李軼

（陜西省人民醫(yī)院 急診外科，陜西 西安 710068）

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，高齡肱骨骨折為目前臨床較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1-2]。近些年來(lái)醫(yī)學(xué)界不斷對(duì)高齡肱骨下段粉碎性骨折的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行反思，通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)在最大程度上降低對(duì)骨折部位血供帶來(lái)的不良影響，達(dá)到理想的生物學(xué)固定成為國(guó)內(nèi)外臨床的共識(shí)[3]。本文欲分析手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合術(shù)后分期用藥對(duì)高齡肱骨下段粉碎性骨折的療效及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月陜西省人民醫(yī)院急診外科收治的80例高齡肱骨下段粉碎性骨折患者。根據(jù)不同治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性28例，女性12例；年齡82 ～95 歲，平均（87.44±1.06）歲；遠(yuǎn)端腫脹/畸形7例，運(yùn)動(dòng)障礙25例，疼痛8例；AO 分型：B2型33例，C1 型7例。觀察組患者中男性31例，女性 9例；年齡80 ～94 歲，平均（87.40±1.05）歲；遠(yuǎn)端腫脹/畸形5例，運(yùn)動(dòng)障礙28例，疼痛7例；AO 分型：B2 型35例，C1 型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲且閉合性肱骨下段粉碎性骨折；②凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性損傷者；②患者和/或家屬未在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法

對(duì)照組接受經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，協(xié)助患者取仰臥位后于臂叢麻醉或全身麻醉下在肱骨近端及肱骨遠(yuǎn)端分別做2.5 和4 cm 左右的切口，將肌肉群剝離并劈開(kāi)肱肌纖維，利用骨膜剝離器向骨折部位連續(xù)剝離，于骨折端做外隧道，將鎖定加壓鋼板逆行插入并置于肱骨干前側(cè)，在皮外以相同長(zhǎng)度的鎖定鋼板通過(guò)螺釘固定。骨折遠(yuǎn)端分別利用2、3 枚螺釘固定，骨折對(duì)線良好后逐層關(guān)閉創(chuàng)口[4]。

觀察組采取手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥治療：①手法整復(fù)夾板固定?；颊呷⊙雠P位，將患肢稍稍外展后前臂旋轉(zhuǎn)向前方處，在助手協(xié)助下嚴(yán)重畸形位置進(jìn)行拔伸牽引以糾正骨折端重疊移位情形[5]。若存在旋轉(zhuǎn)移位則一只手固定患者的近骨折部位，另一只手握住遠(yuǎn)骨折部位及肘部，根據(jù)旋轉(zhuǎn)移位方向緩慢旋轉(zhuǎn)至骨折遠(yuǎn)端后再進(jìn)行復(fù)位。若存在尺偏型骨折則將雙手分別置近端骨折的外側(cè)及遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)側(cè)，適度用力擠壓亦糾正移位情形[6]。粉碎性骨折得到有效處理后利用長(zhǎng)度適宜的夾板并輔之以塔形墊、平墊及梯形墊等輔助固位。屈曲型骨折于肘關(guān)節(jié)處打結(jié)并促使患者保持屈肘100°左右固定。通過(guò)三角巾將患肢懸吊于患者胸前，固定1 個(gè)月左右。固定后靜待0.5 h以觀察骨折端血運(yùn)情況并適時(shí)調(diào)整松緊度。②分期用藥。骨折初期（≤3 周）服用和營(yíng)止痛湯，組方：當(dāng)歸和續(xù)斷各12 g，赤芍、桃仁、蘇木、川芎和木通各9 g，烏藥8 g，陳皮、乳香和沒(méi)藥各6 g，甘草5 g。骨折中期（4 ～8 周）服用新傷續(xù)斷湯，組方：黨規(guī)尾、醋自然銅、骨碎補(bǔ)和桑枝各12 g，續(xù)斷和蘇木各10 g，地鱉蟲(chóng)、丹參、桃仁、澤蘭和元胡各6 g，乳香和沒(méi)藥各3 g。骨折后期（9 ～12 周）服用八珍湯，組方：黨參和熟地黃各15 g，白術(shù)和當(dāng)歸各10 g，茯苓和白芍各8 g，川芎和灸甘草各5 g。上述方劑均水煎成劑并取湯汁500 ml，早晚2 次溫服。

1.3 觀察指標(biāo)

將Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，于治療前及治療后3 個(gè)月測(cè)定，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常生活功能4 個(gè)維度，單維度總分分別為0 ～45 分、0 ～20 分、0 ～10 分 及0 ～25 分， 分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。并發(fā)癥包括骨折愈合障礙、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及尺神經(jīng)麻痹，于治療后3 個(gè)月測(cè)定，總發(fā)生率（%）=（骨折愈合障礙例數(shù)+肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙例數(shù)+尺神經(jīng)麻痹例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較

