蔡智仁　黃長青　朱陳輝　高紹青

[摘要]目的 比較不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療腎盞憩室結(jié)石的臨床效果。方法 選取2014年1月～2018年9月我院收治的50例腎盞憩室結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（25例）與B組（25例）。A組患者采用B超定位下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)方法治療，B組患者采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)方法治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、視覺模擬量表（VAS）評分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、1及3個月結(jié)石清除率、輸血率、術(shù)后止痛藥物使用率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及總滿意度。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者的VAS評分顯著低于A組，術(shù)中出血量明顯少于A組，術(shù)后住院時間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者1、3個月的結(jié)石清除率及輸血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者的術(shù)后止痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的總滿意度為96%，高于A組的68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，其不僅可以精準(zhǔn)定位和實(shí)時監(jiān)測，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且還具有遠(yuǎn)期結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快和臨床療效好的特點(diǎn)，值得臨床上推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎盞憩室結(jié)石;輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位手術(shù);B超定位下經(jīng)皮腎鏡手術(shù);鈥激光;斜仰截石位

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0015-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different minimally invasive surgical methods in the treatment of calyceal diverticular calculi. Methods A total of 50 patients with calyceal diverticular calculi admitted to our hospital from January 2014 to September 2018 were selected as study subjects. They were divided into group A （25 cases） and group B （25 cases） according to the random number table method. Patients in group A were treated with percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy with B-ultrasound guidance， and patients in group B were treated with oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy. The operation time， visual analogue scale （VAS） score， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， calculus removal rate at 1， 3 months， blood transfusion rate， postoperative analgesic drug use rate， total incidence rate of postoperative complications and total satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The VAS score of patients in group B was significantly lower than that in group A， the intraoperative blood loss was significantly less than that in group A， and the postoperative hospital stay was significantly shorter than that in group A， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in the calculus removal rates at 1， 3 months between the two groups （P>0.05）. The postoperative analgesic drug use rate and the total incidence rate of postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in group B was 96%， which was higher than that in group A accounting for 68%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The oblique lithotomy position flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance holmium laser lithotripsy is a safe and effective minimally invasive surgical method. It can not only accurately locate and monitor in real time， and reduce the incidence rate of postoperative complications， but also has the characteristics of high long-term calculus removal rate， rapid postoperative recovery and good clinical efficacy， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Calyceal diverticular calculi; Flexible ureteroscopy combined with B-ultrasound guidance surgery; Percutaneous nephrolithotomy with B-ultrasound guidance; Holmium laser; Oblique lithotomy position

