關(guān) 凱，李麗莎，王良錄，支玉香，尹 佳

變態(tài)反應(yīng)疾病(又稱過敏性疾病)是常見疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都呈上升趨勢[1]，醫(yī)療行業(yè)急需變態(tài)反應(yīng)學(xué)領(lǐng)域的?？迫瞬?。醫(yī)學(xué)生有必要學(xué)習(xí)掌握變態(tài)反應(yīng)學(xué)知識，在臨床醫(yī)學(xué)教育中設(shè)置變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程非常重要。在開設(shè)課程后，還應(yīng)當(dāng)定期評估教學(xué)效果，采取措施積極提高教學(xué)質(zhì)量。

目前在本科生階段開設(shè)變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院校很少，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科是中國變態(tài)反應(yīng)?？频膿u籃，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院也是中國最早開設(shè)變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院。依據(jù)八年制臨床醫(yī)學(xué)系課程設(shè)置，八年制醫(yī)學(xué)生在五年級時開設(shè)變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程，一共16個課時，除了總論和體內(nèi)體外診斷見習(xí)，具體內(nèi)容包括變應(yīng)性鼻炎，蕁麻疹，食物、藥物變態(tài)反應(yīng)等。遺憾的是變態(tài)反應(yīng)學(xué)缺乏?？祁}庫，本院本科生的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程也是考察課，結(jié)課時沒有設(shè)置考試評測學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，這導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不足，教師也無法根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和方法[2]。

為此，本院變態(tài)反應(yīng)學(xué)教研室組織?？漆t(yī)生暨任課教師編寫?？圃囶}，建立變態(tài)反應(yīng)學(xué)題庫，并從中抽取試題組成一套試卷，為2019年1月學(xué)完本門課程的五年級本科生首次進(jìn)行結(jié)課考核。本文擬評價學(xué)生的考核成績，分析試卷難度、區(qū)分度、信度、效度等指標(biāo)，同時收集學(xué)生對課堂教學(xué)的滿意度反饋，據(jù)此改進(jìn)教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)一步提高變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量[3]。

1 方法

1.1 研究對象

本研究對象是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級本科生所完成的107份結(jié)課考卷。該套試卷由變態(tài)反應(yīng)學(xué)教研室的3名教員根據(jù)教學(xué)大綱從變態(tài)反應(yīng)學(xué)題庫中抽取題目組卷?？荚嚍楣P試，不含操作考試，均為客觀試題，具體包括40道單選題，每題1分；20道不定項選擇題，每題2分；30道病例串單選題，每題1分，總分110分，記錄成績時換算成百分制。在完成考卷后，考生還需要完成一份調(diào)查問卷，填寫對每節(jié)課程的滿意度，評價標(biāo)準(zhǔn)分為5個級別: 差(0分)，合格(1分)，中等(2分)，良好(3)，優(yōu)秀(4)。

1.2 研究方法

將學(xué)生對每題的回答錄入電子系統(tǒng)，雙人獨立錄入并互相核對，其后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用SPSS軟件對學(xué)生的答卷進(jìn)行統(tǒng)計分析[4]，應(yīng)用K-S分布的擬合優(yōu)度檢驗進(jìn)行定量數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗，連續(xù)數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)系數(shù)，等級數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)系數(shù)，t檢驗比較不同題型的正確率，以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，計算難度系數(shù)、區(qū)分度、信度、效度的指標(biāo)評價試卷質(zhì)量[5]。

2 結(jié)果

2.1 整體成績

參加此次考試的總?cè)藬?shù)107人，均為協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系五年級學(xué)生?？忌煽冏畹?9分，最高91分，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗提示學(xué)生成績符合正態(tài)分布，平均成績83.1分，標(biāo)準(zhǔn)差4.3分。成績分布情況：70分以下1人，占0.9%；70～79分16人，占15.0%；80～89分86人，占80.4%；90～99分4人，占3.7%。

2.2 試卷難度

難度系數(shù)(P)是反映試題難易程度的重要指標(biāo)之一，其范圍為0～1，P值高提示試題較容易。本試卷的題目均為客觀選擇題，其P值計算方法為r/n，r為回答正確的人數(shù)，n為考生總?cè)藬?shù)。P值的范圍在0～1之間，P<0.7為較難題，0.7≤P<0.9為中等難度題目，P≥0.9為容易題。本次考卷的90道題目中，有30道題P<0.7，即較難題占33.3%，其中1道題無人回答正確；18道題P值在0.7和0.9之間，即中等難度題目占20%；42道題P≥0.9，即容易題占46.7%。各題目的難度系數(shù)P值不符合正態(tài)分布，中位數(shù)為0.85，四分位數(shù)為0.64(25%)和0.97(75%)。

