趙晨陽 德國拜羅伊特大學(xué)

大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛的使用，本文討論大數(shù)據(jù)對醫(yī)療制度和醫(yī)療生態(tài)的影響。大數(shù)據(jù)通過對現(xiàn)有醫(yī)療制度的變革，將以數(shù)量為基準(zhǔn)的支付模式向以價值為基準(zhǔn)的支付模式轉(zhuǎn)變，從而提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療成本。未來的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將建立以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，通過加強(qiáng)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)參與者彼此數(shù)據(jù)共享，增強(qiáng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

一、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域興起的背景

自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開啟數(shù)字化變革以來，傳統(tǒng)醫(yī)療信息裝備正逐步被數(shù)字化設(shè)備替換取代（Roski,Bo-Linn&Andrews,2014）。信息化的轉(zhuǎn)變使得海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以更高效靈活地被存儲、分析、處理和管理。至2012年，全球數(shù)字化衛(wèi)生數(shù)據(jù)已經(jīng)高達(dá)500拍字節(jié)（1PB=1024TB），并以每年1.2到2.4艾字節(jié)的速度增長（1EB=1024PB），預(yù)計于2020年達(dá)到 2.5萬拍字節(jié)（Kuo，Sahama，Kushniruk，Borycki&Grunwell,2014;Sun&Reddy,2013）。

龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)使得衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)一直被看作最具大數(shù)據(jù)發(fā)展前景的領(lǐng)域。在醫(yī)療研究方面，大數(shù)據(jù)已經(jīng)改變了諸如基因組學(xué)、藥物研發(fā)和臨床研究、個性化醫(yī)療和早期護(hù)理等領(lǐng)域的傳統(tǒng)研究方法。然而大數(shù)據(jù)對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響還不僅如此。

面對逐年上漲的醫(yī)療支出，各國在調(diào)整醫(yī)療制度時越來越多地考慮以大數(shù)據(jù)分析為依據(jù)的發(fā)展策略。醫(yī)療系統(tǒng)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生大數(shù)據(jù)，通過對這些數(shù)據(jù)的深度挖掘，管理者可以高效地定位問題和解決問題。大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)無疑為醫(yī)療制度的管理者提供了一件利器；同時，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)在原有生態(tài)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加入了以大數(shù)據(jù)為核心的信息分享平臺，將醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的所有參與者串聯(lián)在一起，使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的整體發(fā)展利益成為個體的發(fā)展目標(biāo)。

二、大數(shù)據(jù)對醫(yī)療制度的影響

醫(yī)療制度是世界范圍內(nèi)最普遍的一種醫(yī)療費(fèi)用的管理模式，它包括醫(yī)療費(fèi)用的籌集、分配和使用。由于醫(yī)療制度的特殊性和復(fù)雜性，它的改革必將影響整個社會的利益。通過何種途徑改善醫(yī)療制度從而提高醫(yī)療效率、控制醫(yī)療成本一直是衛(wèi)生領(lǐng)域的難題。大數(shù)據(jù)通過對醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面深入的分析，為系統(tǒng)改革提供了更準(zhǔn)確的指導(dǎo)方針。

（一）醫(yī)療體系從以數(shù)量為基準(zhǔn)向以價值為基準(zhǔn)轉(zhuǎn)變

隨著數(shù)字化的發(fā)展，患者越來越多地參與到醫(yī)療體系建設(shè)當(dāng)中，他們不再是服務(wù)中被動參與的一方。在瑞典、澳大利亞、日本、荷蘭等國家的醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者滿意度正在逐漸取代醫(yī)療服務(wù)數(shù)量成為保險支付的重要指標(biāo)（Medtronic,2016）。低效的診療首先傷害的是患者的利益，其次是整個醫(yī)療保險系統(tǒng)。以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系不但可以減少醫(yī)療支出，同時可以優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。

醫(yī)療科技的發(fā)展使得醫(yī)療數(shù)據(jù)的可得性越來越高，這為大數(shù)據(jù)在醫(yī)療制度的影響提供了前提基礎(chǔ)，并且推動醫(yī)療制度從數(shù)量基準(zhǔn)（volume-based health care）向價值基準(zhǔn)（value-based health care）轉(zhuǎn)變（Cavanillas,Curry&Wahlster,2016）。以數(shù)量為基準(zhǔn)的醫(yī)療制度是指醫(yī)療保險支付方以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)量為單位進(jìn)行支付，而不考慮治療質(zhì)量，也就是通常所說的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（fee-for-service）。這種模式的弊端是可能造成過度醫(yī)療，一些醫(yī)生通過要求患者進(jìn)行更多不必要的診斷和治療獲得更高的報銷費(fèi)用。以價值為基準(zhǔn)的醫(yī)療制度則將保險支付與患者治療后效果相關(guān)聯(lián)，并且要求醫(yī)療服務(wù)的過程不只關(guān)注患者到醫(yī)院的診斷治療，而是將其與預(yù)防、術(shù)后治療作為一個整體，同時強(qiáng)調(diào)對個人生活方式的關(guān)注（Panesar,2019）。

