王星星，吳 卿，馬曉紅，景慧玲

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

銀屑病是以紅斑、鱗屑為臨床表現(xiàn)的一類紅斑鱗屑性皮膚病，臨床上以尋常型銀屑病常見，其皮損多樣化，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制不清，為治療以外用糖皮質(zhì)激素為主，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素使皮膚角質(zhì)層受損，皮膚屏障功能受損，停藥后易反復(fù)發(fā)作等，在臨床上比較棘手、難治，近幾年來中醫(yī)外治法在治療多種皮膚病中，臨床效果顯著，火針治療銀屑病因療效顯著、副作用少而被廣泛應(yīng)用于臨床。但目前尚缺乏有力的證據(jù)，因此期望通過本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)其安全性、有效性，為循證醫(yī)學(xué)提供有力證據(jù)。

1 資料及研究方法

1.1 資料來源

1996年—2018年10月已發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed中關(guān)于火針治療尋常型銀屑病的臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有納入研究試驗(yàn)均為中文、英文RCT；②年齡、性別不限確診為銀屑病的患者；③試驗(yàn)組為火針療法，對(duì)照組不做明確限制(除火針外)；④結(jié)局指標(biāo) ：總有效率、PASI評(píng)分、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非尋常型銀屑病的研究；③會(huì)議報(bào)道不完整的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤個(gè)案報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略

以“火針療法”“火針”“燔針”“白疕”“尋常型銀屑病”“干癬”為中文檢索詞，“fire needling”“psoriasis”為英文檢索詞，采取全文、主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞字段組合方式進(jìn)行檢索。

1.5 資料納入及評(píng)級(jí)方法

對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀按照納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)篩選，并由兩名醫(yī)生運(yùn)用Jadad評(píng)分法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若有分歧邀請(qǐng)第三者進(jìn)行一并討論，將所選取的文獻(xiàn)錄入表格中。

1.6 統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入的17項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，首先判斷是否具有同質(zhì)性(P≤0.10，I2>50%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)如果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，若存在異質(zhì)性則采用亞組分析，如仍有異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料采用OR、WMD為統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量以95% CI表示，P≤0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)109篇，排除重復(fù)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)92篇最終得到文獻(xiàn)17篇。

2.1 研究資料類型

共納入文獻(xiàn)17篇，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有1項(xiàng)研究[1]用多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量偏少。

2.2 研究對(duì)象

本研究共納入1 607例尋常型銀屑病患者，年齡13～79歲之間，病程7月～32年之間，有14篇文章提及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；3篇文章[2-4]未明確提及納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 干預(yù)措施

納入17項(xiàng)研究中 ：6項(xiàng)研究[1,3,5-7,17]火針+中藥VS中藥；3項(xiàng)研究[8-10]單用火針VS西藥，3項(xiàng)研究[2,4,11]火針+刺絡(luò)拔罐VS西藥；2項(xiàng)研究[12-13]中藥+火針VS西藥；1項(xiàng)研究[14]采用中藥+西藥+火針VS西藥，1項(xiàng)研究[15]西藥+火針VS西藥，1項(xiàng)研究[16]采用308準(zhǔn)分子激光+火針VS308準(zhǔn)分子激光。

2.4 治療結(jié)局指標(biāo)

納入17項(xiàng)研究中，結(jié)局指標(biāo)判定不一，主要表現(xiàn)在總有效率、PASI評(píng)分，部分文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)證候、復(fù)發(fā)率、皮損改善、瘙癢改善、生活質(zhì)量也作為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體見表1。

2.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的17項(xiàng)研究中無一例提及盲法，有8項(xiàng)研究[1,6-7,9-11,16-17]正確使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其余研究均只提及“隨機(jī)”字樣。6項(xiàng)研究[1,7,9-12]對(duì)脫落病例進(jìn)行報(bào)道，5項(xiàng)研究[8-10,12,16]進(jìn)行隨訪報(bào)道，所有研究中基線均有可比性。見表2、圖1。

2.6 Meta分析結(jié)果

2.6.1 總有效率 對(duì)納入的17項(xiàng)研究有效率進(jìn)行分析，納入試驗(yàn)組795例，對(duì)照組776例，其中試驗(yàn)組、對(duì)照組有效率分別為93.2%、81.98%，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.001，I2=11%，合并效應(yīng)量OR=3.06，95%CI(2.19,4.28)；合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=6.56，P<0.001。因此表明火針組優(yōu)于非火針組。見圖2。

