嚴 翻，孫玉鳳，徐 寧，張亞軍，朱夢潔，馬國棟

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004)

我國人口老齡化及失能、半失能老年群體快速增長，2017年年末60歲及以上人口2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65歲及以上人口1.58億，占總?cè)丝诘?1.4%。2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口18.3%[1]。預(yù)計到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%，失能、半失能老年群體規(guī)模也會大幅增長，長期護理保險制度建設(shè)已十分必要。

2016年，人社部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，承德、長春、蘇州、安慶、廣州等15個城市先行試點長期護理保險，標志著我國長期護理保險制度建設(shè)正式拉開序幕[2]。本文旨在借鑒前期學者研究基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)期長期護理保險試點城市的實施效果與面臨的問題，提出針對性的建議。

1 我國長期護理保險制度建設(shè)的必要性

1.1 家庭結(jié)構(gòu)小型化，家庭功能弱化

“養(yǎng)兒防老”“多子多?！笔俏覈鴤鹘y(tǒng)生育理念，突出了家庭功能及規(guī)模在養(yǎng)老方面的重要性。從20世紀80年代開始，我國全面實施計劃生育政策，使我國家庭規(guī)模趨于小型化、空巢化，“四二二”“四二一”結(jié)構(gòu)家庭普遍出現(xiàn)[3]。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念和家庭功能受到?jīng)_擊，中年一層不僅要照顧孩子、贍養(yǎng)老人，還要面臨工作上壓力，如有老人生活不能自理，會給家庭帶來極大困難。近年來我國人口流動頻繁，由于求學、工作等需要，許多子女已在外安家落戶。老人因生活環(huán)境、生活節(jié)奏及習慣和子女有沖突，只能和子女分開居住，空巢老人比例不斷增加，家庭功能逐漸弱化[4]。

1.2 期望壽命延長，失能老人數(shù)量增加

隨著社會進步和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，我國人均期望壽命不斷延長，2000年為71.40歲，2010年74.83歲，到2015年已增加到76.34歲，而且女性期望壽命比男性高。老年人群的患病率高，年齡越大失能的風險也越高，80歲以上的高齡老人失能率增長最快[5]。有關(guān)調(diào)查顯示，2010年我國城鄉(xiāng)失能老年人達3300萬，占老年人口總數(shù)的19.0%；2015年失能老年人為4063萬人，占老年人口18.3%，相比2010增加了700多萬[3]。根據(jù)我國人口年齡結(jié)構(gòu)預(yù)測，到本世紀中葉，我國老年人口將到達頂峰，在此期間老年人群及失能老人的規(guī)模會快速增長，80歲以上的高齡老人將超過一億，將會給家庭和社會帶來極大負擔[6]。

1.3 老年護理需求增長，護理費用高昂

家庭照護功能弱化、“空巢老人”大量出現(xiàn)、失能老人群體快速增長，促使老年護理需求增長。“未富先老”情況突出、社會經(jīng)濟不夠發(fā)達、社會保障體系不夠完善，致使我國承受人口老齡化能力不足。生育率的降低、子女數(shù)量減少、家庭結(jié)構(gòu)小型化，子女照護機會成本加大，部分失能老人只能雇傭保姆、護工照顧生活。當前人工成本高，照護老人本身也并不輕松，以致護理費用高昂，一般家庭難以支付。因此，我國長期護理保險制度建設(shè)已十分必要。

2 國外長期護理保險經(jīng)驗對我國的啟示

2.1 德國

德國在失業(yè)率增加、生育率負增長、人口老齡化嚴重的背景下，1994年頒布了《護理保險法》。在籌資模式方面是社會保險和強制性商業(yè)保險相結(jié)合，政府、企業(yè)、個人共同社會保險籌資，基本實現(xiàn)全覆蓋[7]。長期護理保險的實施，減輕了以往地方政府對長期護理社會救助的負擔；政府通過法律和政策給予支持，護理方式以家庭護理為主，護理院護理為輔，增加了就業(yè)機會；長期護理基金運作可持續(xù)性良好，為了控制護理費用的快速增長，引入了多項基金控制機制，加強了政府干預(yù)[8]。我國社會保險模式與德國相似，可借鑒其長期護理保險籌資模式，多方共同籌資，加大政策支持。

