李志

[摘要] 目的 研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制的作用。方法 運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法和文獻(xiàn)法分析我國藥品費(fèi)用的現(xiàn)狀。結(jié)果 藥品費(fèi)用是由藥品價(jià)格、使用數(shù)量及用藥結(jié)構(gòu)三者乘積組成，通過改變?nèi)咧g關(guān)系來控制不合理藥品費(fèi)用。結(jié)論 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠從藥品價(jià)格、使用數(shù)量、用藥結(jié)構(gòu)三方面來控制藥品費(fèi)用。具體應(yīng)用表現(xiàn)有指導(dǎo)新藥研發(fā)和定價(jià)、優(yōu)化臨床治療方案和指導(dǎo)合理用藥、參與醫(yī)保藥品目錄的遴選和支付、幫助患者正確選擇藥物、提高衛(wèi)生資源配置和利用效率等。

[關(guān)鍵詞] 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué);藥品費(fèi)用;控制

[中圖分類號(hào)] R956 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）10（c）-0193-03

The Role of Pharmacoeconomics in Drug Cost Control

LI Zhi

Changchun University of Traditional Chinese Medicine， Changchun， Jilin Province， 130117 China

[Abstract] Objective To study the role of pharmacoeconomics in drug cost control. Methods The current status of drug costs in China was analyzed using pharmacoeconomic evaluation methods and literature methods. Results The drug cost is composed of the product price， the quantity used and the structure of the drug. The unreasonable drug cost is controlled by changing the relationship between the three. Conclusion Pharmacoeconomics can control drug costs from three aspects： drug price， quantity used， and drug structure. Specific application performances include： guiding new drug development and pricing， optimizing clinical treatment programs and guiding rational drug use， participating in the selection and payment of medical insurance drug catalogs， helping patients to correctly select drugs， and improving health resource allocation and utilization efficiency.

[Key words] Pharmacoeconomics; Drug costs; Control

目前，醫(yī)療費(fèi)用過快增長是世界各國普遍面臨的難題，藥品價(jià)格上漲速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般商品，不僅給人們帶來了“看病貴”的問題，還增加了政府財(cái)政投入和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出以及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的壓力。有資料表示，近年來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以30%是速度增長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增速，其中藥品總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過40%，幾乎相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家的兩倍[1]。如何控制藥品費(fèi)用不合理增長是社會(huì)亟待解決的問題。該文通過采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，來控制不合理增長的藥品費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。

1 ?我國藥品費(fèi)用的現(xiàn)狀

藥品費(fèi)用是衛(wèi)生總費(fèi)用的組成部分，藥品總費(fèi)用包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用和零售藥品費(fèi)用，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用由門診和住院兩部分藥品費(fèi)用組成。由表1可知，2013—2016年之間我國藥品總費(fèi)用逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例超過60%以上，同時(shí)零售藥品費(fèi)用增速高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（藥占比）超過了35%以上，人均藥品費(fèi)用也逐年增加。根據(jù)資料顯示，發(fā)達(dá)國家藥占比在7%～20%之間，我國藥占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)區(qū)間。2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.2%，政府對(duì)衛(wèi)生支出比例較小，個(gè)人支付比例增加，帶來了人們看病貴、藥價(jià)高等問題。由于我國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比例較高，藥品費(fèi)用增長較快，控制藥品費(fèi)用不合理增加是面臨我國的一道難題。通過對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究能夠控制不合理藥品費(fèi)用增加，滿足人們合理用藥需求。

2 ?藥品費(fèi)用上漲的原因分析

藥品費(fèi)用上漲是世界各國共同面臨的問題，造成藥品費(fèi)用上漲既有客觀因素（合理原因），也有非客觀因素（不合理原因）。下面主要分析造成藥品費(fèi)用上漲的原因。

2.1 ?人口老年化加劇

近年來，我國人口老年化加劇，最新人口普查結(jié)果表明，我國進(jìn)入了人口老年化社會(huì)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上的老年人口約2.5億，占總?cè)丝诘?7.9%。有預(yù)測認(rèn)為，到2050年我國的老年人口達(dá)到4.8億人，將達(dá)到34.1%的人口比重。有研究表明：2025年65周歲及以上老年人醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)年總醫(yī)療費(fèi)用的40%，2035年會(huì)達(dá)到50%以上。人口老年化加快，不僅帶來患老年病、慢性病的比例上漲，而且增加醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。人口老年化增加藥用需求，導(dǎo)致藥品費(fèi)用上漲。

2.2 ?科技創(chuàng)新速度加快

改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)快速增長，人們的收入水平顯著提高，對(duì)醫(yī)療保健的需求不斷增加。在醫(yī)藥領(lǐng)域，隨著科技創(chuàng)新水平不斷提高，出現(xiàn)了一些新的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)藥產(chǎn)品，這些高技術(shù)產(chǎn)品滿足人們需求的同時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用。在使用靶向治療藥物、基于治療藥物等新技術(shù)藥物，必然會(huì)帶來藥品費(fèi)用的增加。據(jù)一項(xiàng)來自美國哈佛大學(xué)的研究表明：在影響醫(yī)藥費(fèi)用增長的諸多因素中，科技創(chuàng)新帶來的新產(chǎn)品、新技術(shù)的使用，是最為重要的影響因素[2]。

