曾友華，包燁華，葛芳，朱敏，王懿娜

(杭州市中醫(yī)院，杭州 310005)

肩手綜合征是卒中后最常見(jiàn)的功能障礙之一[1-3]，嚴(yán)重影響患者肢體、情緒、行為、日常生活能力等多方面的康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。對(duì)肩手綜合征進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷、早期干預(yù)，能最大限度地改善患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙，減低殘障率，有助于患者的身心康復(fù)[6-8]。筆者在2016年1月至2018年4月采用靈龜八法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年4月杭州市中醫(yī)院門診及住院患者 112例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配信封取號(hào)法，將患者隨機(jī)分為兩組，每組56例。治療組中男29例，女 27例；年齡 29～84歲，平均(68±12)歲；病程30～99 d，平均(36.5±9.7)d。對(duì)照組中男 30例，女26例；年齡52～83歲，平均(69±9)歲；病程15～102 d，平均(36.8±13.4)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。本試驗(yàn)方案經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)腦血管病防治指南(試行版)》[9]和《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(1994年)[10]。肩手綜合征診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[11]，肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)；有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腦出血/腦梗死、肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分期為Ⅰ期肩手綜合征；②病程 6個(gè)月以內(nèi)；③年齡35～85歲；④意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合檢查及治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患肩既往有肩周炎、肩袖損傷、上肢骨折、關(guān)節(jié)攣縮、周圍神經(jīng)損傷等影響上肢功能活動(dòng)疾??；②并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等不適合進(jìn)行本研究者；③伴重度抑郁、焦慮的患者；④有意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、失用及失語(yǔ)癥患者；⑤孕產(chǎn)婦，暈針及其他不能耐受針灸治療者。

2 治療方法

所有入選患者都按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理(按照正規(guī)腦血管疾病二級(jí)預(yù)防進(jìn)行)，根據(jù)病情分別采用中西藥物進(jìn)行擴(kuò)血管、降壓、改善循環(huán)等治療；治療期間停用任何止痛藥及外用膏藥；防止患側(cè)輸液；所有患者均接受物理康復(fù)治療，如Bobath法、Rood法、PNF法。

2.1 治療組

取足臨泣-外關(guān)、申脈-后溪。根據(jù)《子午流注與靈龜八法臨床應(yīng)用盤》，按患者就診時(shí)辰(當(dāng)?shù)貢r(shí)間)開穴，臨床根據(jù)相配關(guān)系(就是根據(jù)父母、夫妻、男女、主客等的配用關(guān)系共同應(yīng)用)，每次選用雙側(cè)主穴和客穴，即足臨泣為主穴時(shí)外關(guān)為客穴，而外關(guān)為主穴時(shí)足臨泣為客穴，申脈為主穴時(shí)后溪為客穴，而后溪為主穴時(shí)申脈為客穴。

患者取仰臥位或者坐位，采用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針，常規(guī)消毒后，直刺進(jìn)針，先刺主穴，再刺客穴，得氣后上下同時(shí)行提插或捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，行針1 min，每10 min行針1次，留針30 min。每日1次，每周5次，休息2 d，共治療4周。

2.2 對(duì)照組

取肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)?；颊呷?cè)臥位，采用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針，常規(guī)消毒后，肩髃、肩髎、肩貞穴針尖向臂臑方向透刺，深度1～1.2寸，余穴直刺進(jìn)針，深度0.8～1寸，針刺得氣后用韓氏疼痛治療儀(HANS-100A)連接肩髃、肩貞及肩髎、臂臑，選疏波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者耐受、上肢肌肉出現(xiàn)輕度節(jié)律性收縮為度，留針30 min。每日1次，每周5次，休息2 d，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患肩關(guān)節(jié)疼痛，該評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。

3.1.2 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)

采用FMA評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能。

3.1.3 日常生活活動(dòng)能力

采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定法(MBI)，包括10個(gè)項(xiàng)目，8項(xiàng)為自我照顧活動(dòng)(修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移)，2項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)(平地行走或以輪椅行進(jìn)50 m、上下樓梯)，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性就越小。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)關(guān)節(jié)水腫、疼痛、活動(dòng)功能受限程度，手部小肌肉萎縮程度進(jìn)行評(píng)定。

顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部小肌肉無(wú)萎縮。

有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。

無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (,分)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 56 2.80±1.23 1.61±0.791)2)對(duì)照組 56 2.84±1.42 1.89±1.141)

3.4.2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

兩組治療前、治療后FMA評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后FMA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (,分)

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 56 38.39±23.93 54.75±27.961)對(duì)照組 56 33.79±22.01 46.50±23.821)

3.4.3 兩組治療前后Bathel指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前Bathel指數(shù)評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后Bathel指數(shù)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后Bathel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BatheI指數(shù)評(píng)分比較 (,分)

表3 兩組治療前后BatheI指數(shù)評(píng)分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 56 35.27±19.50 52.14±24.821)2)對(duì)照組 56 30.54±20.13 45.63±20.611)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為89.3%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)者2例(皮下血腫、出血)，治療組無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討論

肩手綜合征是卒中偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥，以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[12-14]，發(fā)生率約為12.5%～70%，已成為卒中僅次于跌倒、精神錯(cuò)亂的第三大并發(fā)癥[15-16]。它對(duì)患者上肢功能、手功能和日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)均有不利影響，如不予適當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩和手指的永久性畸形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。尋找有效緩解肩手綜合征的治療方法為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。

臨床研究表明，針灸治療肩手綜合征的療效肯定[17-18]，可以減輕癥狀、延緩病程進(jìn)展，并能避免長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)，在改善肩手綜合征癥狀的同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，是較為理想的治療方法。靈龜八法針?lè)楣诺溽樉寞煼ㄖ?，即根?jù)八卦九宮學(xué)說(shuō)，結(jié)合人體奇經(jīng)八脈氣血的會(huì)合，取其與奇經(jīng)八脈相通的八個(gè)經(jīng)穴(八脈交會(huì)穴)的按時(shí)取穴法[19-20]。此法是八脈交會(huì)穴配穴法與日、時(shí)干支所代表的時(shí)辰相配而組合成的[21]。它強(qiáng)調(diào)時(shí)間因素對(duì)針灸效應(yīng)的影響，把時(shí)間因素、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)脈氣血及針灸施治緊密結(jié)合在一起，既可調(diào)理奇經(jīng)八脈的陰陽(yáng)虛實(shí)，又可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血及與之相絡(luò)屬的臟腑功能，構(gòu)成了傳統(tǒng)針灸學(xué)中一個(gè)頗有特色的應(yīng)用體系。

本研究通過(guò)對(duì)卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行靈龜八法取穴針刺，與常規(guī)針刺治療進(jìn)行對(duì)照，觀察其臨床療效，采用國(guó)際通用的VAS、FMA、Bathel量表進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果表明，治療組在降低疼痛評(píng)分、提高日常生活能力方面均優(yōu)于對(duì)照組，其臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。靈龜八法針刺治療未出現(xiàn)不良反應(yīng)，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。靈龜八法取穴針刺治療的機(jī)制可能在于穴位的開(閉)有其內(nèi)在機(jī)制，開穴時(shí)氣血旺盛，閉穴時(shí)氣血衰減，故開穴時(shí)針刺治療可提高療效[22]；謝感共教授通過(guò)長(zhǎng)期觀察和研究靈龜八法穴位的導(dǎo)電量和痛閾值，發(fā)現(xiàn)在靈龜八法開穴時(shí)間內(nèi)，穴位的痛閾增高[23-24]。

靈龜八法針?lè)ㄗ鳛閭鹘y(tǒng)針灸治療的方法之一，具有取穴少、操作簡(jiǎn)、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，可在一定程度上減輕肩手綜合征患者病情，改善患者生存質(zhì)量，這對(duì)患者手功能恢復(fù)、日常生活能力提高有著重大意義，有必要在今后的臨床研究中加大樣本量，進(jìn)行更為深入細(xì)致的研究。