2.3 試卷區(qū)分度

區(qū)分度(D)主要體現(xiàn)試題對考生學(xué)習(xí)成績優(yōu)劣的鑒別能力，D值越大，區(qū)分度越高，提示試題的鑒別能力越強。本文采用高低分組法計算區(qū)分度，根據(jù)考試成績，得分在前27%的學(xué)生歸為高分組，在最后27%的歸為低分組。某題目的區(qū)分度計算方法為D=PH-PL, PH代表該題目在高分組的難度系數(shù)，PL為題目在低分組的難度系數(shù)。本試卷各題型的區(qū)分度分布如表1所示，總體而言，本試卷的題目區(qū)分度偏低，D<0.2的題目占72.2%，而D≥0.3的高區(qū)分度試題比例僅有13.4%。各試題區(qū)分度中位數(shù)為0.07，四分位數(shù)為0(25%)和0.21(75%)。

表1 試題區(qū)分度分布

2.4 試卷信度

本套試卷用于評價學(xué)生學(xué)習(xí)變態(tài)反應(yīng)學(xué)的效果，以得出課程所獲成績，因此不適宜將同一份試卷對同一組學(xué)生進(jìn)行反復(fù)測驗，也就不能通過比較多次測驗的結(jié)果評價試卷的信度。此處，通過Cronbach’s alpha系數(shù)評價試卷的內(nèi)部一致性信度，計算所得Cronbach’s alpha系數(shù)為0.606，系數(shù)大于0.5，說明試卷的內(nèi)部一致性尚可。

2.5 試卷效度

變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程一共16節(jié)課，除去總論和見習(xí)實踐課程，教授具體知識點的課程14節(jié)，本套試卷覆蓋了其中13節(jié)課程(占93%)的內(nèi)容(表2)，藥物變態(tài)反應(yīng)因為專業(yè)性強，知識點難度大，所以此次考試基本未涉及。試卷包含的知識點中，變應(yīng)性鼻炎、接觸性皮炎、蕁麻疹等常見病，以及過敏性疾病基本的診斷方法，特色的免疫治療的相關(guān)題量均較多，且在各個題型中反復(fù)考查。因此，本套試題既全面地考查了變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程知識點，又突出了常見病、基本診治手段的重點，具有很好的效度。

2.6 課程對應(yīng)試題正確率的影響因素分析

為評估課堂教學(xué)效果，分析各課程對應(yīng)試題正確率的影響因素，將可能的相關(guān)因素與正確率逐一做相關(guān)性檢驗。結(jié)果顯示，各節(jié)課程對應(yīng)試題的正確率與課堂滿意度無明顯關(guān)聯(lián)，P=0.437(表3)。

按題型及考題總數(shù)分析，正確率與該課程對應(yīng)的考題總數(shù)、單選題的數(shù)量也均無相關(guān)性；但正確率與不定項選擇題的數(shù)量呈現(xiàn)出一定的負(fù)向相關(guān)性，P=0.052，相關(guān)系數(shù)為-0.549，即該課程相關(guān)的不定項題目越多，則學(xué)生答錯越多。比較整套試題中不同題型對應(yīng)的正確率，可見不定項選擇題的正確率(0.56±0.26)顯著低于單選題(0.83±0.21)(P<0.001)，也顯著低于病例單選題(0.80±0.27)(P=0.004)；而兩種單選題的正確率則無差異。

表2 試題內(nèi)容覆蓋度Table 2 The degree of coverage of test questions

按課程內(nèi)容分析，對應(yīng)試題正確率在70%以下的課程包括免疫治療，真菌變態(tài)反應(yīng)和變應(yīng)性鼻炎，其中真菌變態(tài)反應(yīng)只考了1道不定項選擇題，可能其正確率受到了題型的影響，而免疫治療和變應(yīng)性鼻炎涉及的題型均以單選題為主，反映學(xué)生確實掌握欠佳。對應(yīng)試題正確率在90%以上的4節(jié)課程分別為：變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，螨變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)和遺傳性血管性水腫，但這4節(jié)課程對應(yīng)試題均為單選及病例單選，沒有不定項選擇，若是加入不定項題型，錯誤率可能會有所上升。

3 討論

本次考試為課程合格評價性考試，參考人數(shù)107人，考卷全由客觀選擇題組成，題型有3種，分別是單項選擇題，不定項選擇題和病例串單選題，總分為110分，記錄成績時換算成百分制?？荚嚦煽兎治鲲@示，學(xué)生成績符合正態(tài)分布，整體考分較高，平均分83.1分；且分?jǐn)?shù)差距小，標(biāo)準(zhǔn)差僅有4.3分，有高達(dá)80%的考生分?jǐn)?shù)都集中在80～89這個分?jǐn)?shù)段。提示考生對考題所涉及的變態(tài)反應(yīng)學(xué)知識點掌握度都較好，課堂教學(xué)成效良好，大多數(shù)考生都理解了相關(guān)知識。

