送管轄等只算后一案件；④排除案件為非侵權(quán)之訴。最終，獲得82例案件，以進行同案不同判情況統(tǒng)計分析。

二、案件概況

(一)案件基本情況

1.案件受理情況

根據(jù)此次篩選條件確定的82例案件共涉及全市所有法院，其中一審案例50例，約占61%；二審案例32例，約占39%；雖有再審案例，但鑒于均未改判，故未將其作為此次研究樣本。二審上訴案例由患方單獨上訴的13例，由醫(yī)方單獨上訴的8例，剩下11例是醫(yī)患雙方均上訴。

2.醫(yī)療鑒定意見情況

由于醫(yī)療糾紛案件往往涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，通常需專家鑒定的介入?yún)f(xié)助。本次82件案例中，做二次鑒定的案件有50例，占案件總數(shù)的61%；有31例案件，只委托了一個機構(gòu)鑒定；有1例案件未經(jīng)委托進行鑒定，法院依事實認定醫(yī)方行為存在過錯，與患方損害有因果關(guān)系，原因力為輕微。

有鑒定意見的81例中，(1)法院根據(jù)鑒定意見認定原因力大小為輕微因素的案件有63例，占案件總數(shù)的77%。這些案件將是下文分析的重點，其主要分為三類。第一類28例，只作一次鑒定，鑒定意見為輕微因素，雙方對此無爭議，法院認定其作為案件事實依據(jù)。第二類20例，做了兩次鑒定，鑒定意見均為輕微因素，法院予以認定。第三類15例，兩次鑒定意見不同，第一次鑒定認為無因果關(guān)系或沒有過錯，而第二次鑒定意見為輕微因素，法院將第二次鑒定意見作為定案依據(jù)。(2)法院根據(jù)鑒定意見認定原因力大小為非輕微并以此作出裁判有14例，其又分為兩類：第一類法院委托兩個以上的鑒定機構(gòu)作出鑒定，其中一次鑒定意見存在原因力是輕微因素，另一次鑒定意見改變了原有的原因力大小且法院將其作為認定事實依據(jù)，這種情況有12例；第二種情況是鑒定專家組的專家無法形成統(tǒng)一意見，其中有2名專家認為原因力為輕微，另外3名認為原因力為次要因素，法院最后確定原因力為次要因素。(3)還有4例是法院不認同鑒定意見或有其他證據(jù)需要加重醫(yī)方責任。

(二)案件判決情況

選擇賠償比例分析，可以有效避免因個案具體案情不同而導(dǎo)致的賠償數(shù)額的差異，比較“同案”賠償比例即可以清晰看出判決是否一致，是否做到“同判”。

所選案例中醫(yī)院賠償最低是0，最高的為85%的賠償責任，賠償比例眾數(shù)是15%，平均賠償比例為24%，0-12%有8例，13—24%有47例，25-36%有16例，37-60%有8例，61-96%有3例。所選案例精神損害賠償額最低的是0，最高的是5萬元，賠償金額均數(shù)為16020.12元，中位數(shù)和眾數(shù)都是1萬元。32例二審案件中，改判的有7例；改判案例均增加了醫(yī)方的賠償比例，部分案例增加了精神損害賠償金額。

即使大部分案件的責任比例都在10%-30%之間，但不能忽視個案間的差距，賠償比例最高與最低間相差85%，“不同判”現(xiàn)象明顯。至于精神損害賠償金額，不同案件也相差甚遠。從整體來看，同案不同判現(xiàn)象在醫(yī)療損害糾紛中較為突出。

三、案例分析

(一)依據(jù)法院認同情況分析

1.原因力為非輕微因素

由于本次搜索的條件是存在“原因力大小為輕微因素”的案例，所以這種情況往往涉及兩次以上鑒定且鑒定意見不同。其中非輕微因素的鑒定意見有5類，共12例：不存在因果關(guān)系(1例)、次要因素(6例)、同等因素(4例)、主要因素(1例)。無一例外，只要鑒定中存在較重的責任因素，法官往往就“重”不就“輕”。

2.法院未依據(jù)鑒定意見裁判

法院未依據(jù)鑒定意見作出裁判的案件僅5例，除了1例未委托鑒定，其余4例均為否定鑒定意見給出的原因力大小。就醫(yī)療糾紛案件，一般法院會委托專業(yè)鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，若爭訟雙方對意見沒有異議則將其作為一項重要的定案依據(jù)進行裁判。若法院排除鑒定意見而作出裁判的，形式上明顯屬于“同案不同判”情形。

3.鑒定意見為輕微因素，法院認同鑒定意見

存在鑒定意見為“醫(yī)方醫(yī)療行為屬于醫(yī)療事故，與患方損害存在因果關(guān)系，原因力大小為輕微因素”，法院認同鑒定意見，并依此做出判決。這種情況是本次研究的主要研究對象(下文簡稱此類案件為完全同案案件)，完全符合本次研究關(guān)于“同案”的要求，一共63例。這種情況判決的賠償比例最高的為85%，最低的為10%，平均為20%，眾數(shù)為20%。