2.6.2 PASI評(píng)分比較 共納入的17項(xiàng)研究，其中有11項(xiàng)研究對(duì)有PASI評(píng)分進(jìn)行分析，納入試驗(yàn)組468例，對(duì)照組458例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=-2.65，95%CI(-3.92,-1.37)，Z=4.06，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此表明火針治療尋常型銀屑病對(duì)PASI評(píng)分改善優(yōu)于其他非火針治療。見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的研究方法及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 火針治療尋常型銀屑病總有效率Meta分析

推測(cè)異質(zhì)性原因可能與各組間干預(yù)措施、治療周期有關(guān)，因此對(duì)其行亞組分析，結(jié)果 ：納入11項(xiàng)研究中，1項(xiàng)文獻(xiàn)[15]比較火針+西藥VS西藥分析結(jié)果示 ：WMD=-1.05，95% CI[-2.53，-0.47]，Z=2.86 ，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2項(xiàng)研究[12-13]將火針+中藥VS西藥，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 1，I2=93%具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-1.12，95%CI[-2.11，-0.13 ]，Z=2.23，P=0.03,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4項(xiàng)研究[1,6-7,17]火針+中藥VS中藥，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001，I2=98%，具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=-2.17，95%CI[-5.99,1.65 ],Z=1.11，P=0.26,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2項(xiàng)研究[2,4]火針+刺絡(luò)拔罐VS西藥，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001，I2=99，具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，WMD=0.01,95%CI[-3.93,3.95],Z=0.01，P=0.99,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1項(xiàng)研究[16]采用308準(zhǔn)分子激光+火針VS308準(zhǔn)分子激光，分析結(jié)果示W(wǎng)MD=-0.65,95%CI[-0.77,-0.53]，Z=0.07,P=0.95，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1項(xiàng)研究[11]采用火針or拔罐VS西藥，分析結(jié)果示W(wǎng)MD=-2.00,95%CI[-2.45,-1.55],Z=8.64,P<0.000 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1項(xiàng)研究[14]采用火針+中藥+西藥VS西藥，分析結(jié)果示W(wǎng)MD=-1.87，95%CI[-2.59,-1.15]，Z=5.10.64,P<0.000 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明,火針治療尋常型銀屑病對(duì)于PASI評(píng)分的改善優(yōu)于其他非火針治療。見圖4。

圖3 火針治療尋常型銀屑病PASI評(píng)分的Meta分析

圖4 火針治療尋常型銀屑病PASI評(píng)分的亞組分析

2.6.3 復(fù)發(fā)率比較 在納入的17項(xiàng)文獻(xiàn)研究中，對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較的文獻(xiàn)有3項(xiàng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.64，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量OR=0.32，95%CI(0.17,0.60)；合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=3.53，P<0.05。因此表明火針組的復(fù)發(fā)率低于其他對(duì)照組。見圖5。

圖5 火針治療尋常型銀屑病復(fù)發(fā)率的Meta分析

圖6 療程為4周的Meta分析

圖7 療程為8周的Meta分析

2.6.4 治療周期比較 本研究對(duì)治療4周、8周結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果均表明治療組較對(duì)照組療效顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外張顏、張翠俠等[11,16]將治療2、4、8周患者PASI評(píng)分改善情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PASI評(píng)分8周<4周<2周，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代曉琴[10]等研究發(fā)現(xiàn),治療2周時(shí)試驗(yàn)組明顯起效，治療4周時(shí)對(duì)照組明顯起效，治療6周后兩者PASI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因發(fā)現(xiàn)6周后仍有效的可能與聯(lián)合其他治療手段有關(guān)。見圖6～7。

2.6.5 不良反應(yīng) 在納入的17項(xiàng)文獻(xiàn)研究中，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行比較的文獻(xiàn)有10項(xiàng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.14，I2=34%，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量OR=0.54，95%CI(0.32,0.93)；合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=2.23，P<0.05。因此表明火針組的不良反應(yīng)低于對(duì)照組。見圖8。

2.6.6 發(fā)表偏倚 為檢驗(yàn)火針治療尋常型銀屑病是否存在發(fā)表偏倚，將有效率、復(fù)發(fā)率及安全性繪制了漏斗圖，如圖9～11所示，可以看出有效率漏斗圖圖形不對(duì)稱，推斷引起該不對(duì)稱的原因可能是存在發(fā)表偏倚、文獻(xiàn)納入、排除、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一；在安全性比較中，漏斗圖同樣不對(duì)稱，引起這種原因可能與發(fā)表偏倚、文獻(xiàn)質(zhì)量過低有關(guān)；在復(fù)發(fā)率比較中，漏斗圖也存在不對(duì)稱，引起該原因可能與樣本量過少有關(guān)。

