楊媚 陳長(zhǎng)永 林煌 李斌斌

[摘要]目的：探討一種改良A型肉毒毒素注射技術(shù)對(duì)外眥皺紋的矯正效果。方法：收集筆者醫(yī)院門診2018年10月-2019年7月收治的外眥皺紋患者，共45例，90側(cè)，均采用A型肉毒毒素（美國(guó)保妥適）進(jìn)行治療，稀釋后濃度為2U/0.1ml，每側(cè)共注射8～15個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.5U，觀察其臨床效果和并發(fā)癥。結(jié)果：所有患者注射3～7d后，外眥動(dòng)態(tài)皺紋消失，均未出現(xiàn)瘀青、復(fù)視、斜視、笑容不對(duì)稱等并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論：改良A型肉毒毒素注射技術(shù)對(duì)外眥部動(dòng)力性皺紋有較好的效果，本注射方法療效顯著，副作用低，是一種注射除皺的理想方法，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵性]A型肉毒毒素;外眥皺紋;改良技術(shù);臨床效果;滿意度;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0011-03

Observation on the Effect of Modified Botulinum Toxin Type A Injection Technique in the Treatment of Lateral Canthus Wrinkles

YANG Mei，CHEN Chang-yong，LIN Huang，LI Bin-bin

（Department of Plastic Surgery and Laser，Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University，

Beijing 100029，China）

Abstract： Objective ?To observe the effect of modified botulinum toxin type A injection technique on lateral canthus wrinkle. Methods ?45 cases with lateral canthus wrinkle from October 2018 to July 2019 in our hospital were received modified botulinum toxin type A injection. The 45 patients were treated with botulinum toxin type A （botox） with diluted concentration of 2U/0.1ml. A total of 8-15 points were injected on each side with 0.5U at each point. The clinical effect and complications were observed. Results ?3-7d after injection， dynamic lateral canthus wrinkle disappeared in all patients， without bruising， diplopia， strabismus， smile asymmetry and other complications. The patients were satisfied with the effect. Conclusion ?Modified botulinum toxin type A injection technology has good effect on dynamic wrinkles in lateral canthus. This injection method has obvious curative effect and low side effect. It is an ideal injection method for wrinkles removal and worthy of clinical application.

Key words： botulinum toxin type A; lateral canthus wrinkle; modified injection; application effect; satisfaction; complication

外眥皺紋，俗稱“魚(yú)尾紋”，是人體衰老的表現(xiàn)之一，是指外眼角處的放射狀皺紋，眼輪匝肌過(guò)度收縮是產(chǎn)生“魚(yú)尾紋”的直接原因，年輕人主要表現(xiàn)為微笑時(shí)出現(xiàn)皺紋，靜態(tài)時(shí)無(wú)皺紋，30歲以上的中老年人，動(dòng)態(tài)性皺紋逐漸加深加重，并出現(xiàn)靜態(tài)時(shí)深淺不等的皺紋[1]。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高和對(duì)美的追求，越來(lái)越多的患者想通過(guò)微創(chuàng)方法消除“魚(yú)尾紋”。A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，可抑制突出前膜釋放乙酰膽堿，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，進(jìn)而抑制眼輪匝肌收縮達(dá)到去除動(dòng)態(tài)性外眥皺紋的效果，安全可靠，操作方便，被廣大醫(yī)患群體所接受，本研究采用改良肉毒毒素注射技術(shù)去除外眥皺紋，現(xiàn)將臨床研究報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象為2018年10月-2019年7月于筆者醫(yī)院門診接受外眥皺紋注射治療的患者，共45例，90側(cè)，其中男5例，女40例，年齡28～50歲，平均年齡（37±2.2）歲，其中有38例青年患者僅為外眥動(dòng)態(tài)性皺紋，7例中老年患者外眥皮膚松垂并出現(xiàn)深淺不等的靜態(tài)皺紋。患者均為身體健康，非妊娠或哺乳期，外眥部位無(wú)皮膚炎癥或外傷，無(wú)面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙。注射前與患者充分溝通，告知注射可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，患者均表示理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①易過(guò)敏體質(zhì)者;②精神明顯異?；?qū)χ委熡胁磺袑?shí)際的期望者;③合并心腦血管疾病者。

1.2 試劑制備：均采用美國(guó)艾爾建公司生產(chǎn)的保妥適A型肉毒毒素，稀釋溶液為生理鹽水，將5ml生理鹽水加入到100U肉毒毒素中，稀釋后濃度為2U/0.1ml。