結(jié)合上文醫(yī)療鑒定意見情況分類，第一類28例判決賠償比例最高為30%，最低為10%，平均為19%，此類個案間差異尚未超出合理范圍，尚且認為此類案件符合同案同判要求。第二類20例判決賠償比例最低10%，最高85%，還有一例判決院方承擔40%的責任，這明顯超出“輕微因素”所應(yīng)負的責任。第三類15例判決賠償比例最低10%，最高50%，最高這例也明顯造成同案不同判。由此可見，存在多次鑒定的案件往往會對同案同判造成影響。

(二)依據(jù)其他事實情況分析

1.依據(jù)審級分析

本次所選案件均是一審和二審，一審案件共40例，所判賠償比例最高為30%，最低為0，平均17%；二審案件共23例，所判賠償比例最高為85%，最低為10%，平均24%。同時有7例二審案件直接改判，7例案件上訴人均有患方，而且最終判決均是將賠償比例提高。

改判案件上訴人均有患方，這一情形不得不讓人懷疑法院在判決時有意偏袒患方。實踐中，醫(yī)方相對于患方確實處于優(yōu)勢地位，在侵權(quán)責任法等立法中存在保護患方的條款。但法院不能因為醫(yī)方的優(yōu)勢地位，超出法官自由裁量的限制范圍對院方隨意加重責任，給出沒有說理過程的判決，這樣會使院方不信任法院，甚至?xí)：︶t(yī)患和諧環(huán)境，損害司法機關(guān)的公正和權(quán)威。因此，在改判案件中，法院判決增加院方責任時應(yīng)該在判決書中載明改判的原因。

2.依據(jù)患者傷亡情況分析

按患者傷亡情況粗略分為死亡、傷殘和不構(gòu)成損害三類?；颊咚劳霭咐?3例，賠償比例最高為50%，最低10%，平均19%。患者傷殘案例共18例，判賠比例最高為85%，最低為10%，平均24%。從中不難看出，在這些案件中，患者傷殘的案件比患者死亡案件判賠比例要高。而且發(fā)現(xiàn)死亡的患者往往是年老體衰者，而致殘案件中的患者年齡分布廣泛。影響傷殘案件賠償比例高于死亡案件的因素有很多，或許兩者的年齡分布差異是其中之一。

3.依據(jù)精神損害賠償分析

在完全同案案件中，精神損害賠償額最高為5萬元，最低為0，眾數(shù)和中位數(shù)為1萬元。法院在確定案件適用精神損害撫慰金后，有的法院會將確定的精神損害賠償金額乘以判決賠償比例，有的法院是將精神損害撫慰金單獨計算，并沒有統(tǒng)一的做法。根據(jù)相關(guān)司法解釋的要求，醫(yī)療機構(gòu)未盡到侵權(quán)責任法第五十五條第一款所規(guī)定的義務(wù)，給患者造成嚴重精神損害，患方以此為由，請求醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)精神損害賠償責任的，人民法院應(yīng)予支持。但是司法解釋未規(guī)定精神損害賠償具體的數(shù)額，只確定了賠償責任的必要因素。這也體現(xiàn)出我國目前對精神損害賠償規(guī)定的不足，同時，也可以理解為因個案差異法律留給法官的自由裁量權(quán)。

四、結(jié)語

本次研究僅以鑒定為“醫(yī)方存在醫(yī)療過錯、與患者損害存在因果關(guān)系、原因力為輕微因素”這一單一因素研究，無法準確的判斷這些結(jié)論迥異的裁判孰是孰非。但通過本次調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛有其自身特色。一方面，從0%到85%的差距，離“同案同判”的民眾期待還有一定距離，并極有可能影響到司法裁判的公信力。此外，這么大的差距，也存在讓醫(yī)患矛盾加深的隱患：當醫(yī)方責任劃分輕的時候，患方不服；當醫(yī)方責任劃分重的時候，醫(yī)方不服；而且分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的上訴請求未被采納，而依據(jù)患方請求改判的案件均增加了醫(yī)方責任，且增加比例都在10%以上，甚至達到25%，這一絕對現(xiàn)象難免會讓醫(yī)方質(zhì)疑裁判的公正性。但另一方面，不得不承認醫(yī)療糾紛案件中，存在各種差異，如患者遭受的損害差異、醫(yī)療過錯的具體情形差異、疾病本身的差異、患者體質(zhì)的差異，醫(yī)療結(jié)果本身的不確定性等等。這些情況的出現(xiàn)，給法院審理此類案件帶來了難度。其既要厘清各方當事人之間的法律關(guān)系，又要平衡醫(yī)院、病人、家屬以及第三方之間的利益；同時還要實現(xiàn)法律效果和社會效果的有機統(tǒng)一，既要保護患者利益，又要尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。這無疑對法院來說是一種創(chuàng)造性的活動，也是其“同案不同判”的現(xiàn)實基礎(chǔ)。②總之，法院需強化同案不同判的說理，以實現(xiàn)尊重個案差異的同時，確保司法公正之目標。③

[ 注 釋 ]

①陳杭平.論“同案不同判”的產(chǎn)生與識別[J].當代法學(xué)，2012，26(05)：26-31.

②何然.從“同案不同判”的界定看其存在之合理性[J].法制博覽，2019(2).

③占善剛，劉洋.部分請求容許性的“同案不同判”及其規(guī)制[J].華東政法大學(xué)學(xué)報，2019(2)：181-192.