腎盞憩室結(jié)石是腎盞憩室內(nèi)尿液滯留和代謝異常所致，絕大多數(shù)的腎盞憩室結(jié)石患者無臨床相關(guān)癥狀，但有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，9.5%～50.0%的腎盞憩室結(jié)石患者可出現(xiàn)腰痛、血尿和反復(fù)泌尿系感染，甚至?xí)p害周圍腎實(shí)質(zhì)組織。腎盞憩室結(jié)石患者若無臨床癥狀，則無需處理，但當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，如腰痛、血尿等，則需要行手術(shù)進(jìn)行干預(yù)治療。外科手術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石的目的是清除腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石和擴(kuò)大腎盞憩室狹窄的頸部，因?yàn)槟I盞憩室狹窄頸部的處理可以有效地避免腎盞憩室結(jié)石的復(fù)發(fā)。另外，腎盞憩室定位的正確與否，對節(jié)省手術(shù)時間和提高手術(shù)的成功率至關(guān)重要。目前關(guān)于腎盞憩室結(jié)石的最佳微創(chuàng)手術(shù)處理方法仍有爭議[3]。本研究旨在探討不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療腎盞憩室結(jié)石的臨床效果，以期為臨床治療腎盞憩室結(jié)石提供一種更加安全、有效的手術(shù)方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年9月我院收治的50例腎盞憩室結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（25例）與B組（25例）。A組中，男17例，女8例;年齡32～70歲，平均（48.48±11.10）歲;結(jié)石直徑1.1～1.9 cm，平均（1.62±0.22）cm;腎上盞憩室結(jié)石5例，腎中盞憩室11例，腎下盞憩室結(jié)石9例。B組中，男15例，女10例;年齡28～71歲，平均（49.12±11.54）歲;結(jié)石直徑1.2～1.9 cm，平均（1.69±0.15）cm;腎上盞憩室結(jié)石4例，腎中盞憩室結(jié)石10例，腎下盞憩室結(jié)石11例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及認(rèn)可，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有腰痛、肉眼血尿或反復(fù)泌尿系感染的病史;②兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成;③所有患者術(shù)前均行B超、靜脈腎盂造影（IVP）或CT診斷為腎盞憩室結(jié)石;④術(shù)中探查患側(cè)輸尿管無狹窄;⑤腎盞憩室結(jié)石直徑<2 cm;⑥術(shù)前泌尿系感染已得到良好的控制或已治愈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有尿道狹窄、輸尿管狹窄者;②術(shù)前伴有其他重大疾病者：如腦梗死、嚴(yán)重凝血功能障礙、心力衰竭、嚴(yán)重腦血管疾病、凝血功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病等;③患側(cè)合并有腎腫瘤;④慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者。

1.2方法

A組患者采用B超定位下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的手術(shù)方法。硬膜外麻醉成功后，先取截石位，輸尿管硬鏡下患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管，退鏡，留置導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定一起。進(jìn)而改取俯臥位，墊高患側(cè)腰部，于腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域，在B超定位下，選擇第11肋間或12肋下尋找目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，經(jīng)先前留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水至腎臟內(nèi)，確認(rèn)穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下予以筋膜擴(kuò)張器逐一擴(kuò)張，建立F16或F18經(jīng)皮腎鏡取石通道，經(jīng)通道進(jìn)入腎盞內(nèi)，找到結(jié)石后予以200 μm鈥激光將結(jié)石粉碎，予以水沖出或鉗出碎石，進(jìn)一步予以鈥激光切開腎盞憩室盞頸狹窄處，檢查腎盞無結(jié)石殘留，留置一條F5雙J管，下達(dá)膀胱，上達(dá)腎盂，并留置一F16腎造瘺管，術(shù)畢。

B組患者采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)方法。患者術(shù)前均留置患側(cè)一條F5輸尿管雙J管一條，擴(kuò)張患側(cè)輸尿管2周后，再行斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位下鈥激光碎石術(shù);氣管插管全麻成功后，患者取斜仰截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)鏡入膀胱內(nèi)，拔除2周前留置的患側(cè)輸尿管雙J管，進(jìn)一步在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下探查患側(cè)輸尿管全程，若輸尿管無狹窄，則進(jìn)一步行輸尿管軟鏡手術(shù)，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，使其前端到達(dá)腎盂輸尿管交界處，直視下將輸尿管軟鏡經(jīng)輸送鞘進(jìn)入腎盂處，并在B超的定位下找到目標(biāo)腎盞，予以200 μm鈥激光采用低能量高頻率的方法將腎盞憩室盞頸開口處切開，直至輸尿管軟鏡能順利進(jìn)入腎盞憩室內(nèi)找到結(jié)石，采用200 μm鈥激光低能量高頻率的方法將結(jié)石粉末化，并以人工控制的方法注入生理鹽水灌洗液將粉末化碎石沖出腎盞憩室，留置患側(cè)輸尿管F5雙J管1條和導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時間、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。VAS評分用于疼痛的評估，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，有可滑動的游標(biāo)，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)[4]。②比較兩組患者的輸血率、總滿意度、術(shù)后止痛藥物使用率和術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、尿外滲）總發(fā)生率?；颊邼M意度采用自擬問卷，設(shè)定為非常滿意、滿意和不滿意共三種評價標(biāo)準(zhǔn)?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者1、3個月時的結(jié)石清除率，術(shù)后1個月和3個月時通過復(fù)查腹部平片（KUB）或B超，必要時行腹部CT平掃檢查，以評估結(jié)石清除率;若術(shù)側(cè)未見有結(jié)石殘留或術(shù)側(cè)尿路內(nèi)殘留結(jié)石<4 mm，則定義為結(jié)石清除，若術(shù)側(cè)尿路內(nèi)殘留結(jié)石≥4 mm，則定義為結(jié)石殘留[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者的VAS評分顯著低于A組，術(shù)中出血量明顯少于A組，術(shù)后住院時間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者1、3個月結(jié)石清除率、輸血率、術(shù)后止痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者1、3個月的結(jié)石清除率及輸血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者的術(shù)后止痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者總滿意度的比較

