周慶云，石清芳，趙 潔，王東存，唐兆瑞

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性生命和健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，死亡率在全球婦女癌癥中居第二位，在一些發(fā)展中國(guó)家甚至居首位。宮頸癌包括宮頸鱗癌和宮頸腺癌，宮頸腺癌較少見(jiàn)，但近年來(lái)其發(fā)病率明顯上升，與同期宮頸鱗癌相比預(yù)后更差。目前，已經(jīng)明確高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的病因[1]，HPV16、18型與70%的浸潤(rùn)性宮頸癌相關(guān)[2-3]。本研究通過(guò)檢測(cè)甘肅省內(nèi)宮頸鱗癌及腺癌患者感染人乳頭瘤病毒（HPV）的基因亞型狀況，探討不同基因型HPV感染的致癌性，對(duì)本地區(qū)婦女宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)和早期診治具有重要價(jià)值，為HPV疫苗開(kāi)發(fā)研制提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2014年11月至2018年5月甘肅省婦幼保健院婦科門(mén)診和住院，未經(jīng)放療、化療，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為宮頸鱗癌患者377例，年齡26～79歲，平均年齡49.2歲，20～29歲7例、30～39歲 56例、40～49歲134例、50～59歲 119例、60～69歲 48例、70～79歲13例；宮頸腺癌患者39例，年齡30～65歲，平均年齡47.8歲，30～39歲6例、40～49歲19例、50～59歲9例、60～69歲5例?；颊呔鶠橐鸦閶D女，來(lái)自甘肅省內(nèi)。取患者宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行21種HPV亞型檢測(cè)。

1.2 儀器與試劑

HPV-DNA提取試劑盒，PCR擴(kuò)增儀，Hybrimax醫(yī)用核酸分子快速雜交儀，人乳頭瘤病毒基因微陣列分型檢測(cè)試劑盒（均由香港凱普公司提供）。

1.3 標(biāo)本采集與保存

窺陰器充分暴露宮頸，以棉拭子擦去宮頸口分泌物，用凱普公司配套專用宮頸刷置于宮頸口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周，慢慢抽出，以獲得足夠的移行區(qū)上皮細(xì)胞樣本，放入專用細(xì)胞保存液（3 ml）中，沿刷柄折痕處折斷，旋緊管蓋，做好樣本標(biāo)記，立即送檢或放置4℃冰箱中，3天內(nèi)檢驗(yàn)。

1.4 檢測(cè)方法

HPV分型基因檢測(cè)步驟：（1）樣本DNA提?。喝颖?00 ul，以14 000 r離心一分鐘，棄上清液后，用凱普公司試劑盒提取DNA。（2）PCR擴(kuò)增：將PCR反應(yīng)試劑及Taq酶按比例混合后在反應(yīng)管內(nèi)加入 24 μl，再加入 DNA 模板 1 μl，混勻后進(jìn)行PCR擴(kuò)增。每批同時(shí)擴(kuò)增HPV18型陽(yáng)性對(duì)照及陰性對(duì)照各一份。（3）核酸分子快速導(dǎo)流雜交：采用Hybrimax醫(yī)用核酸分子快速導(dǎo)流雜交儀及配套試劑盒，在雜交平臺(tái)放入標(biāo)記有21種HPV基因型寡核苷酸探針的低密度基因芯片雜交膜，按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行導(dǎo)流雜交，酶標(biāo)顯色。（4）結(jié)果判斷：肉眼觀察檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性點(diǎn)為清晰可見(jiàn)的藍(lán)紫色圓點(diǎn)，根據(jù)膜條HPV分型分布圖，判斷為何種HPV病毒類型。本檢測(cè)將HPV分為21種亞型，包括 15 種高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 型，6 種低危亞型：6、11、42、43、44、81 型。有兩型或兩型以上者為多重感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以百分率作為HPV感染的評(píng)價(jià)指標(biāo)，HPV檢出率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 宮頸鱗癌和腺癌患者HPV感染型別分布

377例宮頸鱗癌患者HPV總感染率為95.5%（360/377），共檢測(cè)到 17種 HPV 亞型，其中高危型 13種（16、58、18、33、31、52、39、68、51、53、45、56、59 型），低危型 4 種（81、44、42、43型），未檢測(cè)到 6、11、35、66 型。HPV16 型感染率最高，為76.7%，其次是58型（6.1%），見(jiàn)表1。39例宮頸腺癌患者HPV總感染率為48.7%（19/39），共檢測(cè)到6種HPV亞型，均為高危型單一感染，依次為 16型（47.4%），18型（26.3%），52型（10.5%）和58、51、45型（均為 5.3%），見(jiàn)表 2。

2.2 HPV單一感染和多重感染與宮頸鱗癌、腺癌的關(guān)系

本研究中，宮頸鱗癌HPV陽(yáng)性患者共360例，單一感染319例，占88.6%，在多重感染的41例患者（11.4%）中，二重感染39例，占多重感染的95.1%，最常見(jiàn)的是HPV16型合并其他亞型感染，共37例，占90.2%；三重感染2例，其中1例是HPV16型合并其他亞型感染。單一感染率與多重感染率差異有顯著性（P<0.05），見(jiàn)表1。19例HPV陽(yáng)性宮頸腺癌均為高危型單一感染，見(jiàn)表2。