這種轉(zhuǎn)變會為整個衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)帶來巨大利益：患者可以花更少的錢獲得更好的治療效果；醫(yī)生進(jìn)行更高效的治療并且減少不必要的醫(yī)療服務(wù)；保險機(jī)構(gòu)能夠更好地控制成本，穩(wěn)定的社會健康情況可以降低企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險；藥品廠商可以根據(jù)臨床用藥效果調(diào)控藥品生產(chǎn)，降低成本；國家將在慢性疾病、住院和急救支出上節(jié)約更多的經(jīng)費(fèi)，有效地減少整體醫(yī)療支出。

（二）大數(shù)據(jù)對以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療制度的影響

建立以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療制度首先要求政策制定者建立更完整的管理方案，同時建立相關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療干預(yù)措施進(jìn)行醫(yī)療、社會、經(jīng)濟(jì)、倫理方面的檢驗(yàn)。在傳統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)評估方法（Health Technology Assessment）已經(jīng)無法滿足這種更高標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的情況下，醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析可以提供更全面客觀的分析。表1是建立新的醫(yī)療制度需要關(guān)注的十二項(xiàng)要素，而每一項(xiàng)都與醫(yī)療數(shù)據(jù)密切相關(guān)。

?表1 價值導(dǎo)向醫(yī)療制度相關(guān)要素

1.治理能力

這是value-based health care最重要的前提。面對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，通常管理者很難全面掌握市場情況制定明確的管理方式。大數(shù)據(jù)分析可以通過對市場實(shí)時和歷史數(shù)據(jù)的觀察，為管理者提供決策制定方案，在應(yīng)對市場突發(fā)狀況，或制定長期發(fā)展戰(zhàn)略時較傳統(tǒng)統(tǒng)計方法更具優(yōu)勢和實(shí)時性。

2.大數(shù)據(jù)分析

未經(jīng)處理的大數(shù)據(jù)并不具備實(shí)際應(yīng)用價值，只有通過計算機(jī)技術(shù)處理分析后才能釋放能量。隨著人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的數(shù)據(jù)處理方式都已經(jīng)證明了大數(shù)據(jù)在宏觀、微觀應(yīng)用上的巨大優(yōu)勢。先進(jìn)的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)使從健康數(shù)據(jù)采集到人口健康狀態(tài)管理再到性能追蹤成為可能。

3.健康管理

這是value-based health care中最重要的一環(huán)。以價值為基準(zhǔn)的衛(wèi)生系統(tǒng)目的在于提高全民整體健康水平，無論在預(yù)防階段、治療中期還是治療后期，大數(shù)據(jù)與可移動醫(yī)療設(shè)備的結(jié)合都可以監(jiān)控個體健康狀態(tài)的每一個微小的變化，從而改變個體生活習(xí)慣，實(shí)時分析健康狀況。

4.臨床操作

Value-based health care要求更有效的治療方法和更合理的治療費(fèi)用。在衛(wèi)生診療手段研究方面，通過大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合，更有效地分析制定診療方針；通過成本數(shù)據(jù)和術(shù)后健康數(shù)據(jù)的結(jié)合，提升治療方法的成本效益；通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療代碼，建立保險支付方與醫(yī)療服務(wù)方的聯(lián)系，減少欺詐、浪費(fèi)和濫用衛(wèi)生支出的現(xiàn)象。

三、大數(shù)據(jù)對醫(yī)療生態(tài)的影響

快捷、高效的數(shù)字化設(shè)備使得醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集變得高效、即時、海量和標(biāo)準(zhǔn)化。隨著越來越多的資源被吸引到醫(yī)療信息科技中來，針對大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的研發(fā)和實(shí)踐正逐漸發(fā)展起來。而醫(yī)療個體間數(shù)據(jù)的共享，意味著原有的產(chǎn)業(yè)關(guān)系必將發(fā)生改變，流通的數(shù)據(jù)將建立起新的生態(tài)網(wǎng)絡(luò)，將衛(wèi)生領(lǐng)域的所有參與者以數(shù)據(jù)信息交互的模式串聯(lián)在一起。

