黃龍，茅國興

（臺州市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 臺州 318000）

高血壓腦出血致殘率和病死率高，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，多種微創(chuàng)治療方法在高血壓性腦內(nèi)血腫清除方面取得滿意效果。血腫穿刺引流術(shù)是常用的清除血腫的方法之一，但穿刺術(shù)對定位要求高[1]。3D slicer 軟件可重建患者頭部結(jié)構(gòu)，協(xié)助定位血腫穿刺位置[2]。3D slicer 輔助下微創(chuàng)穿刺引流血腫療效較好，但腦出血患者的預后有待繼續(xù)提高，且微創(chuàng)穿刺對機體也是一種創(chuàng)傷，可引起術(shù)后炎癥細胞因子水平升 高[3]。阿托伐他汀鈣在缺血性腦卒中中發(fā)揮重要的神經(jīng)保護作用[4]，且具有抗炎作用[5]。本實驗研究3D slicer 軟件輔助下微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療高血壓腦出血的療效、抑制術(shù)后炎癥反應，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年6月臺州市中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者160例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（C 組）和阿托伐他汀鈣組（A 組），每組80例。納入標準：①有高血壓病史；②年齡＞18歲；③首次發(fā)病，出血部位均在幕上；④發(fā)病12 h 內(nèi)入院，無腦疝表現(xiàn)；⑤發(fā)病前無他汀藥物治療史；⑥格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score,GCS）＞6 分；⑦腦出血量＞30 ml，資料完整。排除標準：腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、創(chuàng)傷等其他原因?qū)е碌哪X出血及抗栓藥物相關(guān)性腦出血，嚴重心、肝、腎等臟器疾病，長期服用抗凝藥物或抗血小板藥物，凝血功能障礙者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、出血量、術(shù)后1 d 殘余血腫量和GCS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均進行3D slicer 軟件輔助下微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)：術(shù)前采用3D slicer 軟件進行血腫重建，根據(jù)血腫形態(tài)選擇穿刺靶點，確定穿刺角度和靶點三維坐標值。在顳部或額部頭皮做一小切口，顱骨鉆孔；定位導向用帶內(nèi)芯的12F 硅膠引流管（體外引流系統(tǒng)，山東大正醫(yī)療器械股份有限公司，生產(chǎn)許可證：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20120012 號，產(chǎn)品注冊證編號：國械注準20163660674）穿刺進入血腫靶點。取出內(nèi)芯一般可見暗紅色血性液體流出。用注射器緩慢抽吸血腫，抽出血腫量控制在血腫總量的60%～70%，縫合切口，固定引流管。術(shù)后常規(guī)內(nèi)科藥物治療，術(shù)后1 d 復查CT，用生理鹽水稀釋2 ～3 萬IU 尿激酶，根據(jù)殘余血腫量的多少，將其經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2 h，然后開放，2 次/d。拔除引流管指征：復查CT 顯示血腫清除量＞90%血腫總量。A 組患者術(shù)后第1 天開始胃管鼻飼或口服阿托伐他汀鈣（商品名：立普妥，美國輝瑞制藥有限公司，批號：20140325、20160318、20180564 等，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次， 1 次/d，治療28 d。術(shù)后28 d 內(nèi)，C 組2例患者出現(xiàn)再出血，A 組1例患者出現(xiàn)再出血，均為少量出血，無需2 次手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =80）

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 ①臨床療效評價：臨床癥狀、體征消失為顯效；臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)為有效；臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或加重為無效?？傆行?顯效+有效。 ②用GCS 評分評估術(shù)前和術(shù)后3 d 患者的意識狀態(tài)，分值越高表明患者的意識狀態(tài)越好。③根據(jù)CT 結(jié)果計算血腫清除率，血腫清除率=[1-（手術(shù)前血腫量-手術(shù)后拔管前血腫量）]×100%。

1.3.2 遠期療效 改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）評估預后：治療后3 個月，采用mRS 評估兩組患者功能恢復情況，mRS ≤3 級為恢復良好。

1.3.3 血清白細胞介素-6（Interleukin-6， IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平測定 分別于術(shù)前和術(shù)后3 d 抽取外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測定血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率和血腫清除率比較

C 組顯效37例，有效30例，無效13例。A 組顯效42例，有效36例，無效2例。兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。兩組血腫清除率比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。見表2。

表2 兩組患者總有效率和血腫清除率比較 （n =80）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后肺部感染率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組低于C 組。兩組患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率、尿路感染率和消化道出血發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n =80，例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評分比較

兩組患者術(shù)前GCS 比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后GCS 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組高于C 組。C組手術(shù)前后GCS 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.106，P=0.000）；術(shù)后GCS 高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后GCS 比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.606，P=0.000），術(shù)后GCS 高于術(shù)前。見表4。

兩組患者mRS 評分比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組低于C 組。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評分比較 （n =80，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后GCS 和mRS 評分比較 （n =80，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

GCS 評分mRS 評分術(shù)前 術(shù)后C 組 8.37±2.24 10.34±1.82? 3.57±0.61 A 組 8.42±2.35 13.86±1.75? 3.13±0.54 t 值 0.138 12.470 4.831 P 值 0.890 0.000 0.000組別

2.4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較

兩組患者術(shù)前血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后血清IL-6水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組低于C 組。C 組手術(shù)前后血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.722，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后血清IL-6 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.485，P=0.000）；術(shù)后高于術(shù)前。見表5。

