王 進(jìn) 王啟陽(yáng) 呂 成 徐 勇

1.貴州通鑒司法鑒定所，貴州 遵義 563000；2.貴州中一司法鑒定中心，貴州 貴陽(yáng) 550000；3.貴陽(yáng)市公安局白云分局，貴州 貴陽(yáng) 550000

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情

死者李某，男，27歲，于2018年11月14日因感胸部不適就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院門(mén)診，經(jīng)一般檢查未見(jiàn)異常，遂予普通感冒常規(guī)處置，緩解后回家休息。次日18時(shí)許，李某與朋友外出聚餐后感胸部不適加重，被朋友送到就近酒店開(kāi)房休息；當(dāng)日20時(shí)許，朋友開(kāi)房門(mén)查看時(shí)發(fā)現(xiàn)李某已經(jīng)死亡。

(二)尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：青年男性尸體一具，尸長(zhǎng)190cm，無(wú)力體型，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般；眼結(jié)膜充血，口唇、十指甲床重度發(fā)紺；其余檢查未見(jiàn)特殊。

尸體解剖：心包完整，膨隆飽滿(mǎn)，呈藍(lán)色改變?！叭恕弊中渭糸_(kāi)心包見(jiàn)：心包腔內(nèi)大量血性液體及血凝塊、量約1000ml，心外膜大量脂肪包裹；取出心臟檢查：稱(chēng)重357g，心外膜光滑完整，主動(dòng)脈根部距主動(dòng)脈瓣口1.0cm處有一大小為5.0cm×1.0cm的灶性出血區(qū)；沿血流方向剪開(kāi)心臟，觀察、測(cè)量：左心室壁厚1.4cm，右心室厚0.5cm，三尖瓣周徑12.5cm，二尖瓣周徑12.0cm、瓣膜增厚、質(zhì)較硬，肺動(dòng)脈瓣周徑10.5cm、瓣膜見(jiàn)散在黃色粥樣斑塊附著，主動(dòng)脈瓣周徑10.0cm、瓣口周徑增大，升主動(dòng)脈后上壁外膜見(jiàn)兩處各長(zhǎng)1.0cm的破口、探及貫穿全層，內(nèi)膜見(jiàn)一破口、沿主動(dòng)脈縱軸形成夾層、延伸長(zhǎng)度為6.0cm，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、走形正常，左前降支距開(kāi)口1.0cm處見(jiàn)灶性黃色粥樣斑塊沉積、管腔I度狹窄，右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常。雙肺漿膜光滑完整，色暗紅，質(zhì)軟，邊緣稍鈍；取下雙肺檢見(jiàn)：漿膜下大量散在出血點(diǎn)，肺切面淤血，擠壓見(jiàn)血性泡沫樣液體流出。胃壁光滑完整，胃內(nèi)殘留暗紅色粘稠食糜、量約100g，未嗅及酒精等刺激性氣味，胃黏膜彌漫性出血。其余檢查未見(jiàn)特殊[1]。

(三)法醫(yī)病理組織學(xué)檢查

心臟：左心室心肌增粗肥大，排列輕度紊亂，右心室心肌纖維排列輕度紊亂伴脂肪組織增生；心肌間質(zhì)、血管中度擴(kuò)張充血，組織輕度水腫；冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成I級(jí)；主動(dòng)脈起始段高度擴(kuò)張，管壁變薄，內(nèi)膜變性，廣泛充血出血并見(jiàn)多灶性破裂口，中膜組織破壞并大量凝血塊積聚，外膜組織變性壞死并多灶性破裂口形成，主動(dòng)脈周?chē)M織廣泛出血并局部血腫形成[2]。

肺：肺泡壁毛細(xì)血管重度擴(kuò)張充血及出血，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量水腫液、炎細(xì)胞、心衰細(xì)胞；肺間質(zhì)血管重度擴(kuò)張充血伴少量炎細(xì)胞侵潤(rùn)，組織重度水腫；部分支氣管粘膜變性壞死脫落伴炎細(xì)胞侵潤(rùn)[3]。余臟器組織檢查未見(jiàn)明顯異常。

(四)法醫(yī)病理學(xué)診斷

(1)主動(dòng)脈夾層破裂，破入心包；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支I度狹窄；(3)雙肺淤血水腫；(4)脂肪心，心臟增大。

(五)毒化檢驗(yàn)

對(duì)李某心血、胃內(nèi)容物及胃壁進(jìn)行常見(jiàn)毒/藥物篩查及乙醇檢測(cè)，未檢出常見(jiàn)毒/藥物成分及乙醇成分。

(六)鑒定意見(jiàn)

李某系主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破入心包致心臟壓塞死亡。

二、討論

本例死者李某由于發(fā)病時(shí)疼痛癥狀不明顯，未能引起重視，醫(yī)院的心電圖、胸片及一般的常規(guī)檢查很難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致患者突發(fā)主動(dòng)脈夾層破入心包，造成心臟壓塞猝死[4]。

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)也稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissective aneurysm，ADA)或主動(dòng)脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma，ADH)，是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管致死性疾病，過(guò)去是較為少見(jiàn)的疾病[5]。隨著法醫(yī)學(xué)司法鑒定的推廣，在病理解剖中由該疾病突發(fā)導(dǎo)致猝死的案例已較為常見(jiàn)。有研究表明，任何能夠引起主動(dòng)脈中膜層病變或缺陷的原因，都是導(dǎo)致該疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)，因此該病易感因素有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒性主動(dòng)脈炎、馬方綜合征等[6]。

本病常因缺乏明顯的臨床癥狀或體征而突發(fā)破裂致人死亡，是主動(dòng)脈疾病中最危險(xiǎn)的心血管急癥。其病理機(jī)制是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)破裂的內(nèi)膜進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中膜層而形成夾層血腫，隨著血管內(nèi)血流壓力的不斷灌注，逐步在主動(dòng)脈中膜層內(nèi)分離、擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈壁真假兩腔的分離狀態(tài)；少數(shù)主動(dòng)脈夾層無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜破裂口，可能源自中膜層病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂形成[7]。主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)致死原因是夾層外膜破裂造成心包填塞或縱隔內(nèi)積血危及生命。主動(dòng)脈夾層分離臨床分為三型：Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈并遠(yuǎn)至降主要?jiǎng)用}；Ⅱ局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸[8]。

在實(shí)際檢案中此類(lèi)案例不多，在尸檢過(guò)程中應(yīng)注意排除外傷及其他疾病導(dǎo)致的死亡，并排除其他出血因素后仔細(xì)尋找出血來(lái)源，找到出血來(lái)源破口后，沿破口上下方探查主動(dòng)脈有無(wú)分層，由于近心端血壓高，內(nèi)膜破口多在近心部位，仔細(xì)觀察內(nèi)膜破口周?chē)欠翊嬖谥鄻佑不?，炎性壞死等改變，提取相關(guān)檢材進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，并提取心血、胃內(nèi)容物進(jìn)行毒化檢驗(yàn)排除中毒致死[9]。

本案通過(guò)后期的追蹤，了解到死者李某生前常感胸部不適有半年。此案例警示我們：在鑒定過(guò)程中，除了要詳細(xì)了解基本案情、發(fā)病時(shí)的具體情況，更應(yīng)了解其既往史、個(gè)人史、家族史等，同時(shí)全面、細(xì)致的進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，最終通過(guò)科學(xué)分析、綜合評(píng)定得出鑒定意見(jiàn)。