李春蕾，楊云嬌，曹逸涵，孫曉川，王 立，張奉春

原發(fā)性膽汁性膽管炎(最初被稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，primary biliary cholangitis/cirrhosis, PBC)是一種以肝內(nèi)小膽管炎癥、破壞及進一步導(dǎo)致纖維化為主要病理表現(xiàn)的慢性膽汁淤積性肝病。目前被批準的公認有效的治療是熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)，但約40%患者對UDCA應(yīng)答不佳，這部分患者的疾病進展更快，預(yù)后更差[1]，被歸為“難治型PBC ”，目前能選擇治療難治型PBC的二線藥物十分有限。

目前已有部分關(guān)于貝特類降脂藥用于PBC治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2-5]，但主要是研究苯扎貝特用于PBC的療效，且國內(nèi)缺乏貝特類用于難治型PBC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究嘗試在對難治型PBC患者維持原有UDCA治療的前提下加用非諾貝特，以觀察非諾貝特用于難治型PBC的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象

PBC患者來自2017年1月至2018年12月北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診或住院病例，符合美國肝臟病學(xué)會2009年修訂的PBC臨床診斷指南；經(jīng)UDCA 13～15 mg/(kg·d)治療6個月后堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和/或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transferase, GGT)和/或總膽紅素(total bilirubin，TBil)未達到正常的患者認定為難治型[6]；排除并發(fā)其他肝病(如病毒性肝炎、酒精性肝硬化等)及肝功能失代償者，存在重要臟器衰竭、嚴重感染或其他嚴重并發(fā)癥者，處于妊娠、準備妊娠或哺乳期者，有嚴重藥物過敏史或過敏體質(zhì)者，預(yù)計存活期不超過1年者。本研究2015年6月由北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核通過，全部受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

本試驗為單臂研究，所有入組患者在繼續(xù)之前劑量UDCA治療的基礎(chǔ)上，加用非諾貝特200 mg/d口服。監(jiān)測并記錄患者入組前和入組后3、6、12個月時的血常規(guī)、肝功能、血脂等生化指標，監(jiān)測藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較各時間點生化指標的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 受試者基本資料

入組受試者19例，其中男性3例，女性16例，平均年齡(52±12)歲，隨診時間3～24個月。入組時平均初始ALP(210.2±113.2)U/L，平均初始GGT (258.5±201.2)U/L，平均初始天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST) (58.3±30.6)U/L，平均初始丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT) (55.6±40.0) U/L，平均初始TBil (18.4±10.4)μmol/L?？购丝贵w(anti-nuclear antibody, ANA)陽性19例；抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody, AMA)陽性17例，AMA-M2陽性17例(192～ 800 U/mL)，抗GP210抗體陽性2例，抗SP100抗體陽性5例。

2.2 安全性評估

隨診第3個月，1例患者因TBil升高(44.8 μmol/L→66.4 μmol/L)退出試驗，余受試者均未報告嚴重不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)顯著血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等其他生化指標異常。

2.3 有效性評估

2.3.1 生化指標變化：對各受試者在基線(0)，加服非諾貝特3、6、12個月時的生化指標進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)服用非諾貝特后患者的ALP、GGT、ALT、AST、TBil水平呈下降趨勢(表1)，其中ALP、GGT和AST治療前后變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

2.3.2 免疫球蛋白變化：受試PBC患者加用非諾貝特前后血清IgG、IgA變化未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，IgM變化具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)。

2.3.3 血脂變化：加用非諾貝特后，PBC患者血脂水平亦有所改善，甘油三酯(triacylglycerol，TG)、血清總膽固醇(cholesterol，CHO)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平較服藥前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.041，0.000和0.000)；高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)水平服藥前后未見顯著差異(表2)。

表1 受試PBC患者治療前后生化及免疫指標變化Table 1 Biochemical and immunological changes of n=19)

ALP:堿性磷酸酶； ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； GGT:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶； TBil:總膽紅素

圖 1受試患者生化指標變化曲線

Fig1Biochemical changes of patients

ALP:堿性磷酸酶； GGT:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶； AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

表2 受試PBC患者治療前后主要血脂變化Table 2 Changes in blood lipids of PBC patients

TG:甘油三酯； CHO:血清總膽固醇； LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇

2.3.4 病情進展情況：19例患者均無進展到肝硬化失代償期。

3 討論

UDCA是目前唯一公認有效的PBC一線治療藥物，但接近一半的患者不能對其產(chǎn)生良好應(yīng)答。PBC相關(guān)的臨床研究主要以血清ALP、AST、GGT、TBil等生化水平的變化作為評價應(yīng)答和預(yù)后的指標[1, 7-8]，本文也以此作為主要終點。UDCA應(yīng)答不良患者常預(yù)后較差，更快地進展至肝硬化甚至肝功能衰竭，而針對這部分患者的二線治療卻十分有限，且存在不良反應(yīng)大、價格昂貴等問題。因此，探索針對UDCA應(yīng)答不良的PBC患者的治療十分必要。