（一）醫(yī)療生態(tài)的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)包含醫(yī)療領(lǐng)域的六個參與者，分別是患者、醫(yī)療服務(wù)方、保險支付方、醫(yī)藥公司、藥店和政策制定者（Nair,2011）。這種生態(tài)系統(tǒng)以患者為最高等級，其他五個參與者圍繞患者形成閉環(huán)。這樣的結(jié)構(gòu)目的在于以患者為中心提供服務(wù)，拓展了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的可交互操作性，提高了運(yùn)營成本效益。

然而隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)字化的逐步推進(jìn)，這樣的閉環(huán)已經(jīng)無法滿足更多醫(yī)療參與者加入的需求。家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療和可穿戴醫(yī)療設(shè)備等新興醫(yī)療科技公司的出現(xiàn)，對整個醫(yī)療生態(tài)提出了更高維度的要求。首先，新的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)要求建立起一個以大數(shù)據(jù)為中心的開放型市場環(huán)境，為不斷加入的創(chuàng)新型醫(yī)療公司開啟一扇大門；其次，新的生態(tài)系統(tǒng)要求整個衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)以信息網(wǎng)絡(luò)為中心，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)將共享數(shù)據(jù)深度挖掘，在各自發(fā)展過程中不僅考慮個體因素，同時綜合匯總來自不同參與者的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息；最后，以醫(yī)療數(shù)據(jù)為中心的醫(yī)療生態(tài)需要強(qiáng)調(diào)跨企業(yè)間的合作，為傳統(tǒng)醫(yī)療企業(yè)和創(chuàng)新型醫(yī)療企業(yè)的合作提供最佳平臺。因此，新的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃W(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)、大數(shù)據(jù)存儲為中心的新型醫(yī)療生態(tài)（見圖1）。

?圖1 以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)

（二）新的醫(yī)療生態(tài)對醫(yī)療服務(wù)帶來的改變

以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為中心的生態(tài)系統(tǒng)，一方面起到連接醫(yī)療產(chǎn)業(yè)參與者的作用，另一方面也對整個醫(yī)療生態(tài)中的資源進(jìn)行調(diào)配和整合，極大程度地提高了醫(yī)療服務(wù)對患者的可得性和可進(jìn)入性。

1.地理可獲得性

當(dāng)醫(yī)療資源距離居民居住環(huán)境較遠(yuǎn)時，顯然這些患者需要支付更多的時間和貨幣成本在路上。特別對于偏遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)療水平又普遍偏低的情況下，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的物聯(lián)網(wǎng)正在完善一套針對農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。這套系統(tǒng)希望在偏遠(yuǎn)地區(qū)通過建立電話亭大小的醫(yī)療站為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┻h(yuǎn)程診斷和處方，從而降低患者外出就診的負(fù)擔(dān)。單就華西龍泉醫(yī)院一家便通過遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者節(jié)省600萬元醫(yī)療費(fèi)（Kshetri,016）。

2.可用性

可用性可以被看作個體需要醫(yī)療服務(wù)時可以及時獲得的機(jī)會。特別是在發(fā)展中國家，存在著一些會降低患者對醫(yī)療資源的可用性的因素，比如藥品短缺、長時間就診等待以及醫(yī)生短缺（Chaudhury&Hammer,003）。而通過大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療科技可以有效地緩解供需關(guān)系的緊張。以一款名叫Cardio-Pad的設(shè)備為例，它是一款集合了半導(dǎo)體、無線、軟件、算法和大數(shù)據(jù)的醫(yī)療科技產(chǎn)品。在非洲心臟病醫(yī)生短缺的情況下，醫(yī)療工作者可以利用這款設(shè)備為患者進(jìn)行心臟病檢測。護(hù)士首先通過一個小的便攜式傳感器在患者家收集其心臟檢查數(shù)據(jù)，然后數(shù)據(jù)被傳輸?shù)紺ardio-Pad中被轉(zhuǎn)錄為電子數(shù)據(jù)，緊接著這些數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絿覕?shù)據(jù)中心，在這將經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出專業(yè)的心臟病診斷和處方，最后將處理意見發(fā)回到醫(yī)療工作者終端，從而解決了醫(yī)生短缺造成的可用性問題。

3.經(jīng)濟(jì)可承受性

經(jīng)濟(jì)可承受性是影響居民獲取醫(yī)療服務(wù)最重要的因素，因?yàn)樗苯佑绊懼ｋU覆蓋率。在肯尼亞，僅有3%的人擁有醫(yī)療保險，這也意味著肯尼亞人需要花費(fèi)大量家庭收入在醫(yī)療服務(wù)上（Peters et al.,2008）。通過大數(shù)據(jù)分析和移動網(wǎng)絡(luò)的連接，肯尼亞的一家綜合健康金融公司Changamka icrohealth與保險公司Britam和移動網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商Safaricom共同研發(fā)了一款針對低收入市場的保險產(chǎn)品。這款產(chǎn)品為肯尼亞低收入群體提供了包括住院、門診、生育和葬禮的保險，家庭年費(fèi)僅為150美元。新的醫(yī)療生態(tài)中，跨企業(yè)合作變得更加方便，同時也為患者降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療服務(wù)的可進(jìn)入性。