2.3 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不完善

在我國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)80%以上的藥品銷售。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足，加上藥品零差率出售的政策，導(dǎo)致醫(yī)院在采購藥品時(shí)，優(yōu)先使用價(jià)格高回扣多的藥品。另一方面，藥品的不合理使用，醫(yī)患之間存在相信不對(duì)稱，為了獲得更多的收入，在治療疾病時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，出現(xiàn)過度醫(yī)療、大處方、重復(fù)藥品等行為，造成藥品費(fèi)用上升加快。

2.4 ?部分藥品價(jià)格虛高

藥品價(jià)格是影響藥品費(fèi)用的一個(gè)重要因素，藥品價(jià)格虛高直接導(dǎo)致藥品費(fèi)用上升。過去我國藥品定價(jià)方式是采用成本加成定價(jià)：①由于政府難以核實(shí)企業(yè)生產(chǎn)成本，加上企業(yè)虛報(bào)成本增加利益;②政府制定的藥品最高零售價(jià)格導(dǎo)致部分藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于市場實(shí)際交易價(jià)，最終藥品價(jià)格虛高導(dǎo)致了藥品費(fèi)用的不合理增加。

3 ?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)涵及藥品費(fèi)用控制的機(jī)理

3.1 ?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)涵

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics，PE）是20世紀(jì)60～70年代從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中分支發(fā)展起來的一門邊緣性交叉學(xué)科。作為一門年輕的獨(dú)立學(xué)科，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有其自身的內(nèi)涵和定義。從宏觀上講，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，研究醫(yī)藥領(lǐng)域有關(guān)藥物資源的利用的經(jīng)濟(jì)問題和經(jīng)濟(jì)規(guī)律，研究如何提高藥物資源的配置和利用效率，以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)健康狀況最大程度改善的學(xué)科[3]。從微觀上講，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的研究方法和手段，全方位識(shí)別、測量、分析比較不同藥物、治療方案及衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本和產(chǎn)出，并有效提高藥物資源的配置和利用效率，在有限資源條件下最大限度滿足藥品可獲得性與利用的評(píng)價(jià)方法[4]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究能夠節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源和控制藥品費(fèi)用的支出，最終目標(biāo)是提高有限醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置效率和利用效率。它是從全社會(huì)的角度，對(duì)不同的治療方案及患者人群進(jìn)行研究所產(chǎn)生的成本與效果進(jìn)行比較，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法主要有最小成本分析法（cost minimization analysis，CMA）、成本-效果分析法（cost effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析法（cost utility analysis，CUA）、成本-效益分析法（cost benefit analysis，CBA）[5]和預(yù)算影響分析（budget impact analysis，BIA）。目前國際上，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在新藥的研發(fā)、藥品定價(jià)、醫(yī)保藥品目錄遴選與支付、臨床合理用藥、醫(yī)藥衛(wèi)生政策制定等方面得到了廣泛的應(yīng)用。

3.2 ?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)控制藥品費(fèi)用的機(jī)理

藥品費(fèi)用與藥品價(jià)格、使用數(shù)量、用藥結(jié)構(gòu)三者之間有關(guān)（藥品費(fèi)用=價(jià)格×數(shù)量×用藥結(jié)構(gòu)），藥品價(jià)格虛高、藥品不合理使用、新藥與仿制藥之間的替代都會(huì)造成藥品費(fèi)用虛高。在藥品費(fèi)用控制中涉及到制藥企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)保、患者、政府之間的利益平衡，如何控制不合理藥品費(fèi)用上漲，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)提供了解決的方法。通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)能夠指導(dǎo)藥企研發(fā)和定價(jià);有利于規(guī)范醫(yī)生處方行為，指導(dǎo)臨床合理用藥;參與制定醫(yī)保藥品目錄和補(bǔ)償;幫助患者正確使用藥物;提高政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和利用效率。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)控制藥品費(fèi)用機(jī)理見圖1。

4 ?藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制的作用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基本要素為成本和健康結(jié)果。通過成本分析和健康結(jié)果研究，為臨床藥物使用提供了合理的選擇，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究能夠影響藥品的價(jià)格、使用數(shù)量及用藥結(jié)構(gòu)，從而控制藥品費(fèi)用不合理上漲。

