顧劍峰，毛衛(wèi)軍，張健，張寅

常熟市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 常熟 215500

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病呈明顯增長和年輕化趨勢[1]；其中非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）約占80%，其具有較高的病死率，對患者的身心健康和生命安全造成了嚴(yán)重威脅[2]。隨著影像學(xué)發(fā)展以及人們健康體檢意識的增加，早期NSCLC的診斷率越來越高，這對提高治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。目前，臨床對于外周型早期NSCLC主要采取手術(shù)治療。其中，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)由于具有微創(chuàng)、療效好等優(yōu)勢已經(jīng)成為治療早期NSCLC的主流術(shù)式[4-5]。但在術(shù)中部分患者由于肺裂發(fā)育不全在胸腔鏡手術(shù)解剖過程中會造成游離肺動脈困難甚至被迫中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，因此部分學(xué)者提出了單向式肺葉切除術(shù)，并逐漸在臨床得到應(yīng)用[6]。本研究對單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)與全腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)治療外周型早期NSCLC的臨床療效進行分析，并著重探究其對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月于常熟市第二人民醫(yī)院就診的外周型早期NSCLC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范第六分冊原發(fā)性支氣管肺癌》[7]中關(guān)于“外周型早期NSCLC”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM分期均為Ⅰ～Ⅱ期；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分＞70分，生存期＞4個月；④未經(jīng)過手術(shù)治療和化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全；②患有其他惡性腫瘤；③合并急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入138例外周型早期NSCLC患者，按手術(shù)方式不同分為觀察組63例及對照組75例。觀察組采用單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)，其中男 38例，女 25例；年齡 37～76歲，平均（58.29±12.13）歲；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；發(fā)病部位：左上葉18例，左下葉12例，右上葉17例，右中葉13例，右下葉3例。對照組采用全腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)，其中男42例，女33例；年齡37～78歲，平均（58.42±12.59）歲；TNM分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期30例；發(fā)病部位：左上葉21例，左下葉14例，右上葉21例，右中葉15例，右下葉4例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組臨床醫(yī)師進行手術(shù)治療。對照組患者采用全腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)。對患者進行雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。術(shù)側(cè)腋中線附近第7或第8肋間1.5 cm左右做一切口作為置鏡孔，取腋前、腋中線間第4或第5肋間處做一長3～5 cm的切口作為手術(shù)主操作孔，將腋后線偏后第8肋間做一1～3 cm切口作為副操作孔。利用切口保護器先將患者的筋膜、肌肉進行牽引拉開，然后使用切割閉合器切斷肺靜脈；依次切斷肺動脈各分支，最后處理葉支氣管，肺葉切除手術(shù)過程完全在胸腔鏡顯示器下完成，常規(guī)行葉間及肺門淋巴結(jié)清掃和縱隔淋巴結(jié)清掃，放置引流管。觀察組患者采用單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)。①右肺下葉、左肺下葉的切除：從下而上處理肺靜脈、葉支氣管和肺動脈，最后離斷肺裂；②右肺中葉的切除：依次處理中葉靜脈、葉支氣管、外側(cè)段動脈、內(nèi)側(cè)段動脈以及斜裂水平裂；③右肺上葉的切除：按照上葉肺靜脈、尖前支動脈、后升支動脈及上葉支氣管順序處理完成后，處理肺裂；④左肺上葉的切除：按照左上肺靜脈、左上葉支氣管、上葉各肺動脈分支的順序，最后處理肺裂。常規(guī)行縱隔淋巴結(jié)清掃，利用電凝鉤或超聲刀將淋巴結(jié)表面縱隔胸膜打開，使用淋巴結(jié)鉗夾持并提起淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，用電凝鉤或超聲刀與吸引器交替配合清掃。放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸腔引流量及術(shù)后住院時間。②術(shù)后1、3、5天時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術(shù)后的疼痛情況進行評價，其中0分表示無痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。③觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。④術(shù)后對兩組患者進行門診和電話隨訪，觀察其生存復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量及胸腔引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后疼痛情況的比較

術(shù)后第3、5天，兩組患者VAS評分均較本組術(shù)后第1天下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1、3、5天，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)后第1天比較，P＜0.05

組別觀察組（n=63）對照組（n=75）t值P值第1天4.97±1.06 5.88±1.14 4.853 0.000第3天4.08±1.04*4.87±1.08*4.367 0.000第5天2.64±0.81*3.52±0.97*5.808 0.000

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.94%（5/63），與對照組患者的10.67%（8/75）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.299，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

2.4 生存復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后對兩組患者進行隨訪，隨訪時間為1～60個月，平均（22.4±18.2）個月。觀察組患者復(fù)發(fā)率為3.17%（2/63），與對照組患者的5.33%（4/75）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.383，P＞0.05）。兩組患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1）。

圖1 觀察組（n=63）與對照組（n=75）患者的生存曲線

3 討論

外周型早期NSCLC的手術(shù)治療歷經(jīng)了長時間的發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為進行肺葉根治性切除的主流術(shù)式[8]。但如何才能充分體現(xiàn)出手術(shù)的微創(chuàng)性這一問題引起了大家的廣泛思考。研究者們認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)除了手術(shù)切口更小外，應(yīng)還可以具有更精準(zhǔn)的肺切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，手術(shù)操作更加順暢、精細(xì)[9]。隨著對手術(shù)流程的深入了解，一種操作更為方便的單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)操作流程被提出，并得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，逐漸在臨床得到應(yīng)用，但對于其具體的療效以及術(shù)后患者的生存復(fù)發(fā)情況鮮有報道[10]。

本研究對比了單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)與全腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)治療外周型早期NSCLC的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量及胸腔引流量均明顯少于對照組，且術(shù)后第1、3、5天，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組。研究結(jié)果提示單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，且能有效降低術(shù)后疼痛。單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)的全腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)的手術(shù)流程有一定的優(yōu)化，配套器械以及組織游離、閉合器入徑等操作空間更大，縱隔淋巴結(jié)的清掃采用無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃，操作更加方便，減少了解剖過程中所碰到的組織結(jié)構(gòu)，也縮短了手術(shù)時間，手術(shù)器械對肋間神經(jīng)的持續(xù)壓迫時間短，從而也降低了疼痛[11-13]。預(yù)后情況是評價手術(shù)效果的主要指標(biāo)[14-15]。本研究對兩組患者的預(yù)后情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率以及生存情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)為單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)并未降低患者的預(yù)后。

綜上所述，單向式全腔鏡肺葉切除術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，緩解患者術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，安全性好，其具有重要的臨床價值，值得進行進一步研究探索。