林志豪 黃碩

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

葉桂，字天士，江蘇蘇州人，清代著名醫(yī)家，被譽(yù)為“國(guó)醫(yī)手”“天醫(yī)星”[1]。葉氏畢生忙于診務(wù)，故著作遺留甚少，幸門人及后裔輯其醫(yī)論醫(yī)案，才使《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》《葉案存真》《未刻本葉氏醫(yī)案》等著作得以問(wèn)世。其中《未刻本葉氏醫(yī)案》出于葉氏門人周仲升臨證抄錄，處方精煉，用藥微妙。程門雪先生對(duì)其進(jìn)行校點(diǎn)時(shí)，感嘆此書為“未經(jīng)修飾”之“渾金璞玉”[2]。

1 六味地黃丸的由來(lái)

六味地黃丸由北宋兒科醫(yī)家錢乙所創(chuàng)，載于《小兒藥證直訣》，化裁自張仲景的金匱腎氣丸。該方去金匱腎氣丸桂附之辛燥，存六味之柔潤(rùn)，變溫陽(yáng)之方為益陰之劑，以適應(yīng)小兒陽(yáng)常有余、陰常不足的生理特征。后世常將其作為滋陰補(bǔ)髓之方?！斗絼W(xué)》中將其列為補(bǔ)陰劑，多用于腎陰不足之腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥。方中重用熟地黃為君藥，填精益髓，滋養(yǎng)腎陰。臣以山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精止遺；山藥脾腎雙補(bǔ)，固先后天之本。君臣相伍，三陰并補(bǔ)。佐以澤瀉利濕泄?jié)幔苑朗斓刂棠?；丹皮清泄龍雷之火，并制萸肉之溫澀；茯苓淡滲利濕，配山藥補(bǔ)脾以助健運(yùn)。此三藥合用，三瀉共施。全方補(bǔ)泄兼施，瀉濁與生精并行，降火與養(yǎng)陰共用，滋補(bǔ)腎陰而降相火[3]。如見(jiàn)肝腎陰虛、虛火上炎之證，加黃柏、知母以滋陰瀉火，即為知柏地黃丸；如見(jiàn)腎陽(yáng)不足、化氣失司之證，加附、桂以溫腎助陽(yáng)，鼓舞腎氣，即為金匱腎氣丸；如見(jiàn)肝腎陰虛、雙目干澀之證，加枸杞、菊花以清肝明目，即為杞菊地黃丸；如見(jiàn)肺腎兩虛、水不生金之證，加五味子以收斂肺氣，益氣生津，即為都?xì)馔琛?/p>

2 六味地黃丸在《未刻本葉氏醫(yī)案》中使用的病癥

在《未刻本葉氏醫(yī)案》中，葉氏廣泛運(yùn)用地黃丸治療多種疾病，特別對(duì)于久病，其常投地黃丸填補(bǔ)真陰，即所謂“無(wú)暇理病，存體為要”，這是葉氏治療疾病的一貫思想。其統(tǒng)計(jì)頻數(shù)、頻率如表1所示?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》中有醫(yī)案1181條，疾病70余種。六味地黃丸在其中運(yùn)用39次，在咳嗽病中運(yùn)用最多，其后依次為咳血、眩暈、哮喘、下利、心悸、浮腫、腹脹、頭重頭蒙、口齒痛、肢麻、嘔吐呃逆、自汗盜汗、噎嗝、耳病、失血、癉脹、腰痛等疾病。

表1 各門類疾病應(yīng)用六味地黃丸頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

在葉氏醫(yī)案中，六味地黃丸治咳嗽病的使用頻次為15，占比為38.46%，可見(jiàn)葉氏善于用六味地黃丸治療咳嗽。葉氏不執(zhí)方治病，治病必求于本，對(duì)于久咳所致之內(nèi)臟虛損尤為重視。在這15則病案中，大多可見(jiàn)“勞嗽久嗽”“少陰不納”“兩尺空大”等詞。觀“坎”卦之中夾一陽(yáng)爻，即寓陰中有陽(yáng)乃生，故腎水之中亦藏一陽(yáng)，但若水虧則其中一陽(yáng)上越發(fā)病為火，即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云“厥喘虛氣逆，是陰不足陽(yáng)有余也”。故病久傷陰，或素體陰虧，致水竭于下，龍火升騰，逆灼肺金，肺金受邪則見(jiàn)咳逆作聲諸癥。葉氏臨證?！盁o(wú)暇理病”，即不采用燥濕化痰之法，而以滋腎育陰為先，腎水既充，陰火歸海。遇咳嗽病而見(jiàn)痰多時(shí)，葉氏不避六味地黃丸之滋膩，重以地黃填精，茯苓、澤瀉利水，既可引濁陰下行，又能燥脾清肺。《素問(wèn)·咳論》云“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”，腎陽(yáng)虛則水泛為痰，腎陰虛則相火刑金，葉氏認(rèn)為，此類“腎咳”，應(yīng)投以六味地黃丸，滋育下焦，相火歸原，咳嗽可安。故臨床對(duì)于此類腎陰虛咳嗽的治療，須四診合參以辨虛實(shí)，切不可一味燥濕化痰，可借鑒葉氏滋育腎陰以止咳化痰之法。

