吳富起，邢絲雨，史真真

(北京協(xié)和醫(yī)院人力資源處，北京 100730)

醫(yī)生薪酬被認(rèn)為是公立醫(yī)院治理改革和激勵機(jī)制改革的重要內(nèi)容，也是改革的難點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為只要給予了醫(yī)務(wù)人員合理薪酬，那么醫(yī)務(wù)人員的扭曲激勵機(jī)制和過度醫(yī)療的行為將會得到緩解，正如“高薪養(yǎng)廉”的原理[1]。盡管薪酬制度不一定能夠解決當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的所有問題，但是當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員，特別是年輕醫(yī)生的收入過低的現(xiàn)狀嚴(yán)重影響到醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生的行為。當(dāng)然，合理的薪酬制度對于促進(jìn)醫(yī)生更多地考慮專業(yè)行為而非經(jīng)濟(jì)行為是大有裨益的。那么，什么是合理的薪酬制度，薪酬制度由什么決定呢？當(dāng)前，已有部分研究對此進(jìn)行了分析，但主要是從醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)出發(fā)[2]，即在符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度框架下的分析，這樣的研究確實(shí)一方面有利于社會對醫(yī)療行業(yè)薪酬的關(guān)注，另一方面也符合國際慣例。但是，其他與醫(yī)療行業(yè)類似的行業(yè)也可以針對本行業(yè)的特點(diǎn)，突出本行業(yè)的特殊性、艱巨性和技術(shù)密集性的特點(diǎn)。因此，有必要從更加根本性的角度對薪酬制度進(jìn)行分析。經(jīng)濟(jì)學(xué)被稱為社會科學(xué)之王，其對于社會現(xiàn)象和社會規(guī)律具有很好的解釋力。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對薪酬理論研究進(jìn)行總結(jié)和分析，并引申到醫(yī)療行業(yè)薪酬的決定機(jī)制，以期為醫(yī)療行業(yè)薪酬制度的改革提供參考。

1 經(jīng)濟(jì)學(xué)中有關(guān)薪酬的理論研究

在市場經(jīng)濟(jì)初期，工資報(bào)酬是雇員的主要勞動收入，工資報(bào)酬的決定機(jī)制更多地取決于勞動者的技能和勞動付出，薪酬理論在經(jīng)濟(jì)學(xué)中多以工資理論的內(nèi)容出現(xiàn)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)中工資理論的發(fā)展歷程來看，薪酬理論經(jīng)歷了從研究工資決定因素、從宏觀角度研究宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的工資問題以及從微觀角度研究企業(yè)運(yùn)行機(jī)制中工資問題的過程。

1.1 早期經(jīng)濟(jì)學(xué)對工資決定因素的研究

20世紀(jì)以前，許多著名的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家在其政治經(jīng)濟(jì)學(xué)著作中論述了工資問題，如亞當(dāng)·斯密在《國民財(cái)富的性質(zhì)和原因的研究》中專有一章論述勞動工資，他認(rèn)為“勞動的貨幣價(jià)格受到對勞動的需求和生活必需品以及便利品價(jià)格的影響”[3]。在談及各職業(yè)間的工資差別時，則有5個因素：①職業(yè)本身有愉快的和不愉快的；②職業(yè)學(xué)習(xí)有難易，學(xué)費(fèi)有多有少；③工作有安定的有不安定的；④職業(yè)所需擔(dān)負(fù)的責(zé)任有重有輕；⑤成功的可能性有大有小[4]。

亞當(dāng)·斯密之后的工資理論中，較為著名的則是生存費(fèi)用理論和工資基金理論，再之后則是邊際生產(chǎn)力工資理論，即生產(chǎn)要素供給者(勞動、資本、資源)按照生產(chǎn)要素的邊際生產(chǎn)力或邊際收益產(chǎn)量而取得各自報(bào)酬，即雇主雇傭的最后那個工人所增加的產(chǎn)出等于付給該工人的工資[5]。邊際生產(chǎn)力工資理論在工資理論的發(fā)展歷史上占有十分重要的地位。在邊際勞動生產(chǎn)力理論之后，工資研究從致力于對工資問題的一般分析開始轉(zhuǎn)向?qū)ζ髽I(yè)和廠商層面的微觀分析。通過這一轉(zhuǎn)變，工資與生產(chǎn)力之間的聯(lián)系就建立起來了。