兩組患者治療前Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較 （n =40，±s）

表1 兩組患者治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較 （n =40，±s）

疼痛/分 屈伸功能/分 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性/分日常生活功能/分 骨折愈合時(shí)間/月治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 13.50±1.50 41.87±1.03 9.85±1.05 18.64±1.06 2.33±0.17 8.47±1.03 6.55±1.05 22.88±1.02 4.25±0.25觀察組 13.60±1.00 42.85±1.08 9.88±1.10 18.71±1.08 2.35±0.20 8.60±1.05 6.58±1.08 23.11±1.04 3.70±0.30 t 值 0.459 0.513 0.432 0.437 0.429 0.464 0.432 0.488 1.579 P 值 0.757 0.731 0.775 0.770 0.777 0.753 0.775 0.748 0.042組別

表2 兩組患者并發(fā)癥比較 （n =40）

2.3 典型病例

男性患者，88 歲，右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折，經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療（見(jiàn)圖1、2）。女性患者，左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折，手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥治療，術(shù)后療效理想（見(jiàn)圖3、4）。

圖1 治療前右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖2 治療3 個(gè)月后右側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖3 治療前左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

圖4 治療3 個(gè)月后左側(cè)肱骨下段粉碎性骨折X 射線正位片

3 討論

骨質(zhì)疏松是目前導(dǎo)致老年人群發(fā)生骨折的主要原因，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，骨骼在質(zhì)量上發(fā)生了根本性的改變，過(guò)快的鈣質(zhì)流失使得老年人的骨骼變得更為脆弱[8]。除此之外平衡能力下降、肌力減退及肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)度差也是造成老年人易發(fā)生骨折的重要誘因[9]。肱骨下段粉碎性骨折為老年人群常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，發(fā)生原因多與外界暴力因素存在著密切的關(guān)聯(lián)性，如交通事故、高空墜落及跌倒等[10]。骨折發(fā)生后給老年人帶來(lái)的不良影響是顯而易見(jiàn)的，疼痛、被人照顧等改變了患者原有生活方式，使得患者更容易出現(xiàn)失眠、抑郁等情形，生活質(zhì)量急劇下降，所以予以有效的治療成為當(dāng)務(wù)之急[11]。

目前針對(duì)肱骨下段粉碎性骨折的治療多以手術(shù)為主，在實(shí)際應(yīng)用中凸顯出了手術(shù)效果理想的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)手術(shù)能夠最大程度上實(shí)現(xiàn)骨折對(duì)位，為其功能的恢復(fù)提供了強(qiáng)有力的保障[12]。然而，需要注意的是，既往臨床針對(duì)肱骨下段粉碎性骨折的治療多以＜80 歲人群為主，鮮少有手術(shù)治療高齡肱骨下段粉碎性骨折的報(bào)道，加之80 歲是公認(rèn)的手術(shù)分水嶺，即便是當(dāng)前廣為流行的微創(chuàng)手術(shù)依然未擺脫有創(chuàng)治療范疇，患者機(jī)體不可避免地受到一定損傷，此部分患者群體是否適宜采取手術(shù)治療仍然存在異議[13]。關(guān)于高齡肱骨下段粉碎性骨折的手術(shù)治療，其爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中于該人群年齡偏高，機(jī)體恢復(fù)能力較差，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，使得術(shù)后普遍出現(xiàn)骨不愈合情形，特別是器官功能狀況對(duì)手術(shù)治療效果具有決定性影響，而高齡患者恰恰普遍存在著器官功能差的問(wèn)題[14]。因此，相較于手術(shù)治療，非手術(shù)療法越發(fā)引起臨床的重視。

本研究中兩組高齡肱骨下段粉碎性骨折患者治療前Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組疼痛、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常生活功能4 個(gè)維度評(píng)分與對(duì)照組相當(dāng)，表明手術(shù)治療及非手術(shù)療法在改善肘關(guān)節(jié)功能上均能夠取得理想的療效。而在骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較上，手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥取得的效果優(yōu)于手術(shù)治療，凸顯出保守療法在促進(jìn)骨折愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。之所以得出該結(jié)論，原因在于手法整復(fù)夾板固定給高齡肱骨下段粉碎性骨折患者機(jī)體造成的損傷更小，有效地避免了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的不良影響。分期用藥符合中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)骨折不同時(shí)期（血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑性期）分別予以活血化瘀、接骨續(xù)筋及健骨壯筋/舒筋活絡(luò)的治療，在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)有效提高新陳代謝進(jìn)程，使得關(guān)節(jié)液與軟骨基質(zhì)液更好地交融，加快骨折端的愈合與修復(fù)，并進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，在高齡肱骨下段粉碎性骨折治療中手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥與經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定均能夠取得理想的療效，但前者總并發(fā)癥發(fā)生率更低、骨折愈合時(shí)間更短且因患者的特殊性，宜將手法整復(fù)夾板固定聯(lián)合分期用藥作為首選治療方案。