3 討論

大量流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究表明，HPV與宮頸癌及癌前病變密切相關(guān)[4]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)兩百多種型別的HPV，根據(jù)其致病性分為高危型和低危型兩大類[5]，長(zhǎng)期持續(xù)感染高危型可以致癌，危及患者生命。本研究中，宮頸鱗癌患者僅檢出4例感染低危型，且均與高危型HPV16型合并感染，宮頸腺癌患者中未檢出低危型，證實(shí)了只有感染高危型HPV才會(huì)引發(fā)宮頸癌的觀點(diǎn)。

3.1 宮頸鱗癌和腺癌患者HPV感染的差異

本研究中，宮頸鱗癌、腺癌的HPV總感染率分別為95.5%和48.7%。在一項(xiàng)針對(duì)西方國(guó)家的Meta分析中，HPV在宮頸鱗癌患者中的感染率為87.3%，在宮頸腺癌患者中的感染率為76.4%[6]。在我國(guó)，宮頸鱗癌患者HPV感染率超過(guò)80%，而在宮頸腺癌患者中的感染率達(dá)50%～70%[7-8]。相比之下，甘肅地區(qū)宮頸鱗癌患者的HPV總感染率偏高，而腺癌患者的HPV總感染率偏低，這或許與樣本數(shù)量較少有關(guān)，還需今后進(jìn)一步研究。

3.2 宮頸鱗癌和腺癌患者主要感染的HPV亞型存在地理差異

最新的亞洲婦女宮頸癌中HPV常見(jiàn)亞型報(bào)告顯示[9]，無(wú)論在西亞還是東亞，HPV16型和HPV18型都是感染率最高的兩個(gè)型別，而其他HPV感染型別排序有所差異。在西亞地區(qū)，HPV45、33、31、35、58、52、56 型和 59 型為繼 HPV16、18 型后最常見(jiàn)的 8 種型別，而在東亞地區(qū)則為 58、33、52、45、31、59、39、35型。本研究顯示，宮頸鱗癌患者感染了17種HPV亞型，如HPV16、58、18、33、31、52、39、68、51、53 型等，主要感染亞型與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。喻朝霞等[10]報(bào)道，南方地區(qū)宮頸鱗癌患者HPV 主要感染亞型依次為 16、18、33、58、31、52、59、45 型；陶萍萍等[11]報(bào)道北京宮頸癌患者HPV主要感染亞型依次為16、18、52、58、33型。說(shuō)明我國(guó)南、北方地區(qū)宮頸癌患者主要感染的HPV亞型存在一致性，但也存在地理差異。本次研究中宮頸鱗癌患者主要感染的為HPV16、58型，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果有一定差異，值得重視。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸腺癌主要感染亞型為16、18、39型[7]或 16、18、31、33、52、58 型[12]。本研究中宮頸腺癌 HPV 主要感染16、18、52、58、51、45 型，主要型別相同，16、18 型之后排序有一定差異，這可能與地域、種族和樣本量不同有關(guān)。

3.3 單一感染較多重感染更有可能增加宮頸鱗癌和腺癌發(fā)生率

對(duì)于HPV多重感染是否會(huì)促使宮頸癌發(fā)生，目前研究觀點(diǎn)尚不一致。有學(xué)者認(rèn)為多重感染并不增加宮頸癌發(fā)生率[4]，但也有學(xué)者認(rèn)為多重感染促使宮頸癌發(fā)生，并使治療更加棘手[13]。本研究中，宮頸鱗癌HPV單一感染和多重感染比為7.8∶1，單一感染率明顯高于多重感染率，在宮頸鱗癌HPV感染主要型別方面單一感染與多重感染相比差異有顯著性（P<0.05）。國(guó)內(nèi)報(bào)道宮頸腺癌均檢出多重感染[12]，或以多重感染為主、單一感染為輔[14]。本研究中，宮頸腺癌均為單一感染，與文獻(xiàn)有較大差異。在一定程度上說(shuō)明單一感染對(duì)宮頸鱗癌和腺癌的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用，但其具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

研究資料表明，由于清除率低，HPV16型感染可能更易導(dǎo)致持續(xù)性感染[15]。本研究中，宮頸鱗癌、腺癌中HPV16型單一感染占首位，感染率達(dá)76.7%和47.4%，表明甘肅地區(qū)HPV16型單一感染可能是宮頸鱗癌和腺癌的主要原因。因此，對(duì)于HPV感染者不僅要重視其是否已經(jīng)出現(xiàn)宮頸病變，積極進(jìn)行臨床治療，還要重視其所感染的具體亞型，特別是對(duì)HPV16型感染者應(yīng)密切隨診，以便及早發(fā)現(xiàn)異常、盡早干預(yù)，有效降低宮頸癌發(fā)生率。

總之，宮頸鱗癌和宮頸腺癌在流行病學(xué)、生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)模式、生存率以及對(duì)治療的反應(yīng)等方面均有不同，與同期宮頸鱗癌相比，宮頸腺癌預(yù)后更差。宮頸腺癌的發(fā)生與HPV感染密切相關(guān)，研究其致癌機(jī)制對(duì)臨床診治意義重大。我國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)及民族宮頸鱗癌、腺癌的主要感染亞型不盡相同。明確一個(gè)地區(qū)HPV致癌的主要型別，根據(jù)感染型別預(yù)測(cè)病變進(jìn)展，評(píng)估預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生確定診治方案，避免過(guò)度治療具有重要意義，同時(shí)能為研制適合本地區(qū)的HPV疫苗提供流行病學(xué)資料。