常會娟，靳秀紅

（鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院呼吸科二病區(qū)，河南 鄭州 450053）

重癥肺炎屬兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的發(fā)病率和致死率，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的首位疾病。臨床多采用抗菌藥治療，但存在一定局限性，治療效果不甚滿意。據(jù)病理研究發(fā)現(xiàn)，該病主要致死原因是誘導(dǎo)肺小動脈收縮，心臟負(fù)擔(dān)增加，從而并發(fā)心力衰竭[1]。因此，在抗菌藥治療基礎(chǔ)上加用舒張血管、護(hù)心護(hù)肺的正性肌力藥物可提高療效[2]。多巴胺與酚妥拉明均具有護(hù)心作用，前者可擴張血管，降低心臟負(fù)荷，改善機體缺氧狀態(tài)；后者能降低外周血管阻力，保護(hù)心臟，對疾病轉(zhuǎn)歸具有積極作用。但目前臨床尚無酚妥拉明聯(lián)合多巴胺對重癥肺炎患兒肺表面活性蛋白水平的影響，為此筆者于本文展開臨床對照性研究，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2016年7月—2018年7月我院收治的180例重癥肺炎患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《第13屆全國兒科呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要》[3]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為小兒重癥肺炎；②臨床資料齊全；③年齡≤5歲；④患兒家屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病者；②患有支氣管炎等原發(fā)性疾病者；③對本研究所用藥物過敏或不耐受者；④并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等其他感染性疾病者；⑤合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑥患嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為研究組和對照組，各90例。研究組男47例，女43例；年齡3個月～5歲，平均年齡（2.15±1.50）歲；病程3～22 d，平均病程（12.31±2.41）d。對照組男45例，女45例；年齡5個月～5歲；平均年齡（2.27±1.84）歲；病程2～20 d，平均病程（12.46±2.51）d。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患兒接受常規(guī)治療，包括吸痰、利尿、止咳平喘、持續(xù)低流量吸氧、維持水電解質(zhì)平衡以及靜脈滴注阿昔洛韋、頭孢類抗菌藥等藥物抗感染（若過敏或不耐受可替換成其他同等藥效強度的抗菌藥）。同時依據(jù)患兒病情變化給予對癥支持治療：出現(xiàn)嚴(yán)重憋喘，予以有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸；出現(xiàn)消化道出血，予以制酸藥、止血藥、消化道黏膜保護(hù)劑治療；出現(xiàn)心肝腎等功能損傷，給予營養(yǎng)心肌、護(hù)肝、護(hù)腎等治療；出現(xiàn)急性腎功能衰竭，施行血液凈化治療；出現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷，給予控制顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。研究組在此基礎(chǔ)上加用注射用甲硫酸酚妥拉明（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10890046）靜脈滴注，0.3～0.5 mg加入到250 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液中，qd；鹽酸多巴胺注射液（武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42020915）0.5 μg加入到250 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd。依據(jù)病情治療5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組炎癥因子：采集患兒治療前后的空腹外周靜脈血，37℃水溫孵育30 min，3 000 r/min離心10 min，取上清液，于-20℃保存待測，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10水平。②比較兩組肺表面活性蛋白（SP），血清制備方法同上，采用免疫印跡法測定血清中SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平。③比較兩組臨床療效：依據(jù)臨床癥狀改善程度評價治療效果，分為顯效：患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、呼吸困難等臨床癥狀顯著減輕，胸腔X線檢查顯示肺部侵潤陰影完全或大部分消散；有效：患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、呼吸困難等臨床癥狀有所減輕，胸腔X線檢查顯示肺部侵潤陰影有所消散；無效：患兒上述臨床癥狀及胸腔X線檢查無明顯改善，甚至加重。

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組CRP、TNF-α、、IL-6、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組炎癥因子比較

2.2 兩組肺表面活性蛋白比較

治療前，兩組SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組肺表面活性蛋白比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