B組患者的總滿意度為96%，高于A組的68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊腔，囊腔內(nèi)充盈著尿液，尿液可通過狹窄的憩室頸部與腎盂或腎盞相通，憩室無分泌功能，但尿液可反流入憩室內(nèi)，可形成結(jié)石[6]。但腎盞憩室并不常見，其在排泄性尿路造影中，發(fā)病率為0.21%～0.45%，腎盞憩室內(nèi)形成結(jié)石的發(fā)生率為10%～50%，當(dāng)腎盞憩室結(jié)石引起疼痛、感染、血尿等臨床癥狀時，則需行外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)處理[7]。

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)目前已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為新時代的主流。但目前治療腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式均有各自的缺點(diǎn)，如體外沖擊波碎石術(shù)的主要缺點(diǎn)是碎石難以從狹窄并呈漏斗狀的腎盞憩室頸部排出，結(jié)石的清除率低，為4%～20%，且不能同時處理腎盞憩室[8];輸尿管鏡碎石術(shù)主要應(yīng)用于腎上盞和腎中盞小的憩室結(jié)石，但其對腎盞憩室開口的定位和進(jìn)入憩室內(nèi)碎石是相當(dāng)困難的[9];而腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于完全閉塞型腎盞憩室結(jié)石，因其能完全關(guān)閉憩室頸部、結(jié)石清除率高和憩室復(fù)發(fā)率極低的優(yōu)點(diǎn)，可以作為體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等治療腎盞憩室結(jié)石失敗后首選的替代方法，但也有其不足方面，如手術(shù)時間長、術(shù)中出血和術(shù)后尿漏及感染等[10-11]。另外，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有結(jié)石清除率較高的特點(diǎn)，但該術(shù)式可能會帶來嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如嚴(yán)重出血、周圍臟器損傷、敗血癥，甚至死亡[12-13]。對于腎盞憩室結(jié)石的外科手術(shù)治療方法，輸尿管軟鏡是一種較好的選擇，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于體外沖擊波碎石、腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡[14]，但其最大的難點(diǎn)在于定位憩室，因?yàn)椴糠帜I盞憩室的頸部狹窄且隱蔽，特別是對腎下盞憩室結(jié)石的處理[15]。因此，探討一種更加安全、有效的手術(shù)方法是亟需解決的技術(shù)難題，同時也對泌尿外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐與探索提出了更大的挑戰(zhàn)。