表3 各課程對應(yīng)試題正確率的影響因素分析Table 3 Analysis of the influence factors affecting the accuracy of answers to the questions related to different courses

在試卷分析指標(biāo)方面，本套試卷的90道題目中，P<0.7的較難題占33.3%，P≥0.9的容易題比例高達(dá)46.7%，難度系數(shù)在0.7～0.9之間的中等難度題僅占20%。各題目的難度系數(shù)分布為0.85(0.64，0.97)，可見對于此次參考學(xué)生來說，這套題目整體偏容易。這也直接導(dǎo)致了該試卷的一個缺陷，即區(qū)分度不高。難度是與區(qū)分度直接相關(guān)的[6]，試題的P值越接近0.5，其對學(xué)生成績優(yōu)劣的鑒別能力越強。本試卷整體P值偏高，導(dǎo)致區(qū)分度D值普遍偏低，D<0.2的題目比例在70%以上，無法反映出學(xué)生水平的差異。為改善試卷的區(qū)分度水平，應(yīng)當(dāng)在今后設(shè)計考卷時加入更大比例的中等難度試題，從而提高試卷的鑒別力，也能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

本套試卷的內(nèi)容效度較好。內(nèi)容效度是指題目所考查的知識點對于課堂上教授知識內(nèi)容的覆蓋程度[5]。本試卷所含考點涉及了93%的課程內(nèi)容，且包括變應(yīng)性鼻炎、接觸性皮炎、蕁麻疹的常見疾病相關(guān)題量較多，皮膚試驗、體外特異性免疫球蛋白E檢測、變應(yīng)原特異性免疫治療等變態(tài)反應(yīng)學(xué)特色診治方法的內(nèi)容也相對較多，且分布在各個題型之中，因此對于變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程考查具有很好的代表性。

本文還分析了各節(jié)課程對應(yīng)試題平均正確率的影響因素，相關(guān)性統(tǒng)計顯示，課程對應(yīng)試題的正確率與課堂滿意度并無顯著關(guān)聯(lián)。學(xué)生對于本門變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的整體滿意度較好，各節(jié)課的平均滿意度評分都在代表良好的3分以上，均值為3.66分。而試題正確率與課堂滿意度無明顯相關(guān)性，提示教學(xué)滿意度的變化沒有影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度較積極，能做到各個課堂都認(rèn)真聽課。

此外統(tǒng)計結(jié)果還提示，試題正確率與題型密切相關(guān)，不定項選擇題的正確率明顯低于普通單選題及病例串單選題，后兩者之間則無差異。這是因為學(xué)生做單選題時可以將四個選項作比較，綜合分析，逐一排查，選出最可能的答案；而做不定項選擇題時則無法從選項本身找到線索，容易漏選、錯選，難度就會更大。因此，將來組卷時可以通過調(diào)整不定項選擇題的數(shù)量和覆蓋知識點，使試卷達(dá)到適宜的難度和區(qū)分度。

分析具體課程內(nèi)容與相關(guān)試題正確率的關(guān)系，可見免疫治療對應(yīng)試題的錯誤率最高，雖然該課程對應(yīng)題型以單選題為主(88.9%)，不定項僅有1道題，學(xué)生的錯誤率仍然接近50%。分析原因，可能與該課程專業(yè)性較強，學(xué)生在既往學(xué)習(xí)和實踐中完全沒有接觸過相關(guān)知識，因而理解起來難度較高有關(guān)。該課程的任課老師可以適當(dāng)降低授課知識點的難度，或可結(jié)合門診見習(xí)參觀免疫治療的醫(yī)囑開具和注射操作，以更好地幫助學(xué)生理解和掌握。變應(yīng)性鼻炎作為常見疾病和應(yīng)用免疫治療的代表性疾病，也是變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的教學(xué)重點，但此次考試中其對應(yīng)題目的平均正確率僅有66.1%。再深入各題目具體分析，發(fā)現(xiàn)正確率最低的是兩道單選題，題干都是具體病例，考點分別是變應(yīng)原診斷方法和優(yōu)選治療藥物，這提示學(xué)生可能對于記憶性知識點掌握尚可，但靈活應(yīng)用到臨床病例中的能力欠佳[7]。在今后的教學(xué)中也可加入病例分析的內(nèi)容，應(yīng)用問題式學(xué)習(xí)的方法，以提高學(xué)生對知識的臨床應(yīng)用能力。

總之，本套變態(tài)反應(yīng)學(xué)試卷信度尚可、內(nèi)容效度好、代表性強，但整體難度偏低、區(qū)分度不高，有待對試題結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。對于學(xué)生掌握較差的免疫治療和變應(yīng)性鼻炎課程，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)模式，以改善教學(xué)效果。