2.2 日本

日本目前是世界上人口老齡化最嚴重的國家，而且也是全球期望壽命最高的國家[9]。日本在1997年頒布《護理保險法》，并于2005年、2008年和2012年對《護理保險法》進行了三次修訂，有法可依、有規(guī)可循、法律先行是日本長期護理保險實施與發(fā)展的基本保障和主要特點[10]。日本長期護理保險屬社會保險模式，將40歲以上全體居民強制納入?yún)⒈７秶?，主要由居家服?wù)和機構(gòu)服務(wù)兩種類別組成，具體服務(wù)方式多樣化。認定程序、資格審查全國統(tǒng)一，依據(jù)健康狀況劃分等級，確定給付標準，制定護理計劃。護理保險對從業(yè)者有著較高的要求，以護理福利師為例，必須經(jīng)過2年的專業(yè)化培訓(xùn)取得國家認定資格后方可進行老年人的照護工作[9]。我國可借鑒日本長期護理保險的參保起始年齡，擴大參保范圍，加強對護理人員的專業(yè)化培訓(xùn)。

2.3 美國

20世紀70年代，美國開始推行長期護理保險，是全球范圍內(nèi)最早開展長期護理保險的國家。美國長期護理保險屬商業(yè)保險性質(zhì)，居民自愿參加，對投保人的審批流程較為嚴格。資金可持續(xù)性較好，有療養(yǎng)院護理、家庭護理、社區(qū)護理等多種服務(wù)形式；服務(wù)內(nèi)容多樣，護理等級分為三種，重度、中級及日常護理，被保險人根據(jù)自身情況，選擇不同的服務(wù)；能夠充分發(fā)揮市場的作用，但欠缺規(guī)范化、統(tǒng)一的賠付資格審查標準[10]。美國法制較為健全，商業(yè)保險發(fā)展已久，體系成熟，為長期護理保險發(fā)展奠定較好的制度基礎(chǔ)。我國可借鑒美國長期護理保險的市場作用，建立以社會保險為主、商業(yè)保險為輔的長期護理保險模式，滿足居民多層次需求。

3 國內(nèi)試點城市實施情況

3.1 青島

青島在2012年出臺《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》，是我國開展長期護理保險制度試點最早的城市[11]。此后，覆蓋面逐步從城鎮(zhèn)職工擴大到城鄉(xiāng)居民，保障對象逐步從重度失能者向中度失能和失智者拓寬，2018年起將生活照護納入到報銷范圍。

2018年出臺《關(guān)于印發(fā)青島市長期護理保險暫行辦法的通知》，資金籌集分城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩個渠道，城鎮(zhèn)職工渠道按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額0.5%的比例，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)；城鄉(xiāng)居民渠道按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。服務(wù)形式有專護、院護、家護、巡護四種，滿足不同情況失能老年人多樣化需求。待遇標準較高，參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用，報銷比例為90%；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，一檔繳費報銷比例為80%，二檔繳費報銷比例為70%。

青島長期護理保險制度的不足之處是受益比例較低，青島60歲及以上戶籍老人共有176萬人，其中失能失智者約30萬人，老年人的失能發(fā)生率為17%，而2012年7月至2017年底，青島長期醫(yī)療護理保險累計只有6萬人受益，其中包括60歲以下失能人群[12]。

3.2 南通

南通市在2015年出臺《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見(試行)》，國內(nèi)首創(chuàng)性的將基本照護保險制度作為社會保險“第六險”[13]。南通基本照護制度建設(shè)初期就實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民全覆蓋，籌資標準是每人每年100元，其中個人繳納30元、醫(yī)?；鸹I集每人30元、財政補助每人40元。服務(wù)形式有護理機構(gòu)[8]、養(yǎng)老機構(gòu)、居家照護三種，待遇報銷不設(shè)起付線，在醫(yī)療機構(gòu)除享受基本醫(yī)療保險待遇外，照護基金報銷60%，養(yǎng)老機構(gòu)照護報銷50%，上門服務(wù)為限額支付，每月限額1200元。

根據(jù)南通市失能人員醫(yī)療費用計算，在護理機構(gòu)日均費用為82.14元，個人負擔比例為18.04%；而醫(yī)院的日均費用為595元，是護理機構(gòu)費用的7.2倍，個人負擔比例達到26.74%，是護理機構(gòu)的10.74倍。醫(yī)院床位不足、費用較高，長期護理保險制度的實施有利于醫(yī)療資源和基金合理利用[14]，但居民可自愿選擇照護方式。