兒童的身體尚未發(fā)育成熟，相較成人而言，其鼻、咽、喉的長度較短，呼吸道黏液分泌腺功能較弱，氣管表面附著的纖毛數(shù)量較少且運動能力較差，整體呼吸道屏障功能較差[4]，病原微生物易入侵到氣管造成肺部感染。小兒肺炎早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之免疫功能低下，若未及時救治，肺部炎癥反應(yīng)可引起氣道分泌物增多，進(jìn)而影響肺部氣體交換功能，出現(xiàn)咳嗽氣喘、呼吸困難等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可進(jìn)展為重癥肺炎，導(dǎo)致全身多器官衰竭，甚至死亡[5]。目前，平喘、止咳、抗感染的常規(guī)方案治療小兒重癥肺炎的效果不佳，故而現(xiàn)階段醫(yī)者傾向于加入擴張血管和保護(hù)心臟的藥物輔助治療，并成為該病全新的治療方式。

多巴胺屬于兒茶酚胺，是一種具有正性肌力的神經(jīng)遞質(zhì)[6]，可興奮腎上腺素β1受體，增加心肌收縮能力和心排血量，改善血液微循環(huán)；同時，該藥物還可興奮α受體，擴張腎血管，增加腎血流量，興奮呼吸中樞，降低肺泡張力，是良好的支氣管平滑肌解痙劑，可緩解患兒機體缺氧狀態(tài)，有助于穩(wěn)定病情。酚妥拉明是腎上腺素α受體阻滯劑，可擴張血管，降低肺動脈壓及外周血管阻力，減少心臟后負(fù)荷，起到保護(hù)心臟功能的作用，同時，該藥與多巴胺聯(lián)合，可降低多巴胺擴張血管引起的血壓升高。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組，表明多巴胺聯(lián)合酚妥拉明能夠發(fā)揮協(xié)同、增敏作用以控制病情發(fā)展，與王衛(wèi)星等[7]研究結(jié)果相一致。

既往研究表明[8]，在小兒重癥肺炎病情進(jìn)展中炎癥反應(yīng)損傷發(fā)揮了重要作用。CRP是典型的急性時相蛋白，可作為機體組織損傷和炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)；TNF-α屬促炎因子，濃度高低與感染性休克患者死亡率呈正相關(guān)；IL-6可由多種細(xì)胞合成，刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，進(jìn)一步增強炎癥反應(yīng)；IL-10屬負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可抑制多種促炎因子產(chǎn)生及釋放[9]。本研究中，治療后研究組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，表明該治療方案相較于單一使用抗菌藥治療能夠有效控制患兒炎癥反應(yīng)。隨著近年來研究的深入，發(fā)現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)可強效調(diào)節(jié)肺部炎癥及免疫功能，且與肺損傷、肺部不良狀態(tài)等均關(guān)系密切，是判斷肺部疾病嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)之一[10]。在宿主肺局部免疫中，SP-A、SP-D發(fā)揮著重要作用，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取病原微生物，而急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病死率與SP-B基因多態(tài)性密切相關(guān)，SP-C水平與肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后等均相關(guān)。本研究中，治療后，研究組血清SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平明顯低于對照組，提示聯(lián)合治療可發(fā)揮肺實質(zhì)保護(hù)作用，從而提升患兒肺功能并促進(jìn)疾病康復(fù)。

綜上所述，多巴胺聯(lián)合酚妥拉明治療小兒重癥肺炎的療效顯著，可有效降低患兒炎癥反應(yīng)，減輕肺實質(zhì)損傷，有利于疾病預(yù)后。但本研究亦存在不足之處，即受時間和人力的限制，所納入樣本有限，同時未對患兒炎癥因子、肺表面活性蛋白等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，可能會影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，故有關(guān)該方案對小兒重癥肺炎的治療效果仍需循證醫(yī)學(xué)加以證實。