治療少陰虧虛、厥陽(yáng)上逆之咳血，六味地黃丸三補(bǔ)三瀉，開(kāi)合并濟(jì)。肺為水之上源，腎者主水，腎水充足則金水相生，故肺中虛火不熾；且養(yǎng)肝陰瀉肝火，則木不伐金，肺氣亦得平，因而不必見(jiàn)嗽止嗽、見(jiàn)血止血，而是壯水之主，以制陽(yáng)光，此葉氏治療咳血之經(jīng)驗(yàn)。治療咳血、哮喘、眩暈，多顧及下焦水虧，葉氏常以六味地黃丸加減填補(bǔ)下焦，滋補(bǔ)肝腎。診治下利、食下便溏等證時(shí)，葉氏無(wú)懼六味之滋膩，而以地黃丸滋補(bǔ)真陰，蓋真陰乃人生之根蒂，天一生水，人之根氣全在腎水，腎水充沛則命火自用，相通君火，熏蒸脾胃[4]，此亦《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》之“谷氣生于精”之意。在失血、口齒痛、心悸、頭重頭蒙、浮腫、肢麻、嘔吐呃逆、自汗盜汗、噎嗝、耳病、腹脹、癉脹、腰痛等疾病中葉氏均以六味地黃丸滋育下焦，以防厥陽(yáng)上擾。

3 六味地黃丸在《未刻本葉氏醫(yī)案》中的藥物加減

葉氏運(yùn)用六味地黃丸不拘泥古方，用方靈巧，善于化裁，擇藥精煉。在運(yùn)用六味丸加減的條文中，筆者統(tǒng)計(jì)其加減頻數(shù)最高的前8味藥材，如表2所示。其中頻次最高者為酸溫之五味子，使用占比達(dá)38.5%；其次為辛熱之肉桂，使用占比為35.9%；其后依次為咸平之牡蠣、苦酸平之牛膝、辛熱之附子、甘平之川石斛、甘寒之車前子、甘平之蓮子。

葉氏對(duì)于五味子的使用多分布在咳嗽、咳血、哮喘等肺系疾病中?！侗静萁?jīng)解》謂五味子：“氣溫，味酸，無(wú)毒。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精?！盵5]16故葉氏在“氣逆”“氣急”“沖氣不納”“溺頻”“汗多汗泄”等癥狀中均用五味子，滋腎臟不足之水以斂陰，收肺藏耗散之金以益氣?！端貑?wèn)·咳論》云“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”，故見(jiàn)溺頻，久傷腎陰，葉氏以五味子入腎經(jīng)且氣溫，斂陰益氣；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺氣不固，則津氣外泄，可見(jiàn)汗多汗泄，久傷肺氣，故以五味子斂肺益氣。但咳嗽中亦見(jiàn)四條未用五味子，分別為34條、87條、373條、787條未使用。細(xì)細(xì)觀之，34條中含濁陰僭逆，87條中含音嘶、痰多，373條中含腹膨，此3條皆應(yīng)下焦?jié)彡幧戏?，或?yàn)橄烟担驗(yàn)楦顾?，若用五味子收斂濁陰，是為不妥，易致水飲?nèi)停；787條為暑熱趁虛內(nèi)陷，故亦不用五味子，恐其斂邪。