4.1 ?有利于完善藥品價(jià)格體系

隨著我國藥品價(jià)格管理機(jī)制的改革，放開了政府對(duì)藥品價(jià)格的管制，通過市場競爭機(jī)制形成合理的藥品價(jià)格。長時(shí)間以來，我國藥品價(jià)值缺失，藥品價(jià)格與價(jià)值不匹配，造成了我國藥品市場出現(xiàn)“價(jià)格虛高”與“價(jià)格虛低”并存的價(jià)格扭曲現(xiàn)象。當(dāng)前藥品價(jià)格既無法真實(shí)反映藥品價(jià)值，也無法準(zhǔn)確反映市場供求關(guān)系[6]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究既考慮藥物的成本，又關(guān)注藥物的治療效果，將藥品價(jià)格與價(jià)值聯(lián)系起來，使藥品價(jià)格建立在效果基礎(chǔ)之上，從而形成合理的藥品價(jià)格機(jī)制。通過進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有利于控制藥品價(jià)格虛高、保護(hù)傳統(tǒng)好藥、減少低水平重復(fù)生產(chǎn)，最終讓藥品價(jià)格回歸到合理市場交易價(jià)格水平。

4.2 ?優(yōu)化臨床治療方案和指導(dǎo)合理用藥

世界衛(wèi)生組織（WHO）將合理用藥定義為要求患者接受的藥物適合其臨床需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)性化要求，療程適當(dāng)，藥價(jià)對(duì)于患者及其社區(qū)應(yīng)是最為低廉。合理用藥是人類社會(huì)對(duì)藥物治療追求的理想狀態(tài)，在國內(nèi)外不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。可以運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的原理，對(duì)不同的藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有利于選擇合適的治療藥物，幫助醫(yī)生指導(dǎo)患者合理用藥。優(yōu)化臨床治療方案是醫(yī)院藥學(xué)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，意味著在選擇臨床治療方案時(shí)，不僅要考慮治療成本，還要關(guān)注治療結(jié)果。不能單方面考慮成本或者效果，要針對(duì)不同的治療方案找到合適的成本效果平衡點(diǎn)。這就需要利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)院的治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而選擇合適的治療藥物。楊冬[7]在研究中指出，藥師應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可以協(xié)同醫(yī)師為患者制定合理的給藥方案，可以降低藥品費(fèi)用和住院總費(fèi)用，還可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源。

4.3 ?參與醫(yī)保藥品目錄的遴選和支付

在國外，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是藥品進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的前提之一。例如澳大利亞和加拿大是最早應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法來遴選醫(yī)保藥品的國家。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)保目錄中藥品的經(jīng)濟(jì)性和可負(fù)擔(dān)性進(jìn)行綜合考慮，為政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇和調(diào)整藥品提供證據(jù)支持。主要應(yīng)用有兩點(diǎn)：①基于藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)藥品目錄遴選提供幫助。2017年國家醫(yī)保目錄遴選首次引入藥品價(jià)格談判機(jī)制和成立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組對(duì)提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告進(jìn)行查核和評(píng)審。②基于預(yù)算影響分析結(jié)果，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的未來使用情況進(jìn)行預(yù)測和提出合理性建議。由于醫(yī)保基金的可負(fù)擔(dān)性能力有限，新的治療方案在納入醫(yī)保報(bào)銷體系時(shí)，需要評(píng)價(jià)其納入前后對(duì)醫(yī)?；鹬Ц兜挠绊?。預(yù)算影響分析可作為成本產(chǎn)出評(píng)價(jià)的一個(gè)重要補(bǔ)充，二者共同作用于醫(yī)保藥品目錄的遴選與支付。

4.4 ?幫助患者正確選擇藥物

隨著人們生活水平的普遍提高，保健意識(shí)越來越強(qiáng)，未病先防的理念深入人心。由于藥品品種眾多且復(fù)雜，質(zhì)量與療效不對(duì)等，同種類藥價(jià)差異較大等問題，患者通常自行購買使用藥物，往往造成患者用藥不正確，增加了治療療程同時(shí)也增加了藥品費(fèi)用。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)通過幫助患者提供專業(yè)的用藥知識(shí)，通過對(duì)同類藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來指導(dǎo)患者選擇出質(zhì)量好、療效佳、成本低的藥品來治療疾病。通過對(duì)人們宣傳用藥知識(shí)，加強(qiáng)人們合理用藥的理念，從而減少藥物不良反應(yīng)和一些藥源性疾病，造成人們的身體傷害，控制不合理藥品費(fèi)用上漲。

4.5 ?提高衛(wèi)生資源配置和利用效率

衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，依賴于國家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)與發(fā)展戰(zhàn)略的正確制定。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是對(duì)所有方案的成本和結(jié)果進(jìn)行比較，通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估可以在備選方案進(jìn)行客觀選擇，使衛(wèi)生資源得到合理的配置。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果可以為公共衛(wèi)生在宏觀決策提供依據(jù)，衛(wèi)生決策部門面對(duì)有限的衛(wèi)生資源，可以運(yùn)用成本效益分析，使有限的資源來滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生服務(wù)需求。如美國公共衛(wèi)生署制訂了所有衛(wèi)生干預(yù)的成本-效果分析評(píng)價(jià)指南，以便對(duì)預(yù)防和治療干預(yù)、公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)干預(yù)、藥物與其他衛(wèi)生干預(yù)方法進(jìn)行比較，以提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，促進(jìn)公眾健康[8]。綜上所述，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)能夠提高我國衛(wèi)生資源配置和利用效率，減少衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增加。

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（收稿日期：2019-07-28）