本研究對不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療腎盞憩室結(jié)石的臨床效果進(jìn)行比較分析，探討其臨床應(yīng)用價值，旨在為臨床上治療腎盞憩室結(jié)石提供一種更加安全、有效的手術(shù)方法。目前，鈥激光已被用于治療各種泌尿系疾病，如前列腺鈥激光剜除術(shù)等，因其有獨(dú)特的凝結(jié)和切割功能，鈥激光可以對腎盞憩室狹窄頸部進(jìn)行切開或電灼，并能對腎盞憩室內(nèi)結(jié)石進(jìn)行碎石治療[16];另外，鈥激光內(nèi)切開具有副損傷小和止血好的優(yōu)點(diǎn)，切割的創(chuàng)面瘢痕小和止血效果好，創(chuàng)面經(jīng)過吸收、修復(fù)和上皮化后不容易再次出現(xiàn)狹窄[17]。依據(jù)鈥激光這些優(yōu)點(diǎn)，本研究B組術(shù)中利用了B超的定位功能及實(shí)時監(jiān)測，在B超的定位下能快速到達(dá)目標(biāo)腎盞憩室，并能監(jiān)測到鈥激光切開腎盞憩室狹窄頸部時可見有煙霧狀的改變，避免了因切割時方向的迷失而致術(shù)中大出血的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，降低了術(shù)后輸血率;而且由于采用了斜仰截石位，減少了術(shù)中對體位的調(diào)整，節(jié)省了手術(shù)時間。并且本研究B組輸尿管軟鏡是經(jīng)泌尿系自然通道到達(dá)目標(biāo)腎盞憩室，并結(jié)合鈥激光的切割和凝固止血功能，B組的術(shù)中出血量明顯少于A組（P<0.05），疼痛輕，術(shù)后無需使用止痛藥物，避免止痛藥物帶來的副作用，患者術(shù)后康復(fù)較快，術(shù)后的住院時間也縮短，同時也提高了患者的滿意度。

此外，為提高輸尿管軟鏡碎石后的結(jié)石碎片能夠盡快地排出泌尿系統(tǒng)和預(yù)防腎盞憩室結(jié)石的復(fù)發(fā)，本研究根據(jù)術(shù)中結(jié)石的硬度采用低能量（0.8～1.5 J）和高頻率（15～30 Hz）的參數(shù)設(shè)置使用200 μm鈥激光進(jìn)行碎石，將結(jié)石“粉末化”，即使結(jié)石碎片≤2 mm[18-19]，結(jié)石粉末化后，進(jìn)一步使用生理鹽水灌洗液將腎盞憩室內(nèi)粉末化的碎石全部沖出，減少碎石與鈥激光切開的腎盞憩室頸部創(chuàng)面粘連的機(jī)率，有利于碎石后期排出腎臟，提高結(jié)石清除率和預(yù)防憩室結(jié)石的復(fù)發(fā)。本研究中B組通過鈥激光對腎盞憩室狹窄頸部進(jìn)行切開，也采用低能量高頻率的方法，即設(shè)置激光參數(shù)為（1.2～1.5）J/（10～15）Hz，術(shù)中出血較少，止血效果也較理想[17，20-23]，能充分保證鈥激光內(nèi)切開擴(kuò)大腎盞憩室狹窄頸部過程的視野清晰，以輸尿管軟鏡鏡體順利進(jìn)出腎盞憩室為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合B超的實(shí)時監(jiān)測下充分?jǐn)U大腎盞憩室頸部，避免鈥激光切開過深致大出血，由于對腎盞憩室狹窄頸部切開的大小適可及將結(jié)石全部粉末化，本研究兩組患者1個月及3個月時結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提高了輸尿管軟鏡碎石的成功率和手術(shù)的安全性。另外，為減少輸尿管軟鏡因術(shù)中的高灌注致腎盂內(nèi)壓力過高而致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、尿外滲等并發(fā)癥，本研究B組由手術(shù)助手采用手工注入生理鹽水沖洗液保持操作視野的清晰，能有效降低術(shù)中腎盂內(nèi)的壓力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者均未出現(xiàn)感染、尿外滲的情況，同時也提高了輸尿管軟鏡碎石術(shù)的安全性和臨床療效，得到了廣大患者的青睞。

綜上所述，斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合B超定位下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，其不僅可以精準(zhǔn)定位和實(shí)時監(jiān)測，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，而且還具有遠(yuǎn)期結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快和臨床療效好的特點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）