龐紫怡 向鴻梅

[摘要] 該文通過描述健康中國背景下基層雙向轉(zhuǎn)診制度推行遇到的問題，因地制宜提出相應(yīng)的解決措施，并對未來雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展進行展望。

[關(guān)鍵詞] 健康中國;國家戰(zhàn)略;雙向轉(zhuǎn)診;分級診療制度

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（c）-0186-02

“分級診療”指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[1]。其核心內(nèi)容在于雙向轉(zhuǎn)診，即 “小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”[2-4]它對于減少由于城市綜合性大醫(yī)院承擔大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)而造成的衛(wèi)生資源浪費，提高基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)資源利用率具有重要意義。

1 ?雙向轉(zhuǎn)診的背景

2017年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進。分級診療制度要求不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要明確目標、界清權(quán)責、建立分工協(xié)作的工作機制，同時要不斷創(chuàng)新運行和激勵機制、完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，最終達到使基層普遍具備居民健康守門人能力的目標。而雙向轉(zhuǎn)診是分級診療制度的重要組成部分，是實現(xiàn)分級診療的必要條件之一，因此它的推進刻不容緩[5]。

2 ?雙向轉(zhuǎn)診制度推行的困境

2.1 ?醫(yī)患的社會認知偏差

雙向轉(zhuǎn)診推行過程中，大多數(shù)患者對于醫(yī)生會有一種刻板印象。這種刻板印象可能會造成醫(yī)患之間的溝通不暢等問題。比如患者認為這個醫(yī)生亂收費、亂檢查，于是不配合醫(yī)生的所有安排;醫(yī)生認為這個患者不僅什么也不懂，還不講道理，于是為了避免發(fā)生沖突就不想跟他解釋，這樣就使得雙方對對方都產(chǎn)生意見，病情也不會得到很好的治療。

2.2 ?醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低

由于高精尖技術(shù)人才多集中在一線城市的三甲醫(yī)院，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院人才技術(shù)水平普遍較低，有些設(shè)備甚至因不會使用，已經(jīng)存放5～7年，瀕臨報廢。年長醫(yī)務(wù)人員對數(shù)字化管理接受度不高，無法運用計算機進行大數(shù)據(jù)管理。患者在此診治后還可能需要到更遠的醫(yī)院進行儀器確診，這樣導(dǎo)致了時間、資源上的浪費，由此患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)生不滿，更愿意去大醫(yī)院就診，造成了雙向轉(zhuǎn)診中下轉(zhuǎn)的障礙，嚴重的話可導(dǎo)致其對雙向轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)生誤解。

2.3 ?社會醫(yī)療保險制度不健全

目前，我國醫(yī)保支付主要是按服務(wù)項目付費，這種做法缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的制約和監(jiān)督。由于基本醫(yī)療保險制度未與雙向轉(zhuǎn)診連接，缺乏基本醫(yī)療保險制度支持，因此“看病難、看病貴”問題依舊得不到解決。首先，為了方便患者更好地就醫(yī)，我國醫(yī)保制度在醫(yī)院機構(gòu)選擇上沒有任何限制，僅通過報銷比例和起付標準方面來象征性地使患者向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。而且在一些中等級醫(yī)院，例如二甲醫(yī)院的報銷比例實際可達80%以上，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)實際報銷比例約為90%～95%。如果患者還有其他優(yōu)惠政策，例如貧困戶、五保戶等，那么在不同醫(yī)院所花費用更是相差無幾。因此患者生病后，更愿意前往較高級別醫(yī)院就醫(yī)，從而造成大型醫(yī)院醫(yī)療資源的緊張，間接也造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療資源的閑置浪費。其次，當前，我國醫(yī)療保險制度規(guī)定患者住院起付線按機構(gòu)來核算，若轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，起付標準從0開始，這在一定程度上限制了轉(zhuǎn)診的進行。最后，我國基本醫(yī)療保險保障范圍在各層級醫(yī)院基本一致，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療器械、藥品種種類和級別明顯低于上級醫(yī)院，因此許多患者不愿意轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院。此外，還存在一些補貼模式不合理，轉(zhuǎn)診過程人員配制交接機制不健全等問題。

