韓英

[摘要] 目的 研究超聲引導下神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折中的臨床價值。方法 回顧性分析2017年5月—2018年9月該院收治的68例鎖骨骨折患者，按照不同的麻醉方式將其分為研究組（高頻超聲引導下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉）與對照組（傳統(tǒng)的臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉），比較兩組患者麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min后各項生命體征（HR、MAP、SPO2）、VAS評分以及麻醉優(yōu)良率。 結果 研究組患者臨床各指標波動小于對照組;兩組患者通過采用不同麻醉方式，研究組患者VAS評分為（1.28±0.39）分，低于對照組患者VAS評分為（3.87±1.36）分，研究組麻醉優(yōu)良率為94.11%，高于對照組（73.53%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 將高頻超聲引導下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉應用于鎖骨骨折固定術中，價值顯著。

[關鍵詞] 超聲;神經(jīng)阻滯;鎖骨骨折;臨床價值

[中圖分類號] R816.8 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0174-03

[Abstract] Objective To study the clinical value of ultrasound-guided nerve block in clavicular fracture. Methods A retrospective analysis of 68 patients with clavicle fractures admitted to the hospital from May 2017 to September 2018 was divided into study group and control group according to different anesthesia methods. High frequency ultrasound guided brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia， and the control group （traditional brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia）， the vital signs （HR， MAP， SPO2），VAS score， and excellent anesthesia rate were compared between the two groups before anesthesia， 15 minutes after anesthesia， and 30 minutes after anesthesia. Results The clinical fluctuations of the patients in the study group were smaller than those in the control group. The VAS scores of the study group were （1.28±0.39） points and the VAS scores of the control group were （3.87±1.36） points. The excellent and good rate of anesthesia was 94.11%， Higher than control group（73.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High-frequency ultrasound-guided brachial plexus combined with superficial plexus block anesthesia is valuable in the treatment of clavicular fracture fixation.

[Key words] Ultrasound; Nerve block; Clavicular fracture; Clinical value

鎖骨骨折屬于臨床常見病癥，鎖骨為上肢帶與軀干連接的唯一骨性結構，位于胸廓頂部前方，易遭受外部作用力而發(fā)生骨折[1]。目前臨床普遍采用手術治療鎖骨骨折，在治療過程中需采用麻醉來便于實施手術[2]。目前麻醉方式主要有肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、頸淺叢神經(jīng)阻滯、以及椎旁神經(jīng)阻滯等，多存在神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象，直接影響手術療效，可能導致患者產(chǎn)生氣胸、神經(jīng)損傷以及局部麻藥誤入血管等嚴重并發(fā)癥[3]。該研究方便選取2017年5月—2018年9月該醫(yī)院收治的68例鎖骨骨折患者，分析超聲引導下神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的68例鎖骨骨折患者作為研究對象。按照不同的麻醉方式將其分為研究組與對照組，均34例。研究組中男性21例，女性13例;年齡17～52歲，平均年齡（28.76±10.01）歲;體重45～75 kg，平均體重（61.01±11.47）kg;美國麻醉師協(xié)會制定的分級標準（ASA）：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例。對照組中男性22例，女性12例;年齡18～53歲，平均年齡（29.96±10.01）歲;體重45～76 kg，平均體重（61.78±11.33）kg;美國麻醉師協(xié)會制定的分級標準（ASA）：Ⅰ級20例，Ⅱ級13例。納入標準：①鎖骨骨折患者;②頸部無畸形、凝血功能正常;③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重外周神經(jīng)損傷患者;②對該研究麻藥有禁忌證患者;③心、肺、腎等重要臟器功能不全患者。對比兩組患者臨床基礎資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 ?方法

