潘平

[摘要] 目的 調(diào)查分析慢阻肺患者急性加重期抗菌藥物的合理性應(yīng)用。方法 以2018年1—12月期間該院主要治療的慢阻肺急性加重期患者的病例為臨床研究資料，對患者的基本資料、抗菌藥物使用情況以及基本檢查情況進(jìn)行了解。分別評價(jià)患者的療效情況與用藥的合理性。 結(jié)果 200例患者均使用抗菌藥物進(jìn)行治療，以氨曲南粉針、左氧氟沙星、異帕米星等藥物的使用頻率較高，均在20.00%以上;患者治療總有效率為89.00%。11.00%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)有皮膚瘙癢、手抖、心慌、出血性胃炎，而氨溟索注射液、沙丁胺醇、氨茶堿注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等為主要的不良反應(yīng)藥物;合理用藥者占86.50%，不合理用藥的主要原因有選藥不合理、用量與療程不合理以及聯(lián)合用藥不合理。 結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病患者處在急性加重期合理使用抗菌藥物進(jìn)行治療，不僅可以改善患者各項(xiàng)指標(biāo)，也能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且效果明顯比傳統(tǒng)藥物好。而醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及藥師應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高用藥的合理性和安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;抗菌藥物;合理性;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R563 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the rational application of antibiotics in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute exacerbation. Methods The clinical data of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who were mainly treated in the hospital from January to December 2018， were used as basic clinical data， antibiotic use and basic examination. The patient's efficacy and rationality of the medication were evaluated separately. Results All the 200 patients were treated with antibiotics. The frequency of arrhizin， levofloxacin， and isopamicin was higher than 20.00%. The total effective rate of patients was 89.00%. 11.00% of patients had adverse reactions， mainly including skin itching， hand tremor， palpitation， hemorrhagic gastritis， and ampicillin injection， salbutamol， aminophylline injection， dexamethasone sodium phosphate injection， etc. reactive drugs; 86.5% of the rational drug use， the main reasons for irrational drug use are unreasonable drug selection， unreasonable dosage and treatment. Conclusion Patients with chronic obstructive pulmonary disease who are treated with antibiotics in the acute exacerbation period can not only improve the indicators of patients， but also reduce the incidence of adverse reactions， and the effect is better than traditional drugs. The hospital medical staff and pharmacists should focus on strengthening the pharmaceutical supervision of antibacterial drugs and improving the rationality and safety of the drugs.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Antibacterials; Rationality; Adverse reactions

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）據(jù)有較高的病死率，是一個世界性的公共衛(wèi)生問題。急性加重期慢阻肺（AECOPD）患者的病情較重，患者多需要接受不斷調(diào)整基礎(chǔ)用藥的方案，若患者出現(xiàn)較為復(fù)雜的基礎(chǔ)性疾病，用藥治療的復(fù)雜性也比較高[1]。在臨床治療中會大量使用到各種抗菌藥物，能夠有效治療由于病原微生物的感染因素導(dǎo)致的感染性疾病，是臨床上主要的使用藥物之一，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其使用量與使用范圍的控制，否則會導(dǎo)致濫用與細(xì)菌耐藥性問題的產(chǎn)生。一旦出現(xiàn)抗菌性藥物的濫用問題會導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)于藥品方面的不良反應(yīng)，產(chǎn)生耐藥菌與藥源性等各種疾病的產(chǎn)生。因此，要加強(qiáng)對藥物的不合理使用的管理，從而保證人們的健康問題，促進(jìn)社會的穩(wěn)定發(fā)展。而在臨床用藥當(dāng)中，AECOPD患者仍存在不合理用藥的現(xiàn)象。為有效提高抗菌藥物的安全性和科學(xué)性，醫(yī)師可以根據(jù)用藥的規(guī)律、特點(diǎn)以及用藥的合理性，對用藥規(guī)律與合理性進(jìn)行分析。為全面掌握臨床致病菌對于一些抗菌藥物的耐藥狀況，作為臨床合理使用抗菌藥物的中藥依據(jù)，對2018年1—12月收治的200例COPD急性加重期患者致病菌及其耐藥情況展開研究，以期為臨床治療提供一定的參考，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

根據(jù)醫(yī)院病案科提取住院治療的COPD患者的病例，并隨機(jī)抽取200例為該次研究的研究資料。該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理會討論批準(zhǔn)，獲得研究權(quán)限，且患者及家屬自愿簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者;②學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙者;③重度肺動脈高壓者;④合并精神類疾病者。200例患者均為COPD急性加重期?；颊哂心?12例，女88例，年齡50～86歲，平均年齡（65.9±4.2）歲;患者的住院時間在6 h～2月，平均13.5 d。伴有基礎(chǔ)性疾病者有175例，未伴有基礎(chǔ)性疾病者有25例。