非諾貝特屬于貝特類降脂藥，是一種過氧化物酶體增殖體活化受體(peroxisome proliferator activated-receptors, PPARs)激動劑，臨床上常用于高脂血癥的治療。有相當比例的PBC患者存在高脂血癥[9]，部分患者在使用貝特類降脂藥治療高脂血癥的過程中，同時觀察到了ALP、GGT和AST水平降低，從而開始了貝特類藥物用于治療膽汁淤積性疾病的探索。貝特類降脂藥改善膽汁淤積的作用機制尚不明確，但有基礎(chǔ)研究提示可能與PPAR激活及其相關(guān)通路有關(guān)。PPAR激活后，可通過抑制膽汁酸合成酶如膽固醇7-α羥化酶(cholesterol 7-alpha-hydroxylase or cytochrome P450 7A1，CYP7A1)等的表達減少膽汁酸的合成，亦可通過上調(diào)外轉(zhuǎn)運體如多藥耐藥蛋白3(multiple drug resistance 3，MDR3)的表達增加膽汁的排泌，還有研究發(fā)現(xiàn)PPAR的激活可在下游通過調(diào)控NF-κB等轉(zhuǎn)錄因子抑制炎癥反應(yīng)[10]。貝特類藥物用于高脂血癥治療的已知不良反應(yīng)包括血肌酐升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸激酶升高及橫紋肌溶解(發(fā)生率很低)和消化道不適等，副作用較小，用于UDCA應(yīng)答不良的PBC患者治療可能頗具潛力。

既往貝特類降脂藥用于治療UDCA應(yīng)答不良PBC患者的臨床研究中，并未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。曾有研究報道少數(shù)患者出現(xiàn)煩渴、腹部不適、肌酸激酶升高、肌痛等不良反應(yīng)，多為自限性，數(shù)日后可消失[11-12]。在一個入組100例患者的苯扎貝特治療PBC的隨機對照試驗中，苯扎貝特組血肌酐較基線水平升高5%，20%患者出現(xiàn)了肌痛，3例患者因轉(zhuǎn)氨酶升高超過5倍正常上限而停藥[2]。本研究納入19例患者，僅1例患者因TBil顯著升高而停藥，其他患者未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，耐受較好。

本試驗入組19例UDCA應(yīng)答不良的PBC患者，在原有UDCA 13～15 mg/(kg·d)治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特200 mg/d口服，隨訪期間患者的血清ALP、GGT 和AST水平均較基線顯著下降，與國外關(guān)于苯扎貝特的試驗中觀察到的結(jié)果[2]基本一致。在非肝硬化患者中，血清ALP、GGT和AST的水平往往與病情進展和組織破壞的程度平行[13]，而UDCA治療6～12個月后的ALP水平與患者預(yù)后強相關(guān)，ALP顯著降低甚至恢復(fù)正常的PBC患者生存率顯著高于其他患者[1]。因此，本研究患者加用非諾貝特后生化指標的好轉(zhuǎn)可能預(yù)示病情緩解和預(yù)后改善。除了膽酶的升高，大量PBC患者亦存在以IgM為主的血清免疫球蛋白的升高。研究表明，血清IgM的升高與小葉內(nèi)膽管損傷相關(guān)，與淋巴細胞性肝細胞碎片壞死、小葉炎癥反應(yīng)等也有一定關(guān)系[14]。本研究觀察到受試患者血IgM較基線水平顯著下降，Dohmen等[15]關(guān)于非諾貝特用于無癥狀PBC的研究也報道了類似的發(fā)現(xiàn)，提示非諾貝特可能有助于減輕PBC患者肝臟的炎癥反應(yīng)，減少組織破壞，延緩疾病進展。此外，PBC患者往往并發(fā)高甘油三脂血癥和高膽固醇血癥，血脂的升高常與病情進展相關(guān)。另一方面，由于膽固醇是合成膽汁酸的原料，降低血膽固醇水平可能有助于減少膽汁酸合成，減輕淤膽和肝損傷。部分研究曾報道他汀類降脂藥可降低PBC患者的ALP、GGT、IgM等生化和免疫指標[16-18]，但他汀類也可導(dǎo)致急性膽汁淤積型肝炎而不適用于肝功能已經(jīng)受損的PBC患者。非諾貝特可改變PBC患者的血脂譜，降低其TG、CHO水平[5]，本研究也證實了這一點，印證了PBC患者使用非諾貝特降脂的可行性。

本研究也存在一定的局限性。該研究作為探索性研究，僅做了單臂分析，接下來擬開展隨機對照雙盲試驗。但由于入組的均為UDCA應(yīng)答不佳患者，加用非諾貝特之前患者的ALP/GGT水平處于相對穩(wěn)定的較高水平，因此治療前后的比較也具有一定意義。另外，入組患者數(shù)目相對較少、隨訪時間較短，加上僅ALP、GGT和AST等生化指標的改善可能難以充分評估患者的病情進展情況和預(yù)后。由于PBC進展較為緩慢，本研究入組患者尚未進展至肝硬化期，血清白蛋白水平、凝血酶原時間等指標尚未出現(xiàn)明顯異常，其梅奧評分的改善等指標亦不適用。出于倫理考慮，肝臟組織學(xué)變化亦尚未探究。

綜上所述，本研究初步證明了非諾貝特用于UDCA應(yīng)答不良PBC患者治療的安全性和有效性。對患者肝臟組織學(xué)和長期預(yù)后的影響有待更長時間的隨訪和進一步研究。相對于有限的其他二線治療方式而言，非諾貝特安全有效、不良反應(yīng)小、價格適中，具有很好的應(yīng)用前景。隨著藥物作用機制的進一步明晰和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進一步積累，貝特類降脂藥有望為更多難治型PBC患者帶來福音。