圖8 火針治療尋常型銀屑病不良反應(yīng)的Meta分析

圖9 治療組與對(duì)照組有效率比較的漏斗圖

圖10 治療組與對(duì)照組安全性比較的漏斗圖

圖11 治療組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較的漏斗圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量分析

①本研究納入的17項(xiàng)研究中無一例提及盲法，這可能和本身火針操作具有特殊性，實(shí)行盲法有一定的困難，因此文獻(xiàn)有一定的測(cè)量偏倚；②在12項(xiàng)研究中有8項(xiàng)研究[1,6-7,9-11,16-17]正確使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1項(xiàng)研究[15]按照就診順序分組，其余8項(xiàng)研究[2-5,8,12-14]均只提及“隨機(jī)”字樣，可能造成選擇偏倚;③9項(xiàng)研究[1,6-12,16]對(duì)脫落病例進(jìn)行報(bào)道，5項(xiàng)研究[8-10,12,16]進(jìn)行隨訪報(bào)道但未對(duì)最后數(shù)據(jù)實(shí)行ITT分析，可能會(huì)造成失訪偏倚;④發(fā)表文獻(xiàn)中火針治療銀屑病較少，符合納入標(biāo)準(zhǔn)及限制在中文中，文獻(xiàn)更少，因此會(huì)有語(yǔ)種偏倚。上述4點(diǎn)均影響文獻(xiàn)質(zhì)量。

3.2 安全性分析

在納入的17項(xiàng)文獻(xiàn)研究中，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行比較的文獻(xiàn)有10項(xiàng)[1,6-13,16]，宋川等[12]報(bào)道治療組2例患者出現(xiàn)腹瀉，張顏等[11]對(duì)照組18例出現(xiàn)紅斑、瘙癢、脫屑，張翠俠等[16]報(bào)道治療組8例出現(xiàn)治療后輕度紅腫，治療組3例出現(xiàn)燒灼感，治療組2例出現(xiàn)水皰，其余未見明顯不良反應(yīng)，表明火針在治療尋常型銀屑病上相對(duì)較為安全。

3.3 研究局限性分析

文獻(xiàn)中多以火針聯(lián)合中藥、西藥為研究對(duì)比單純使用中藥，臨床療效較單純使用中藥、西藥效果好，在評(píng)價(jià)火針聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、單純火針治療上，因納入文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，納入病例數(shù)較少，因此其研究結(jié)果持懷疑態(tài)度。因納入文獻(xiàn)治療周期不一、研究方法等不同，導(dǎo)致研究結(jié)果內(nèi)存在較大異質(zhì)性。

在治療周期比較上，部分文獻(xiàn)[4,14,16]提及治療8周仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而另有文獻(xiàn)[10]提及治療6周后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與干預(yù)手段有關(guān)，因此還需要在以后研究中統(tǒng)一治療方案，進(jìn)行患者生存質(zhì)量與治療周期、皮損改善方面的評(píng)估，制定合理的治療周期。

延長(zhǎng)銀屑病復(fù)發(fā)周期，盡可能使之不復(fù)發(fā)是治療銀屑病的目標(biāo)之一，但在納入的文獻(xiàn)中多數(shù)研究未提及隨訪，僅有3篇研究對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，造成一定的發(fā)表偏倚，因此還需要多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究證據(jù)。

3.4 臨床展望

Meta分析結(jié)果提示 ：①火針治療尋常型銀屑病上與西藥及單純中藥相比具有有效率高、副作用小、安全性高、復(fù)發(fā)率低優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)樵陔S機(jī)分配原則及治療周期上有差異且文獻(xiàn)納入質(zhì)量普遍不高，因此對(duì)研究結(jié)果有待進(jìn)一步考證;②在對(duì)患者生存質(zhì)量、皮損改善、治療成本等方面關(guān)系進(jìn)行評(píng)估后，制定更為合適的治療周期，以更好的提高患者生存質(zhì)量、降低治療成本。

此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[18]火針治療其他皮膚病存在進(jìn)針深度及操作方法上參差不齊、主觀性較強(qiáng)的問題，在本研究文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)此問題，因此提示在以后臨床中應(yīng)統(tǒng)一針刺位置及深度，同時(shí)在病例選擇上做到隨機(jī)化、納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格化，逐步實(shí)行多中心臨床研究，以為臨床工作提供更強(qiáng)有力、更準(zhǔn)確的證據(jù)。