1.3 治療方法：先讓患者做微笑或瞇眼動(dòng)作，觀察并標(biāo)記“魚(yú)尾紋”分布方向和范圍，痛覺(jué)比較敏感的患者提前給予利多卡因乳膏行表面麻醉，30min后用清潔紗布擦掉利多卡因乳膏，常規(guī)消毒后，用1ml注射器抽取適量藥液，使用30G或32G針頭，在骨眶緣外1cm，外眥皺紋分布范圍內(nèi)避開(kāi)可見(jiàn)血管進(jìn)行注射，每個(gè)點(diǎn)位間隔5mm，每點(diǎn)注射0.5U，根據(jù)皺紋的分布范圍，每側(cè)行2～3排注射，每側(cè)共注射8～15個(gè)點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。進(jìn)針時(shí)針頭接近水平，與皮面夾角約30°，注射層次為真皮深層注射，眼輪匝肌眶部皮膚菲薄，僅0.3～0.5mm，針尖進(jìn)入真皮層即可注入藥物，注射點(diǎn)出現(xiàn)蒼白皮丘表明深度合適。治療結(jié)束后，局部按壓15min。

2 ?結(jié)果

所有患者注射后3～7d，外眥動(dòng)態(tài)紋消失，均未出現(xiàn)瘀青、復(fù)視、斜視、笑容不對(duì)稱等并發(fā)癥，效果滿意，一般維持時(shí)間3～4個(gè)月。

3 ?討論

3.1 作用原理：肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，是由肉毒桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，目前臨床應(yīng)用最多的是A型肉毒毒素，A型肉毒毒素通過(guò)抑制突出前膜釋放乙酰膽堿，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，降低眼輪匝肌的收縮功能，使被注射區(qū)肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，達(dá)到去除皺紋的目的[2]。

3.2 并發(fā)癥情況：外眥處皮膚及眼輪匝肌菲薄，且缺乏皮下組織，傳統(tǒng)的注射方法，由于注射層次深，單點(diǎn)劑量相對(duì)較大，肉毒毒素易彌散至非目標(biāo)肌肉，從而影響療效甚至出現(xiàn)一些并發(fā)癥。在不良反應(yīng)中，最常見(jiàn)的功能性不良反應(yīng)包括下瞼紋加重，復(fù)視，干眼癥，笑容不對(duì)稱等。任曉霞等[3]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于眼輪匝肌為環(huán)形肌，外眥肌肉被抑制后，內(nèi)側(cè)和下部肌肉會(huì)代償性過(guò)度收縮，出現(xiàn)內(nèi)眥部及下瞼紋加重。Isaac[4]報(bào)道了A型肉毒毒素注射治療“魚(yú)尾紋”導(dǎo)致復(fù)視的病例，此并發(fā)癥是由于肉毒素彌散至眼外肌引起的，為避免復(fù)視的發(fā)生，注射需要在骨眶緣外側(cè)1cm以外的范圍，注射后2周內(nèi)不要按摩注射部位。Ozgur[5]通過(guò)11年的臨床觀察顯示，肉毒毒素注射矯治“魚(yú)尾紋”，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)持續(xù)干眼癥狀，系肉毒毒素彌散較深，作用于淚腺，抑制淚液分泌，輕者僅眼睛刺激和異物感，重者出現(xiàn)疼痛、流淚、畏光、甚至角膜炎。此外，眼輪匝肌覆蓋在顴大肌顴小肌起點(diǎn)淺層，如果注射位點(diǎn)過(guò)深或過(guò)下，藥物彌散至顴肌會(huì)導(dǎo)致微笑時(shí)嘴角無(wú)法上提。綜上所述，肉毒毒素單點(diǎn)注射劑量越大，麻痹效果越強(qiáng)，加上注射技術(shù)參差不齊，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的隱患，為避免上述一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者在消除“魚(yú)尾紋”同時(shí)保持自然表情，采用了這一改良注射技術(shù)。

