程佳文，肖曉君，鄧兵水

（1.深圳市第六人民醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518052；2.深圳市人民醫(yī)院 超聲科， 廣東 深圳 518000）

壓力性尿失禁屬于婦女常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，其發(fā)病率維持在25%～57%，對(duì)婦女的身心健康造成嚴(yán)重的影響[1-2]。因此，壓力性尿失禁的預(yù)防、早期診斷和研究顯得尤為重要。臨床上常采用多種影像學(xué)技術(shù)對(duì)壓力性尿失禁患者的盆底結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行研究，由于其對(duì)患者機(jī)體無(wú)損傷，操作比較簡(jiǎn)單，在臨床得到較好的推廣[3-4]。本研究采用二維、三維超聲對(duì)壓力性尿失禁患者盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行觀察和分析，為臨床預(yù)防、診斷以及治療提供科學(xué) 依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月于深圳市第六人民醫(yī)院門(mén)診以及住院治療的壓力性尿失禁婦女98例作為研究組。患者平均年齡（52.5±8.7）歲；平均體重 指 數(shù)（body mass index,BMI）（23.1±2.7）kg/m2；盆底脫垂情況0 期35例，1 期53例，2 期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；具有生產(chǎn)史，且為自然分娩；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹壓增高性疾??；合并重大器官損傷；合并腹部手術(shù)史的婦女；脊椎腰骶部外傷史；無(wú)分娩史；近3 個(gè)月服用雌性激素；臨床資料不全。選取同期于本院行健康體檢的婦女98例作為對(duì)照組。婦女平均年齡（51.7±8.9）歲；平均BMI（22.4±2.5）kg/m2；盆底脫垂情況均為0 期。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 方法

本研究采用Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司）檢測(cè)，腹部容積探頭，頻率采用4 ～8 MH2。具體步驟包括：研究對(duì)象均需要在排空大小便后取仰臥位，采用專(zhuān)用探頭套將探頭包裹，并于探頭套外面涂抹耦合劑。探頭置于患者的會(huì)陰部，并清晰顯示機(jī)體盆底正中矢量切面，圖像中包括尿道、膀胱、直腸、陰道、肛管、肛直腸角及恥骨聯(lián)合。采集患者靜息狀態(tài)下以及Valsalva 狀態(tài)下的二維、三維的圖像，將圖像收集后采用多普勒超聲原裝軟件進(jìn)行分析。靜息狀態(tài)下主要檢查指標(biāo)包括：膀胱位置、膀胱頸位置、尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積及膀胱尿道后角。Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下主要檢測(cè)的指標(biāo)包括：膀胱位置（檢測(cè)的數(shù)據(jù)以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為標(biāo)準(zhǔn)基線，計(jì)算膀胱后壁最低點(diǎn)至基線的距離）、膀胱頸位置（檢測(cè)的數(shù)據(jù)以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為標(biāo)準(zhǔn)基線，檢測(cè)尿道和膀胱的連接處至基線的距離，其位置位于基線上方時(shí)數(shù)據(jù)為正值，反之為負(fù)值）、尿道傾斜度（近段尿道和中軸線的夾角角度，向背部?jī)A斜的角度為正值，向腹部?jī)A斜為負(fù)值）、肛提肌裂孔面積（容積線放置于恥骨聯(lián)合下緣和肛直腸角的平面，啟動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)三維模式，沿肛提肌裂孔內(nèi)側(cè)計(jì)算裂孔面積）、膀胱尿道后角（近段尿道和膀胱后壁的夾角角度）、尿道旋轉(zhuǎn)角（在最大的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下近段尿道與靜息狀態(tài)下的偏移角度）及膀胱頸移動(dòng)度（靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置與最大動(dòng)作狀態(tài)下膀胱頸的差值）。比較兩組患者尿道內(nèi)口漏斗形成 情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組的年齡、BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.792 和0.443，P=0.201 和0.532），具有可比性。

2.2 兩組靜息狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較

兩組靜息狀態(tài)下尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組尿道傾斜度、膀胱尿道后角小于對(duì)照組（P＜0.05），研究組肛提肌裂孔面積大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn) 表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較 （n =98，±s）

表1 兩組靜息狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較 （n =98，±s）

組別 膀胱位置/mm 膀胱頸位置/mm 尿道傾斜度/（°） 肛提肌裂孔面積/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究組 28.3±2.8 28.2±2.9 16.8±5.1 14.2±2.1 119.5±17.3對(duì)照組 27.5±3.1 27.4±3.0 23.5±4.9 11.5±1.9 124.2±16.8 t 值 0.726 0.421 8.027 4.928 9.229 P 值 0.264 0.593 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組Valsalva 狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較

兩組Valsalva 狀態(tài)下膀胱位置、膀胱頸位置、尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組膀胱位置、膀胱頸位置低于對(duì)照組，研究組尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組Valsalva 狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較 （n =98，±s）

表2 兩組Valsalva 狀態(tài)下各臨床指標(biāo)比較 （n =98，±s）

組別 膀胱位置/mm 膀胱頸位置/mm 尿道傾斜度/（°） 肛提肌裂孔面積/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究組 -1.5±3.4 -1.7±3.5 45.2±10.1 24.5±6.1 154.7±12.4對(duì)照組 10.9±4.3 10.7±4.1 14.7±5.6 15.9±3.9 140.5±10.5 t 值 11.826 10.773 20.531 6.829 9.026 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角比較