患者進入手術后采用心電監(jiān)護，仰臥去枕頭，頭偏向對側，手臂貼體平放。局部麻藥均為10 mL利多卡因（2%）與10 mL羅哌卡因（1%），共20 mL;常規(guī)消毒后。對照組患者在肌間溝處采用3～4 cm22G穿刺針垂直皮膚刺入，患者產(chǎn)生異感或接觸橫突后作回抽無腦脊液，完成后注入局麻藥15 mL，10 min后觀察患者無局部麻藥毒性反應，則可開始行淺叢阻滯，穿刺點為患者胸鎖乳突肌后緣中點，穿透頸闊肌，回抽無腦脊液，可將剩余的5 mL局麻藥注入。研究組患者采用高頻超聲引導下臂叢（肌間溝入路）聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯方式麻醉。高頻超聲下臂叢神經(jīng)在肌間溝的上、下與中部位顯像清晰后，采用平面內(nèi)成像技術應用3～4 cm22G穿刺針進針，進針方向為超聲引線方向。成像顯示針尖進入臂叢神經(jīng)干周圍，回抽無無腦脊液，在上、下與中3個部位分別注入5 mL局麻藥，并讓局麻藥充分浸入神經(jīng)干。10 min后無異?，F(xiàn)象則在超聲引導下，在患者胸鎖乳突肌后緣中點穿刺且過頸闊肌筋膜，注入剩余5 mL局麻藥。麻藥操作完成15 min，另選用C3～C7神經(jīng)區(qū)域方式檢測患者麻醉效果以及評估患者視覺。

1.3 ?評價指標

記錄兩組患者麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min后各項生命體征的變化，主要包括HR、MAP、SpO2。另采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估麻醉效果[4]。評估兩組患者麻醉效果，評價標準：差，患者手術過程中，明顯感覺疼痛，神經(jīng)阻滯范圍都不能達到手術需求。良，患者手術過程中有疼痛微感，神經(jīng)阻滯范圍都不能良好的滿足手術需求，需采用輔助藥物。優(yōu)，患者手術過程中無疼痛感，無需使用任何輔助藥物。神經(jīng)阻滯范圍完全滿足手術需求。

1.4 ?統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，計量資料采用（x±s）表示。計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗，計量資料組間差異采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者臨床指標比較

研究組患者麻醉前的HR、MAP、SpO2指標分別為（70.41±7.90）次/min、（84.68±6.87）mmHg、（92.41±1.39）%;麻醉15 min的HR、MAP、SpO2指標分別為（72.49±3.56）次/min、（87.03±8.46）mmHg、（92.60±1.12）%;麻醉30 min的HR、MAP、 SpO2指標分別為（73.2±3.8）次/min、（88.35±9.32）mmHg、（93.01±1.21）%。麻醉前與麻醉15 min的數(shù)值比較（t=1.399、1.257、0.621，P=0.166、0.213、0.537），麻醉15 min與麻醉30 min的數(shù)值比較（t=0.795、0.611、1.449，P=0.429、0.543、0.151。即研究組患者HR、MAP、SpO2臨床指標在麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min時間段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

對照組患者麻醉前的HR、MAP、SPO2指標分別為（70.09±8.27）次/min、（84.67±7.32）mmHg、（92.25±1.89）%;麻醉15min的HR、MAP、SpO2指標分別為（108.01±10.32）次/min、（107.58±8.89）mmHg、（89.21±1.89）%;麻醉30 min的HR、MAP、SpO2指標分別為（116.38±11.12）次/min、（113.46±9.12）mmHg、（92.57±1.89）%。麻醉前與麻醉15min的數(shù)值比較（t=16.719、9.835、6.631，P=0.000、0.000、0.000，麻醉15min與麻醉30 min的數(shù)值比較（t=3.217、2.692、7.329，P=0.002、0.009、0.000），即對照組患者HR、MAP、 SpO2臨床指標在麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min時間段比較，提示患者臨床各項指標波動程度大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 ?兩組患者VAS評分情況比較

兩組患者通過采用不同麻醉方式，結果顯示，研究組患者VAS評分為（1.28±0.39）分，對照組患者VAS評分為（3.87±1.36）分，即研究組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.674，P=0.000<0.05）。