1.2 ?分析方法

對所有病例資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)AECOPD患者的編號、病歷號、性別、年齡、臨床診斷、病情分期、住院時間等基本資料;記錄患者的用藥情況，包括患者的藥品名、用法、劑量、療程等;為患者行血常規(guī)、胸片或CT片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、血?dú)?、肺功能檢查[2]。

1.3 ?評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ?療效判定標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以患者出院時的血?dú)?、血常?guī)指標(biāo)、肺X片或CT片檢查為依據(jù)，進(jìn)行療效的判斷。顯效：指標(biāo)正常，檢查結(jié)果明顯改善，咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn);好轉(zhuǎn)：指標(biāo)明顯改善，檢查結(jié)果有好轉(zhuǎn)，癥狀明顯減輕;無效：臨床癥狀或檢查指標(biāo)無改善甚至加重?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 ?用藥合理性判定 ?根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，分析藥物中的不良反應(yīng)及其處理，根據(jù)藥品的說明書、其他相關(guān)文獻(xiàn)資料和《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，對抗菌藥物合理性進(jìn)行判定[3]。結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對用藥進(jìn)行綜合性評價(jià)[4]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，分別用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?抗菌藥物使用情況

200例患者均使用了抗菌藥物，其中以氨曲南粉針、左氧氟沙星、異帕米星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等藥物的頻率較高，均在20.00%以上。而抗真菌藥物中，以伊曲康唑注射液的使用頻率最高，為14.00%。見表1。

2.2 ?療效與不良反應(yīng)

該組研究患者中顯效、好轉(zhuǎn)、無效的患者各有36例、142例、22例，治療的總有效率為89.00%。其中有22例出現(xiàn)不良反應(yīng)，占比11.00%。主要表現(xiàn)有皮膚瘙癢、手抖、心慌、出血性胃炎，出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物有氨溟索注射液、沙丁胺醇、氨茶堿注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、異丙托溴胺、氨曲粉針。

2.3 ?用藥合理性與不合理用藥分析

合理用藥者有173例（86.50%），不合理用藥者有27例（13.50%），不合理用藥的主要情況分析如下：13例患者出現(xiàn)選藥不合理，占比為48.15%，用量與療程不合理者有8例，占比為29.63%，聯(lián)合用藥不合理者有6例，占比為22.22%。

3 ?討論

慢性阻塞性肺疾病也稱為慢阻肺，主要特征是氣流受限，嚴(yán)重?fù)p害患者的肺功能，以老年群體為高危人群，屬于一種破壞性肺疾病。慢阻肺主要病變部位在肺部，但也會引發(fā)肺外各器官的損害，尤其當(dāng)患者免疫系統(tǒng)功能處于脆弱期，容易受到外界因素的影響，從而導(dǎo)致該疾病的反復(fù)發(fā)作[5]。感染是誘發(fā)慢阻肺患者急性加重期的主要原因，正確選擇抗菌藥物對于這一時期慢阻肺患者的臨床治療具有重要意義。抗菌藥物在臨床治療中較為常用，在臨床也具有較為廣泛的應(yīng)用。近年來，臨床抗菌藥物不合理使用情況在日益增加與廣泛應(yīng)用的抗菌藥物下日益加劇，嚴(yán)重危害患者的身體健康及生命安全。經(jīng)該次研究，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌的抗菌活性較強(qiáng)，需選用效果明顯的抗菌藥物。在相關(guān)的研究中指出，慢阻肺急性加重期患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療方案的選擇具有較高的合理性和科學(xué)性[6]。但仍會存在部分患者對初始治療方案的反應(yīng)不理想的情況，此時應(yīng)及時對治療的方案進(jìn)行調(diào)整。例如，對于檢出病原菌為草綠色鏈球菌、溶血葡萄球菌等患者，應(yīng)及時采用替考拉寧或去甲萬古霉素替換掉原有的藥物。對于病原菌為洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌的患者，可采用羅紅霉素、復(fù)方磺胺甲唑、莫西沙星等進(jìn)行抗菌治療，在治療方案調(diào)整以后，患者的臨床治療效果相應(yīng)出現(xiàn)改善[7]。

但若反復(fù)使用廣譜抗生素與糖皮質(zhì)激素，容易造成繼發(fā)口腔潰瘍、肺部真菌感染，進(jìn)而加重患者的病情。相關(guān)研究結(jié)果表明，反復(fù)使用廣譜抗生素治療患者的太培養(yǎng)中多發(fā)現(xiàn)真菌，這一部分的患者應(yīng)采用氟康唑注射液、伊曲康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體注射劑進(jìn)行治療[8]。而在這些抗真菌藥物當(dāng)中，以其中以氟康唑注射液的使用頻率最高，效果也較為明顯。