2.4 ?轉(zhuǎn)診標準模糊

雙向轉(zhuǎn)診在推行過程中沒有統(tǒng)一的標準來區(qū)分上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，因此可操作性極低。每個地區(qū)都有自己的標準，導(dǎo)致異地就醫(yī)對于患者來說是一種障礙。對于心術(shù)不正之人，利用這種漏洞牟取暴利，而法律的漏洞也給了這些人可乘之機。因此，必須健全相關(guān)法律。

2.5 ?衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均

醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，會對患者進行過度醫(yī)療、會盲目購置不需要的高端器材，造成衛(wèi)生醫(yī)療資源的盲目或重復(fù)配置。大醫(yī)院資金雄厚、地理位置優(yōu)越、醫(yī)療資源旺盛，小醫(yī)院資金匱乏、地理位置偏僻、醫(yī)療資源短缺。患者貧富不均，富人享有更多的醫(yī)療資源，包括預(yù)防、康復(fù)和保健，而窮人缺乏衛(wèi)生資源，甚至有的人需要在政府的補助和他人的救濟下才能看得起病，社會衛(wèi)生資源分配極度不均。

2.6 ?對醫(yī)務(wù)人員的激勵不足

由于沒有相應(yīng)的獎勵機制，光靠保健因素是無法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，因為無論今天診治多少患者，其工資都是一樣的。所以在這種大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員會產(chǎn)生一種倦怠心理，社會醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量才會普遍偏低。

3 ?雙向轉(zhuǎn)診中問題的解決建議

3.1 ?醫(yī)患雙方增加溝通

為了減少醫(yī)患雙方存在的溝通不暢問題，要對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員對患方的理解，這樣在雙方進行溝通時能很好地理解對方，減少矛盾的產(chǎn)生;監(jiān)管部門應(yīng)對亂收紅包現(xiàn)象加大監(jiān)管力度，甚至可以設(shè)立檢舉獎勵機制，動員公眾的力量一起肅清腐敗之風，這樣既可以從根本上解決“亂收費、亂檢查”，還能讓患者對醫(yī)生的認知偏差慢慢消失。

3.2 ?培養(yǎng)全科醫(yī)生

為了解決此類問題，應(yīng)該加強對全科醫(yī)生的培養(yǎng)和扶持，發(fā)揮其在雙向轉(zhuǎn)診過程中“守門人”的作用。就培養(yǎng)全科醫(yī)生，筆者認為可采用”培+引”的模式來進行。①可借鑒公費師范生的做法，選取部分醫(yī)學(xué)高等院校作為公費基層全科醫(yī)生培養(yǎng)試點，國家免責學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的學(xué)費、住宿費并發(fā)放生活補貼，待學(xué)生畢業(yè)后充實到基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生序列。②引導(dǎo)綜合性醫(yī)院醫(yī)生分流到社區(qū)，在職稱評定、工資待遇等方面給予政策性傾斜，形成一個良性的人才交替機制。

3.3 ?健全社會保險體制

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險政策和雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)還未同步，但醫(yī)療保險制度的完善會加速雙向轉(zhuǎn)診的進程，使其發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費用，實現(xiàn)有序就診，具體建議如下。

①加強宣傳。可以通過權(quán)威專家義務(wù)宣講等方式使公眾了解醫(yī)療機構(gòu)的定位及雙重轉(zhuǎn)診制度[6]，使公眾了解并不是所有的病去大醫(yī)院才能醫(yī)治，才能治好，積極引導(dǎo)患者積極到社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)首次就醫(yī)。

②擴大基層衛(wèi)生機構(gòu)的定點選擇范圍及不同等級衛(wèi)生機構(gòu)間的保險補償比例差，降低社區(qū)等基層醫(yī)院的起付線。此外可以在掛號費、非醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費、檢查化驗費等方便給予適當優(yōu)惠，讓患者真正體會到轉(zhuǎn)診帶來的好處。