兩組膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組膀胱頸移動(dòng)度和尿道旋轉(zhuǎn)角的比較 （n =98，±s）

表3 兩組膀胱頸移動(dòng)度和尿道旋轉(zhuǎn)角的比較 （n =98，±s）

組別 膀胱頸移動(dòng)度/mm 尿道旋轉(zhuǎn)角/（°）研究組 29.9±3.3 52.6±10.3對(duì)照組 16.7±4.0 30.3±6.2 t 值 9.273 11.367 P 值 0.000 0.000

2.5 兩組尿道口漏斗形成率的比較

研究組患者尿道口漏斗形成率為82.7%，對(duì)照組為7.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=112.355，P=0.000），研究組高于對(duì)照組。

3 討論

壓力性尿失禁發(fā)生的病因很多，其關(guān)鍵因素是機(jī)體盆底的組織支撐力降低，膀胱與尿道的連接處活動(dòng)度提升和膀胱尿道內(nèi)口異常開(kāi)放，造成尿道與膀胱頸的功能障礙[5-6]。其發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，吊床理論、整體理論以及壓力傳導(dǎo)理論均指出，壓力性尿失禁的發(fā)生及發(fā)展與膀胱內(nèi)的壓力以及尿道周?chē)?、膀胱周?chē)慕Y(jié)構(gòu)存在密切聯(lián)系[7-8]。但是目前關(guān)于壓力性尿失禁的診斷缺乏認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)，尿動(dòng)力學(xué)檢查的方法雖然在臨床得到較廣泛的認(rèn)可，但是其操作步驟繁瑣，價(jià)格昂貴，屬于侵入式檢查，而且最重要的是不能為臨床檢查和治療提供下尿道的形態(tài)。而盆底超聲因操作簡(jiǎn)單、方便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)在臨床逐漸受到重視[9-10]。 本研究將盆底超聲影像研究技術(shù)應(yīng)用于婦女壓力性尿失禁，不僅可以有效地多平面動(dòng)態(tài)成像，還可以有效地觀察尿道、膀胱以及盆底肌肉的情況，屬于一種可操作、穩(wěn)定的技術(shù)。

本研究中研究組靜息狀態(tài)下的尿道傾斜度低于對(duì)照組，研究組患者肛提肌裂孔面積大于對(duì)照組。結(jié)果提示，壓力性尿失禁的患者尿道傾斜度降低，肛提肌裂孔增大。正常的控尿機(jī)制主要依靠膀胱頸、尿道以及周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行控尿作用，并結(jié)合括約肌的功能發(fā)揮其作用。但是也有研究指出，肛提肌具有協(xié)助控尿的作用[11-12]。靜息狀態(tài)下，進(jìn)行盆底超聲影像研究了解膀胱以及尿道等形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置，可以有效地確定膀胱和尿道周?chē)闹С纸Y(jié)構(gòu)是否存在明顯的缺陷。與對(duì)照組相比，研究組尿道的位置以及膀胱的位置更向下和向后移動(dòng)，尿道亦表現(xiàn)出更為彎曲的特點(diǎn)。因此，可以推測(cè)壓力性尿失禁患者的尿道以及肛提肌等支持結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重的缺陷，盆底結(jié)構(gòu)疏松，誘發(fā)尿道位置的改變。

本研究中研究組Valsalva 狀態(tài)下尿道傾斜度、膀胱尿道后角及肛提肌裂孔面積高于對(duì)照組。結(jié)果提示，與靜息狀態(tài)下的結(jié)果相比，Valsalva 狀態(tài)下患者的盆底結(jié)構(gòu)的缺陷更加明顯，和其他學(xué)者的報(bào)道類(lèi)似，可以推測(cè)壓力性尿失禁患者的膀胱頸與尿道等周?chē)闹С纸M織存在明顯的缺陷[13-14]。盆底的結(jié)構(gòu)疏松，導(dǎo)致尿道的位置向下移動(dòng)，在腹壓明顯升高時(shí)，尿道無(wú)法正常關(guān)閉，尿道的有效長(zhǎng)度縮短，本研究發(fā)現(xiàn)，尿道的彎曲嚴(yán)重，尿道內(nèi)的壓力無(wú)法抵抗膀胱內(nèi)的壓力，從而導(dǎo)致尿失禁。

本研究中研究組患者尿道口漏斗形成比例高于對(duì)照組，結(jié)果提示，壓力性尿失禁患者的尿道口漏斗形成率明顯升高，可以作為壓力性尿失禁患者的診斷指標(biāo)之一，與諸多研究相似[15-17]。但是本研究只研究了壓力性尿失禁患者與對(duì)照組之間盆底的差異，后續(xù)可以研究盆底超聲用于壓力性尿失禁的早期診斷以及預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，盆底超聲影像技術(shù)可以有效地鑒別壓力性尿失禁盆底形態(tài)的改變。壓力性尿失禁的發(fā)生與尿道、膀胱頸以及肛提肌等支持結(jié)構(gòu)的缺陷存在密切的聯(lián)系。