兩組患者術(shù)前血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組低于C 組。C 組手術(shù)前后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=24.231，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。A 組手術(shù)前后血清TNF-α 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.435，P=0.000），術(shù)后高于術(shù)前。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較 （n =80，±s）

表5 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較 （n =80，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

IL-6/（pg/ml） TNF-α/（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后C 組 58.79±8.46 86.49±7.65? 5.27±0.42 7.21±0.58?A 組 59.73±8.51 72.34±6.58? 5.35±0.47 6.81±0.53?t 值 0.701 12.543 1.135 4.554 P 值 0.484 0.000 0.258 0.000組別

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的危急病癥之一，對患者生命造成嚴重威脅。隨著外科技術(shù)水平的提高，高血壓腦出血的外科治療方法也不斷改進。對血腫量約30 ml、不能耐受全身麻醉手術(shù)及不同意開顱手術(shù)者，血腫穿刺引流術(shù)仍是比較常用的方法[6]。但穿刺引流術(shù)對血腫定位要求比較高，定位稍有偏差，可引起引流管放置位置不理想，有需要2 次調(diào)整引流管位置的風險，2 次調(diào)整引流管位置可引起新的血管損傷和腦組織損傷，有出現(xiàn)難以控制再出血的風險，一旦出現(xiàn)再出血可對患者造成災難性后果[7]。3D slicer 軟件為一個圖像分析處理平臺，操作過程比較簡單[8]，將患者頭顱CT 數(shù)據(jù)導入軟件后，可對患者頭部相關(guān)結(jié)構(gòu)進行重建，可重建血腫及穿刺管道，并顯示其關(guān)系；重建的血腫模型還可準確測量血腫體積和血腫相對位置。因此，通過3D slicer 軟件輔助確定穿刺靶點可有效提高手術(shù)成功率[9-10]。

但無論開顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)均是一種創(chuàng)傷性操作，在發(fā)揮其有效的治療作用的同時還可對機體帶來創(chuàng)傷。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應可對機體帶來不良影響。手術(shù)引起炎癥反應的機制復雜，炎癥細胞因子的釋放可激活多種炎癥細胞，使炎癥反應進一步發(fā)展[11]。炎癥細胞因子在炎癥反應中發(fā)揮重要作用，其由促炎因子和抑制炎癥反應因子組成，其中IL-6和TNF-α 為促炎癥細胞因子的代表性因子，又被稱為前炎癥細胞因子，在啟動炎癥反應中發(fā)揮重要作 用[12]。手術(shù)創(chuàng)傷引起IL-6 和TNF-α 炎癥細胞因子水平升高；IL-6 為肝細胞受到刺激后分泌的急性期蛋白；TNF-α 可刺激血管內(nèi)皮細胞表達的黏附分子，使其更容易黏附白細胞，黏附分子和白細胞黏附后刺激單核-吞噬細胞分泌趨化性細胞因子，使白細胞聚集在炎癥部位；活化的白細胞在腦出血急性期具有重要作用，其可釋放各種酶，阻斷微血管，增加氧自由基和血液黏滯性，對神經(jīng)組織造成嚴重損傷[13]。IL-6和TNF-α 是血腫周圍腦組織中白細胞浸潤的調(diào)節(jié)因子，可間接反映高血壓腦出血患者血腫周圍白細胞的浸潤程度[14]。

阿托伐他汀鈣是常用的一種調(diào)脂藥物，具有耐受性好、安全性高、容易通過血腦屏障及脂溶性高等優(yōu)點，不僅具有調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊的作用，還具有抗氧化應激反應、抗炎癥反應及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能等作用，在腦血管疾病預防治療中發(fā)揮重要作用[15-16]。近年研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣在缺血性腦卒中中具有神經(jīng)保護作用[17]；在心腦血管疾病炎癥反應中也具有抑制炎癥反應的作用[18]，如阿托伐他汀鈣對急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）后的炎癥具有抑制作用[19]，對擇期PCI 治療患者術(shù)后炎癥也有抑制作用[20]。介于阿托伐他汀鈣具有神經(jīng)保護和抑制術(shù)后炎癥反應的作用，推測高血壓腦出血穿刺引流術(shù)患者同時應用阿托伐他汀鈣可能提高療效并抑制術(shù)后炎癥反應。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后給予阿托伐他汀鈣治療可提高療效和血腫清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后3 d 的GCS 和術(shù)后3 個月的mRS 評分，抑制術(shù)后血清IL-6和TNF-α 水平，表明3D slicer 軟件輔助微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣可提高高血壓腦出血的近期和遠期療效。該手術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但是也可引起機體創(chuàng)傷性應激反應，導致機體炎癥反應，對患者的術(shù)后康復帶來不利影響。阿托伐他汀鈣可通過抑制術(shù)后炎癥反應降低手術(shù)應激引起的損傷，從而促進患者術(shù)后康復。本研究雖然發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀鈣可提高患者的血腫清除率，但考慮血腫清除率受置管位置、血腫抽吸情況、術(shù)后血壓控制、個體凝血功能及對尿激酶的反應等因素影響，因此阿托伐他汀鈣是否為影響血腫清除率的主要因素尚需要今后進一步詳細研究。

綜上所述，3D slicer 軟件輔助微創(chuàng)穿刺聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療可提高高血壓腦出血的治療效果，其可能作用機制為阿托伐他汀鈣抑制患者術(shù)后炎癥 反應。