3.3 改良注射方法：傳統(tǒng)注射技術(shù)藥物濃度為4U/0.1ml，采用定點(diǎn)注射，在眼眶外側(cè)選取3個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)間距1cm，每個(gè)點(diǎn)注射2.5～5U[6]。國(guó)外學(xué)者也采取了類似的注射方法，學(xué)者Carruthers[7]，Cavallini[8]，Hisham[9]均在每側(cè)外眥選3個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)注射2～4U。傳統(tǒng)注射方法，位點(diǎn)較少，單點(diǎn)劑量相對(duì)較大，層次較深，肉毒毒素彌散至肌肉全層纖維甚至非目標(biāo)肌肉，容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。本次使用的改良注射方法，增加注射位點(diǎn)，降低單點(diǎn)劑量和藥物濃度，注射更表淺，將更小的單點(diǎn)劑量注射至真皮深層或皮下淺層[10]，將傳統(tǒng)濃度4U/0.1ml稀釋至2U/0.1ml，并將傳統(tǒng)注射中一個(gè)注射點(diǎn)的劑量（2～4U）分布于4～8個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)0.5U，可以減弱淺層肌肉的收縮功能，卻不影響深層肌肉的收縮功能，避免肌肉全層麻痹后產(chǎn)生的僵硬感，故而注射更精確和安全[11]。注射更為表淺，劑量更小，同時(shí)可以減輕皮脂腺汗腺的分泌，縮小粗大毛孔[12-13]，適合較薄的肌肉，如眼輪匝肌，頸闊肌等。既往有學(xué)者將多點(diǎn)小劑量注射方法應(yīng)用于其他部位，韓雪峰教授給予全額40～60個(gè)注射位點(diǎn)，每點(diǎn)0.1～0.2U，注射在真皮深層或皮下淺層， Steinsapir等[14]對(duì)227例患者雙側(cè)眉部及眉間區(qū)域注射保妥適，每例患者60～100個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)0.3～0.6U，深度為真皮層及表情肌嵌入真皮部分，均獲得了滿意的除皺效果。

筆者認(rèn)為，肉毒毒素在進(jìn)行面部重塑時(shí)，在于重塑更年輕的面容，傳達(dá)愉悅的情感，而不需要產(chǎn)生僵硬面容，多點(diǎn)小劑量表淺注射，其目的在于減弱產(chǎn)生皺紋的淺層肌肉纖維，較小的單點(diǎn)劑量將避免不必要的彌散至深層肌肉和非目標(biāo)肌肉，從而保持更多的肌肉功能，顯示一個(gè)更自然的外觀。且本次研究中無(wú)1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，證明該方法能夠有效減少“魚(yú)尾紋”，且相較傳統(tǒng)注射方法更好地避免并發(fā)癥的發(fā)生，該方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。但該方法維持時(shí)間比傳統(tǒng)方法短1個(gè)月，注射前應(yīng)告知患者，可于4個(gè)月后重復(fù)注射。

[參考文獻(xiàn)]

[1]姚翠英，陳芳.眼周年輕化術(shù)后A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射對(duì)眼周皺紋改善的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（2）：100-103.

[2]費(fèi)楊虹虹，駱葉，張旭東.A型肉毒毒素治療效果的評(píng)價(jià)方法及進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（4）：141-144.

[3]任曉霞，馮海燕，張魏魏.眼周皮膚除皺A型肉毒素改良注射法的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2019，41（4）：275-277.

[4]Isaac CR，Chalita MR，Pinto LD.Botox after Botox-A new approach to treat diplopia secondary to cosmetic botulinic toxin use： case report[J].Arq Bras Oftalmol，2012，75（3）：213-214.

[5]Ozgur OK，Murariu D，Parsa AA，et al.Dry eye syndrome due to botulinum toxin type-A injection： guideline for prevention[J].Hawaii J Med Public Health，2012，71（5）：120-123.

[6]楊森，楊蓉婭，劉瑋，等.注射美容專家共識(shí)[J].臨床皮膚科雜志，2015，44（5）：335-337.

[7]Carruthers J，Carruthers A.Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck[J]. Dermatol Clin，2004，22（2）：151-158.

[8]Cavallini M，Papagni M，Gazzola R.An objective method to assess the improvements of skin texture roughness after botulinum toxin type A treatment of crow's feet[J].Skin Res Technol，2019，25（1）：54-59.

[9]Hisham M，Malak I，Amira A.The effect of periorbital botox injection on the eye[J].Kasr El Aini J Surg，2010，11（3）：61-66.

[10]Wu WT.Microbotox of the lower face and neck：evolution of a personal technique and its clinical effects[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（5 Suppl）：92S-100S.

[11]Wu WT，Liew S，Chan HH，et al.Consensus on current injectable treatment strategies in the asian face[J].Aesthetic Plast Surg，2016，40（2）：202-214.

[12]戴杏，梁虹.A型肉毒毒素微滴注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光行面部年輕化的療效[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2019，25（3）：194-197.

[13]Sapra P，Demay S，Sapra S，et al.A single-blind，split-face， randomized， pilot study comparing the effects of intradermal and intramuscular injection of two commercially available botulinum toxin A formulas to reduce signs of facial aging[J].J Clin Aesthet Dermatol，2017，10（2）：34-44.

[14]Steinsapir KD，Rootman D，Wulc A， et al. Cosmetic microdroplet botulinum toxin A forehead lift： a new treatment paradigm[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2015，31（4）：263-268.

[收稿日期]2019-09-16

本文引用格式：楊媚，陳長(zhǎng)永，林煌，等.改良A型肉毒毒素注射技術(shù)治療外眥部皺紋的效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：11-13.