1.2 市場決定機(jī)制的工資研究

邊際勞動生產(chǎn)力理論遭到新古典學(xué)派的創(chuàng)始人、微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的奠基者馬歇爾的批評。他認(rèn)為，用邊際生產(chǎn)力概念只能解釋要素需求方的原因，而缺乏對供給方原因的說明。因此，他在《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》一書中以供求均衡價(jià)格論為基礎(chǔ)，建立了供求均衡工資論，從生產(chǎn)要素的需求和供給兩方面來解釋了工資的市場決定機(jī)制。馬歇爾認(rèn)為，工資是勞動的需求價(jià)格和供給價(jià)格相均衡的價(jià)格。邊際勞動生產(chǎn)力理論被用來解釋勞動的需求價(jià)格，生產(chǎn)成本理論被用來解釋勞動的供給價(jià)格。從需求角度看，勞動的邊際生產(chǎn)力或勞動的邊際收益產(chǎn)量決定了勞動的工資。從供給角度看，工資取決于2個因素：一方面是勞動力的生產(chǎn)成本，即勞動者為養(yǎng)活家庭所付出的生活成本，以及勞動者為保持工作所付出的教育和培訓(xùn)費(fèi)用；另一方面是勞動的負(fù)效用或閑暇的效用。工資水平由生產(chǎn)要素供給和需求兩種力量綜合的結(jié)果所決定[6]。可以說，馬歇爾的工資理論奠定了經(jīng)濟(jì)學(xué)中工資理論的基礎(chǔ)，其后的許多研究是在馬歇爾奠定的市場工資決定機(jī)制基礎(chǔ)上深入開展的，如庇古的范圍論和?？怂辜w談判工資理論。

1.3 宏觀經(jīng)濟(jì)研究中的工資理論

該時期影響較大的主要為凱恩斯的非自愿失業(yè)理論、分享工資理論和效率工資理論。其中，凱恩斯對非自愿失業(yè)理論的工資剛性的原因并沒有作太多分析，本文暫不介紹，主要梳理另外兩種理論。

馬丁·威茨曼在20世紀(jì)80年代初《分享經(jīng)濟(jì)》中提出了，分享工資理論是分享經(jīng)濟(jì)理論的副產(chǎn)品。威茨曼在該書中提出，雇員的報(bào)酬由工資制度和分享制度兩種類型組成。與此對應(yīng)的是，市場經(jīng)濟(jì)也可以分成工資經(jīng)濟(jì)和分享經(jīng)濟(jì)。工資經(jīng)濟(jì)就是傳統(tǒng)的由勞動力市場供求決定工資的市場經(jīng)濟(jì)體制；分享經(jīng)濟(jì)是把工人的收入與能夠較好地反映企業(yè)經(jīng)營狀況的指標(biāo)相聯(lián)系的制度。這樣一來，工人與雇主在勞動力市場上達(dá)成的不再是具體規(guī)定每小時固定工資的勞動合同，而是確定工人與雇主在最終經(jīng)營收入中各占多少分享比率的協(xié)議[7]。

傳統(tǒng)理論在分析宏觀經(jīng)濟(jì)波動時都假設(shè)勞動力是同質(zhì)商品，但實(shí)際上勞動力不是同質(zhì)商品。一方面因?yàn)椴煌蛦T的能力存在差異，另一方面因?yàn)榧词箤τ谕还蛦T而言，其在不同的情況下不同的生產(chǎn)條件下其努力程度也有所不同而產(chǎn)生了較大差異。這些差異對于雇主監(jiān)督或評價(jià)工人的能力和努力程度產(chǎn)生了較大的挑戰(zhàn)，盡管雇員的工資水平與這二者密切相關(guān)。效率工資理論的核心內(nèi)容是確定工資影響生產(chǎn)效率的明確機(jī)制，分析起點(diǎn)是假設(shè)雇員的生產(chǎn)效率隨企業(yè)支付的工資水平的變動而變動。效率工資對雇員的行為模式產(chǎn)生了深刻影響，主要表現(xiàn)在對員工生活條件的改善、對雇員離職率的影響以及對雇員績效的影響方面[8]。