四、大數(shù)據(jù)在衛(wèi)生體系中的阻礙分析

盡管大數(shù)據(jù)將對醫(yī)療制度和醫(yī)療生態(tài)產(chǎn)生巨大的影響，但是當(dāng)下實(shí)際應(yīng)用的成功案例并不是太多。一方面，醫(yī)療科技公司不希望在大數(shù)據(jù)的發(fā)展上投入過多，通過大數(shù)據(jù)獲取價值必需依賴大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的逐步發(fā)展，而在新技術(shù)的研發(fā)上通常時間消耗過久，而且有很大程度失敗的可能性。另一方面，針對醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和隱私的法律責(zé)任一直備受爭議，一些國家愿意通過交出一部分隱私數(shù)據(jù)換取更多的醫(yī)療發(fā)展利益，另一部分國家則逐步頒布更為嚴(yán)格的數(shù)據(jù)隱私保護(hù)條例，進(jìn)而導(dǎo)致了大數(shù)據(jù)在世界范圍內(nèi)的發(fā)展不平衡。未來大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的運(yùn)用還存在諸多障礙。

首先，目前醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化程度依然很低，特別是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施多年的電子健康檔案（EHR）依然處于初期階段。醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化是有效利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)價值的前提，然而患者基本數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)各自以不同的形式存在，加大后續(xù)數(shù)據(jù)分析階段的難度。EHR作為患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的最佳載體，仍然無法充分發(fā)揮其作用，醫(yī)療工作者對醫(yī)療代碼數(shù)據(jù)的不熟悉，并且更傾向使用自然語言等因素，都阻礙著結(jié)構(gòu)性醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集。

其次，數(shù)據(jù)由不同的持有者掌握加大了跨領(lǐng)域分析的難度。由于數(shù)據(jù)的所有權(quán)問題，醫(yī)療數(shù)據(jù)通常被存貯在不同的組織和數(shù)據(jù)庫中。缺乏市場激勵導(dǎo)致了組織間很難從更大的維度獲取數(shù)據(jù)。醫(yī)療企業(yè)在發(fā)展過程中，更多地是將自身掌握的數(shù)據(jù)作為發(fā)展優(yōu)勢，并且拒絕交換數(shù)據(jù)以避免失去在產(chǎn)業(yè)中的優(yōu)勢。

再次，在新的醫(yī)療生態(tài)中，依然沒有建立起清晰的商業(yè)模式。如何明確醫(yī)療市場中數(shù)據(jù)制造者、數(shù)據(jù)擁有者、數(shù)據(jù)使用者和其他合作伙伴的關(guān)系，特別是對彼此間信息流和資金流的關(guān)注，這些因素必須要在發(fā)展中明確規(guī)定。在傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析技術(shù)無法滿足醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析需求的情況下，新的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)需要投入巨大的資金研發(fā)，然而誰要為其買單，誰將從中受益，如何從中盈利。無法回答這些問題，那大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用將很難推動。

最后，針對醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性和隱私性，需要制定明確且具有可發(fā)展性的法律法規(guī)對醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展進(jìn)行約束。由于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特殊性，民眾對醫(yī)療數(shù)據(jù)泄漏的容忍度非常低且異常敏感。盡管如此，每年發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)據(jù)泄漏仍逐年上升。調(diào)查顯示，僅在2016年就發(fā)生了377起醫(yī)療數(shù)據(jù)泄漏事件，占全年數(shù)據(jù)泄漏事件總量的34.5%。并且，即使通過加密手段隱藏患者個人信息，研究人員還是可以通過技術(shù)手段反向定位其身份信息。

五、總結(jié)與展望

當(dāng)今社會的發(fā)展迎來了數(shù)字化的時代，大數(shù)據(jù)作為信息提取的基礎(chǔ)，推動著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)逐步向前發(fā)展。雖然大數(shù)據(jù)在衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展面臨了重重困難，但在人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等新的科技浪潮的助力下，必將在未來的醫(yī)療環(huán)境中得到最廣泛的應(yīng)用。當(dāng)前市場對于醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的思考仍然處在蓄力階段，如何將其轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，建立穩(wěn)定可持續(xù)的發(fā)展環(huán)境，不僅需要企業(yè)的思考，同時需要更多方實(shí)際參與進(jìn)來，共同推動大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。