“南通模式”鼓勵照護服務(wù)公司發(fā)展，目前有定點上門服務(wù)機構(gòu)14家，為規(guī)范照護上門服務(wù)行為，開展照護服務(wù)技能培訓(xùn)，新增從業(yè)人員2000多人，提升了上門居家服務(wù)能力。以居家照護服務(wù)為重點，2017年起，有70%的失能人員享受到上門服務(wù)，居家上門服務(wù)人次近22萬，服務(wù)滿意度高達95%以上[14]。

4 討論與建議

經(jīng)青島、南通兩地試點情況分析，與德國、日本、美國等長期護理保險制度較為完善的國家相比，我國現(xiàn)行長期護理保險制度建設(shè)尚缺乏法律基礎(chǔ)，各地只是出臺政策意見，沒有國家層面的法律保障。各地保障范圍、籌資渠道、服務(wù)形式、受益范圍、保障層次、市場機制及服務(wù)質(zhì)量還在探索階段，需借鑒他國成功經(jīng)驗，建設(shè)我國長期護理保險制度。

4.1 完善法律法規(guī)，加強長期護理制度建設(shè)

德國、日本、美國的長期護理保險制度建設(shè)都以立法先行，配套政策嚴謹，規(guī)范市場相關(guān)行為，更加合理地配置資源。目前我國各試點城市出臺各自文件、實施辦法及細則，配套政策不全面，國內(nèi)并未出臺長期護理保險相關(guān)法律及政策文件。長期護理保險建設(shè)必要性十足，中央政府應(yīng)準確定位，把長期護理保險設(shè)立為社會保險體系下的獨立險種，依托《社會保險法》，出臺《長期護理保險條例》，規(guī)范長期照護行業(yè)。各級政府應(yīng)在全國性的法律規(guī)范指導(dǎo)下，制定地方性政策，促進長期護理制度發(fā)展[11]。

4.2 擴大覆蓋范圍，多渠道籌資

由于我國人口老齡化及失能老年群體規(guī)模大，長期護理保險應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民原則上雖是自愿參保，但要加強宣傳，基本實現(xiàn)全覆蓋，規(guī)避失能風險。同時，長期護理保險可能存在逆向選擇問題，社會保險制度基本全覆蓋可以規(guī)避逆向選擇，增強互濟性[15]?；I資方面，由于護理保險屬于長期支出項目，應(yīng)探索多渠道籌資；明確各方權(quán)利與義務(wù)，在加強政府財政補助的同時，強調(diào)個人繳費義務(wù)，互助共濟，責任分擔。我國可借鑒日本的長期護理保險模式，為規(guī)避失能風險，降低參保年齡全民參保，不分城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)一籌資、補償、服務(wù)提供與管理，增進公平性。

4.3 提高受益面，建立形式多樣化、多層次的護理體系

目前，針對長期護理保險受益比例低的問題，應(yīng)制定科學的評估方式，護理機構(gòu)增設(shè)評估機制，政府部門加強監(jiān)管，使符合資格的失能群體接受服務(wù)，提高居民受益率。為合理利用資源，迎合我國傳統(tǒng)觀念，恢復(fù)家庭功能的作用，應(yīng)該以居家護理為主，社區(qū)護理為依托，機構(gòu)護理為支持，服務(wù)內(nèi)容多樣化，滿足失能群體需求[13]。社會保險長期護理模式并不排斥商業(yè)長期護理保險的發(fā)展，相反，社會保險長期護理模式提供基本服務(wù)，商業(yè)長期護理保險可提供更高層次服務(wù)，滿足居民多層次需求。

4.4 引入市場機制，加大對長期護理人員培訓(xùn)

歐洲國家在長期護理供給方面前期主要依靠公辦機構(gòu)，導(dǎo)致財政壓力緊張，效率低下，進而推行了一系列改革措施，引進市場機制[1]。我國應(yīng)吸取經(jīng)驗，在長期照護供給方面應(yīng)引入市場機制，加強競爭，促進資源合理配置。我國目前長期護理人員及儲備少，而且護理人員的知識儲備和技能還略顯不足，需加強職業(yè)技能培訓(xùn)，也可在衛(wèi)生學校和職業(yè)學校重點培養(yǎng)照護人員，促進護理工作從粗放的生活護理向精細化、專業(yè)化照護轉(zhuǎn)變，提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)照護服務(wù)能力提升、群眾受益、行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。