控制慢阻肺急性加重期患者臨床癥狀的常用藥物為支氣管舒張劑，對于臨床癥狀相對嚴(yán)重的患者，可選用先靜滴茶堿類選擇性β2受體激動劑和抗膽堿藥的方式，以期快速減輕患者的癥狀[9]。但是，不同的支氣管舒張劑的作用機(jī)制存在較大的不同，將該類藥物按照作用機(jī)制的不同，可進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)支氣管舒張效果，改善患者肺功能，減少不良反應(yīng)。在該次研究中，茶堿類、β2受體激動劑可聯(lián)用;β2受體激動劑、抗膽堿藥可以聯(lián)用;茶堿類與抗膽堿藥可以聯(lián)用。但是茶堿類跟β2受體激動劑應(yīng)避免聯(lián)用。在該次研究中，有個別患者β2受體激動劑與茶堿類藥物聯(lián)用，心慌、心動過速不良反應(yīng)出現(xiàn)。

AECOPD患者氣道炎癥和阻塞嚴(yán)重，抗炎平喘治療至重要方式，糖皮質(zhì)激素在抗炎方面的作用明顯。可有效緩解患者的急性加重癥狀，顯著減少患者的住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。在糖皮質(zhì)激素的選用、劑量、療程的使用上，應(yīng)給予適當(dāng)管理和控制，避免出現(xiàn)過長過短。 方慶柏[10]研究中以58例慢阻肺急性加重期患者為對象，研究結(jié)果表明，82.75%的患者檢出病原菌，包含：革蘭陽（7株）、陰性菌（39株）、真菌（2株）;革蘭氏陽性菌對于萬古霉素耐藥性是0，對其他抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥性，這與該次研究結(jié)果一致。該次研究結(jié)果表明，入選者均采用抗菌藥物治療，常用藥物為氨曲南粉針、左氧氟沙星、異帕米星等，其使用頻率在20.00%以上;患者治療總有效率達(dá)到89.00%。11.00%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢、心慌、出血性胃炎，而氨溟索注射液、沙丁胺醇等主要的不良反應(yīng)藥物;合理用藥者占86.50%，不合理用藥原因在于選藥不合理、聯(lián)合用藥不合理等。發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的不合理應(yīng)用主要存在于平喘藥、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素的使用方面，主要的不合理為用量、時間以及類型的選擇方面。

按照《抗菌藥物臨床用指導(dǎo)原則》的指導(dǎo)要求，該院的臨床藥師對患者采取了針對抗菌性藥物的使用干預(yù)管理措施。成立了藥品與感染委員會，針對抗菌性藥品的使用建立規(guī)范的規(guī)章制度，完善抗菌性藥品的使用管理，按照使用規(guī)范嚴(yán)格控制與管理藥物的使用情況、控制藥品使用的感染現(xiàn)象，實(shí)行對抗菌性藥物科室與個人的有效管理，加強(qiáng)對其的監(jiān)督，一旦出現(xiàn)使用不合理的現(xiàn)象則對抗菌性藥物使用科室與個人進(jìn)行一定處罰。在以后的用藥治療中，應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)督管理，并加強(qiáng)對患者的用藥教育，進(jìn)一步提高用藥的安全性和科學(xué)性。積極規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，使其對抗菌藥物相關(guān)知識進(jìn)行熟練掌握，從而促進(jìn)其抗菌藥物合理使用水平及綜合素質(zhì)的有效提升。在抗菌藥物的合理使用中，醫(yī)院藥學(xué)人員發(fā)揮著把關(guān)與技術(shù)支撐的作用，因此，必須對抗菌藥物的的臨床使用與管理基本知識、技能及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行掌握，積極接受各種模式的培訓(xùn)，對自身知識進(jìn)行不斷更新，從而應(yīng)對不斷變化的臨床用藥需求。在此基礎(chǔ)上，。醫(yī)院可以將宣傳欄、網(wǎng)站信息等形式充分利用起來，對宣教抗菌藥物合理使用知識的力度進(jìn)行強(qiáng)化，促進(jìn)群眾合理用藥意識的提升，將良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍營造出來;對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育進(jìn)行強(qiáng)化，定期將抗菌藥物臨床使用與管理信息發(fā)布給全員臨床科室，在此過程中可以采用簡報(bào)形式。

必須注意，慢阻肺治療作為一場持久戰(zhàn)，患者需要通過長期治療有效預(yù)防急性加重期，而并非出現(xiàn)急性加重時給予短期相關(guān)治療，待患者基本恢復(fù)以后，忽略日常維持治療對預(yù)防急性加重期慢阻肺。慢阻肺關(guān)注的重點(diǎn)在于除了要在急性加重期實(shí)施抗感染、激素等治療外，還要在穩(wěn)定期重視維持治療，有效預(yù)防未來可能出現(xiàn)的急性加重。

綜上所述，該次研究的患者均采用了抗菌藥物進(jìn)行治療，但其中有11.00%的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)。而不合理用藥主要在選藥、用量與療程以及聯(lián)合用藥方式存在不當(dāng)。在以后的抗菌藥物治療中，醫(yī)師藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高真菌藥物在治療慢阻肺患者急性加重期的用藥的合理性和安全性。

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（收稿日期：2019-07-03）