③擴大納入基本醫(yī)療保險支付范圍的社區(qū)衛(wèi)生項目。目前，我國基本醫(yī)療保險所覆蓋的范圍在各級醫(yī)院基本一致，若把一些在上級醫(yī)院不能報銷的醫(yī)療服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)藥機構(gòu)中來，那么勢必會促使一些患者把鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為看病的首選[7]。

④改革醫(yī)療保險的支付方式，研究按醫(yī)療項目收費和按人頭收費相結(jié)合模式的可靠性，彌補單一支付方式的弊端[8]。同時要完善轉(zhuǎn)診制度，讓轉(zhuǎn)診患者在轉(zhuǎn)診過程中有人陪，有人管，轉(zhuǎn)診后有人醫(yī)。

3.4 ?明確轉(zhuǎn)診標準

制定法律，明確雙向轉(zhuǎn)診的標準，針對雙向轉(zhuǎn)診制度可操作性低的現(xiàn)狀，必須盡快制定統(tǒng)一的、易于操作的雙向轉(zhuǎn)診標準的程序，讓社區(qū)和綜合醫(yī)院有據(jù)可循，發(fā)揮全科醫(yī)生的主觀能動性，清楚判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診，這樣雙向轉(zhuǎn)診才能進入有效運轉(zhuǎn)，達到良性循環(huán)[4]。

3.5 ?合理配置衛(wèi)生資源

為解決此類問題，應(yīng)該明確醫(yī)院的公益性。醫(yī)院并不只是以盈利為目的的，它是集盈利性與公益性為一身的，因此在考慮盈利的同時，不能忽略公益性的存在。政府應(yīng)該發(fā)揮“無形的手”的作用，對我國社會的衛(wèi)生資源進行合理配置，對小醫(yī)院進行政策幫扶、資源補給，將富人不需要的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)贈給窮人，保障人人看得起病。

3.6 ?健全激勵機制

為了提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性就需要健全相應(yīng)的激勵機制，執(zhí)行績效考核，將工資與績效相掛鉤，將患者的滿意度與工資掛鉤，這樣醫(yī)務(wù)人員才能在注重效率的同時將“人本”思想始終貫徹于實際行動中，這樣才能從根本上提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，從而推動雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)。

4 ?結(jié)語

習(xí)總書記提出了關(guān)于實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的“中國夢”，醫(yī)改是寄托著中國人民的“健康夢”，逐步完善雙向轉(zhuǎn)診制度是推進分級診療進程的重要因素之一。在這個過程中，不僅是要建立一個保障人民健康的社會醫(yī)療保險制度，更應(yīng)該建立維護人民健康的雙向轉(zhuǎn)診制度，用健康夢托起我們的中國夢。

[參考文獻]

[1] ?肖月，趙琨.分級診療為健康中國打基礎(chǔ)[J].中國衛(wèi)生，2016， 31（8）：82-83.

[2] ?李威懿.城市醫(yī)院分工協(xié)作下患者雙向轉(zhuǎn)診認知度及其影響因素研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（3）：24-25.

[3] ?周俊婷，李勇，胡安琪，等.英國醫(yī)療服務(wù)供給模式對我國的啟示[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2018，12（6）：126-129.

[4] ?申穎，黃為然，紀舒妤，等.1997-2017年我國雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀和效果及問題的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，30（21）：17-20.

[5] ?姜道新，李娟，謝川，等.鄧祎社區(qū)康復(fù)分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與對策[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2019，35（4）：89-92.

[6] ?徐士滿，張雷，唐立健.江蘇省患者社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2019，25（1）：13-16.

[7] ?于洗河，孫宇哲，賈歡歡，等.吉林市基層醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的認知及影響因素[J].醫(yī)學(xué)與社會，2019，32（1）：55-58，66.

[8] ?王璐瑤，張衛(wèi)東.雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療集團相關(guān)研究綜述[J].2018，13（12）：110.

（收稿日期：2019-07-20）