2.3 ?兩組患者麻醉情況比較

研究組患者優(yōu)18例，占比52.94%，良14例，占比41.17%，差2例，占比5.89%，麻醉優(yōu)良率為94.11%。對照組患者優(yōu)10例，占比29.41%，良15例，占比44.12%，差9例，占比26.47%，麻醉優(yōu)良率為73.53%。即研究組患者麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.614，P=0.000<0.05）。

3 ?討論

作為骨科常見疾病之一，鎖骨骨折發(fā)病率較高，在全身骨折中比例高達5%～10%[5]，且多發(fā)于青年人群。目前，臨床多采用切開復位實施內(nèi)固定手術治療鎖骨骨折，手術過程中會進行剝離鼓膜、切皮、骨折復位等操作，對患者產(chǎn)生較大的刺激，患者難以承受。因此，術中需實施麻醉，但如果麻醉效果較差，能讓患者產(chǎn)生明顯的疼痛感，提高患者痛苦感，進而影響手術效果。由此，予以患者有效、合理的麻醉措施極為重要。

鎖骨骨折內(nèi)固定術中實施的麻醉方式，多為頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉以及單純頸叢神經(jīng)阻滯等[6]。若單純使用頸叢神經(jīng)麻醉，在手術實施鎖骨內(nèi)側部分骨膜分離時，患者可能會產(chǎn)生疼痛的不適感，即神經(jīng)阻滯不全率較高，因而此情況下，需要輔助藥物幫助患者減輕痛苦。單純使用頸叢神經(jīng)麻醉未能滿足臨床與患者需求。研究報告提出，頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉能有效提高臨床價值[7]。該研究顯示，高頻超聲引導下臂叢（肌間溝入路）聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯方式麻醉應用于接受鎖骨骨折內(nèi)固定手術患者中，研究組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2的波動水平均低于對照組，研究組患者VAS評分為（1.28±0.39）分，低于對照組患者VAS評分為（3.87±1.36）分，研究組麻醉優(yōu)良率為94.11%，高于對照組麻醉優(yōu)良率為73.53%，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。賀峰等[8]研究結果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率為94.7%，對照組麻醉優(yōu)良率為73.7%，且觀察組患者的心率和無創(chuàng)血壓在麻醉前、切皮時、骨折復位時均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與該研究結論基本保持一致。

究其因，由C5～C8與 T1 脊神經(jīng)前支組成的臂叢神經(jīng)，位于前斜角肌與中斜角肌中間，且上干由C5～C6合并組成，下干由C8、T1 合并組成。膈神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)（鎖骨上內(nèi)側神經(jīng)、鎖骨上中間神經(jīng)、鎖骨上外側神經(jīng)）、頸橫神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)組成頸叢神經(jīng)前支干;鎖骨上神經(jīng)主要位于肩部皮膚與胸前區(qū)上部。鎖骨內(nèi)固定術中所阻滯的神經(jīng)共包括C3～C7神經(jīng)，最后是胸前外側神經(jīng)（C5 、C6、C7）。高頻超聲引導下臂叢（肌間溝入路）聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯方式麻醉，能通過超聲精準定位神經(jīng)，同時通過超聲動態(tài)監(jiān)測阻滯針走向與局部麻醉擴散狀況，進而能有效避免麻醉麻醉過程中損傷神經(jīng)、血腫等狀況。另外，在保證穩(wěn)定患者生命體征的基礎下獲取良好的麻醉效果，降低患者承痛率，保證鎖骨骨折手術的順利完成。

綜上所述，在鎖骨骨折內(nèi)固定手術中實施高頻超聲引導下臂叢（肌間溝入路）聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯方式麻醉，能有效改善患者臨床指標波動水平，降低VAS評分，提高麻醉優(yōu)良率，臨床價值顯著，建議推廣應用。

[參考文獻]

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[8] ?賀峰，白建云，霍建臻，等.椎旁神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術麻醉的效果比較[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（25）：81-84.

（收稿日期：2019-07-05）