2 對醫(yī)療行業(yè)薪酬的啟示

2.1 工資水平取決于勞動的性質(zhì)，醫(yī)療行業(yè)的性質(zhì)應(yīng)具有較高工資水平

亞當(dāng)·斯密談及職業(yè)之間工資差別時提出了5個要素，馬歇爾從供給方面認(rèn)為工資取決于勞動力的生產(chǎn)成本和勞動的負(fù)效用2個因素。在亞當(dāng)·斯密的5個因素中，醫(yī)療行業(yè)壓力較大、職業(yè)培訓(xùn)周期長成本高、工作面臨的不確定性也高、所擔(dān)責(zé)任較大、工作時間長與閑暇時間少并存，在馬歇爾的供給分析中，醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)成本是較高的且閑暇的時間很少，這決定了醫(yī)療行業(yè)應(yīng)具有較高的工資水平。

2.2 醫(yī)療行業(yè)醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)取決于社會對醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)療服務(wù)市場勞動力的供給情況

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民收入水平的提高，特別是深化醫(yī)改以來醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)需求不斷上升，對原本總量不足的醫(yī)療服務(wù)供給帶來了更大的壓力，加上醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期較長、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較高，醫(yī)療人力供給總量短缺的狀況很難在短期內(nèi)改變。因此，醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療服務(wù)勞動力薪酬水平在某個水平上有可能實(shí)現(xiàn)均衡。從全國總體來看，我國醫(yī)療服務(wù)勞動力的供給情況是極度短缺的，特別是地域之間的差距特別明顯。但是，我國醫(yī)療服務(wù)的勞動力長期被束縛在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種單偏峰的勞動力市場，流動性較差，盡管社會對醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，但是醫(yī)療服務(wù)市場是一種扭曲或者說被管制的市場，大大消解了該規(guī)律作用的發(fā)揮。

2.3 薪酬結(jié)構(gòu)及其水平對醫(yī)療服務(wù)行為具有重要的影響

根據(jù)分享工資和效率工資理論，雇員的生產(chǎn)效率隨企業(yè)支付的工資水平的變動而變動。實(shí)際上，自改革開放以來，我國醫(yī)療行業(yè)薪酬體現(xiàn)了分享工資和效率工資的影響，即醫(yī)務(wù)人員薪酬與所謂的“生產(chǎn)效率”掛鉤的，在提高服務(wù)數(shù)量方面產(chǎn)生了極大的激勵，但是卻忽略了服務(wù)質(zhì)量，出現(xiàn)了過度醫(yī)療的現(xiàn)象。同樣，在不能實(shí)現(xiàn)“工效掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(收支兩條線的財(cái)務(wù)制度限制)或邊緣地區(qū)(醫(yī)療服務(wù)需求量的限制)則出現(xiàn)了人才的大量外流現(xiàn)象。

3 建議

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的勞動性質(zhì)決定了其工資水平應(yīng)該超出社會平均工資水平，薪酬水平應(yīng)取決于社會對醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)療服務(wù)市場勞動力的供給情況，但是公立醫(yī)院的壟斷地位大大消解了該規(guī)律的發(fā)揮，亟需引入社會資本，破除公立醫(yī)院壟斷地位。另外，我國國企改革“工效掛鉤”的收入方式大大影響了醫(yī)療行業(yè)收入的薪酬模式，加劇了過度醫(yī)療等行為，在考慮醫(yī)療行業(yè)薪酬經(jīng)濟(jì)屬性的同時，也要考慮薪酬決定機(jī)制的公共部門政策邏輯。

一是要加大財(cái)政保障力度，全面落實(shí)新醫(yī)改方案對于公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償政策，尤其是對公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、科研建設(shè)、社保補(bǔ)貼等財(cái)政投入政策。二是應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格符合醫(yī)務(wù)人員實(shí)際價(jià)值，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在取消藥品和檢查加成的基礎(chǔ)上，提高門診服務(wù)費(fèi)、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)、診斷等項(xiàng)目價(jià)格。改革價(jià)格形成機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，積極探索按病種定價(jià)和收費(fèi)。三是要在醫(yī)院內(nèi)部建立起一套可量化的，并與工作量、技術(shù)難度、科研產(chǎn)出、教學(xué)質(zhì)量及公益性目標(biāo)等指標(biāo)掛鉤的績效考核體系。打破現(xiàn)有事業(yè)單位統(tǒng)一的崗位工資、薪級工資的等級和檔次，按照量化指標(biāo)和分配要素，重新研究確定各類崗位基本工資的級別和檔次。