《本草經(jīng)解》謂肉桂“氣大熱，味甘辛”“利肝肺氣，心腹寒熱冷疾”“止煩”[5]70。葉氏加用肉桂，大致可分3種情況:少陰水虧火熾，下焦陰邪上泛，中焦食少不運(yùn)。少陰空虛，陽(yáng)浮不納，燥熱上擾，可見(jiàn)心悸不寐。葉氏用肉桂入腎經(jīng)，引火歸元，則燥熱可平。腎主五液，腎陽(yáng)不足，濁陰僭逆，則見(jiàn)形羸腫滿、神智冒昧、頭旋形寒諸癥時(shí)，以肉桂益火之源，則陰翳可散。腎陽(yáng)匱乏，火不暖土，易致寒濕困于脾土，中焦失運(yùn)，則見(jiàn)腫滿、大便溏瀉、食下少運(yùn)等癥，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》所云“多陰少陽(yáng)曰石水，少腹腫”，故以肉桂助火，火能生土，熏蒸脾胃，取“辛可散濕，熱可祛寒”之意，常在“腫滿”“溏瀉”患者中使用。故肉桂不僅為溫腎陽(yáng)之藥，在此還是暖脾祛濕之妙藥。875條“飲冷傷陽(yáng)，下體怯冷，氣逆咳血，法宜溫納，桂七味丸”，在此處雖有咳血，葉氏亦用桂七味丸溫納浮陽(yáng)，只因其下體怯冷，陽(yáng)氣被冷食所傷，若不顧陽(yáng)氣，一味涼血止血，恐血止人亡。247條“久嗽，失音咽痛，火升足冷，屬少陰不潛耳”，在此條中葉氏不避失音咽痛，仍用肉桂引火下行。綜上二條可看出，葉氏治病秉持“無(wú)暇理病，存體為要”的治療思想，重視人體陰精與陽(yáng)氣的留存。此處葉氏顧護(hù)命火，救陽(yáng)如救火。對(duì)于此類上熱下寒之病證，葉氏常運(yùn)用肉桂導(dǎo)火下行，而鮮用梔子、黃柏等清熱傷陽(yáng)之品。

表2 六味地黃丸加減藥物前8位頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

牡蠣在條文中出現(xiàn)的頻次為9次，占比為23.1%?！侗静萁?jīng)解》謂牡蠣“氣平微寒，味咸”，主“驚恚怒氣”[5]120。葉氏多在“陽(yáng)浮”“陽(yáng)不寧?kù)o”處運(yùn)用牡蠣，以其平肝潛陽(yáng)之功效，治療厥陽(yáng)上擾之頭暈、耳鳴等。牛膝出現(xiàn)8次，占比為20.5%。《本草經(jīng)解》謂牛膝“氣平，味苦酸”，“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不能屈伸”[5]14。葉氏多在“浮腫”“腫滿”處運(yùn)用牛膝，取其下行之性，且在利尿消腫之時(shí)兼補(bǔ)肝腎。在使用六味地黃丸時(shí)，葉氏常將車前子與牛膝一道配伍，加強(qiáng)利水道、除濕痹之效。治療陰虛陽(yáng)厥之病家，葉氏喜加甘平之川石斛，《本草經(jīng)解》謂之“氣降味和，陰也”[5]21，故可強(qiáng)陰益精，制厥陽(yáng)上亢之性，以防傷中。

4 葉氏運(yùn)用六味地黃丸之特點(diǎn)

4.1 謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治 葉氏運(yùn)用六味地黃丸，重視內(nèi)在病機(jī)，異病同治，以此一方治療多病。觀葉氏運(yùn)用六味地黃丸的39則病例，其運(yùn)用范圍廣泛，與今頗異?，F(xiàn)今多用六味地黃丸治療腎陰虧虛之頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗、骨蒸潮熱等。而葉氏將六味地黃丸推廣運(yùn)用于咳嗽、咳血等呼吸系統(tǒng)疾病，以及下利、水腫等水液代謝失常性疾病，其關(guān)鍵在于其認(rèn)識(shí)到腎為水火之宅、腎主水的生理特征，腎陰不足引發(fā)厥陽(yáng)上逆，客于肺則為咳，客于心則心悸不寐；陰損及陽(yáng)，則下焦逆冷，濁陰僭逆，發(fā)為水腫或癉脹，抑或火不暖土，中焦失煦。葉氏謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，故能用活此方。

4.2 不避滋膩，治病求本 葉氏運(yùn)用六味地黃丸，常無(wú)暇理病，存體為要。無(wú)暇理病，指無(wú)暇顧護(hù)疾病的每個(gè)癥狀，切忌顧此失彼，因小失大；存體為要，意即顧護(hù)陰陽(yáng)，治病求本[6]。對(duì)于痰多之久咳，葉氏深諳病機(jī)，認(rèn)為“精氣內(nèi)損，非泛常治咳消痰所可投”，對(duì)于此等久咳，即使痰多，也不避熟地之滋膩，而投六味地黃丸，以熟地填補(bǔ)精氣，山藥、茯苓顧護(hù)中州以資脾運(yùn)化，無(wú)消痰之劑而能治痰多之疾?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》中含有大量運(yùn)用六味地黃丸治療咳血、久咳、哮喘的病例，這告誡我們切不可一看到咳嗽痰多、哮喘氣逆，就“粗工兇兇，以為可攻”，一味燥濕化痰、發(fā)汗平喘，損及病家津液，最終“標(biāo)本不得，亡神失國(guó)”。葉氏治療下利亦是如此，內(nèi)經(jīng)雖云“濕盛則濡瀉”，但葉氏考慮到久瀉之后的陰液虧損，需知“陰陽(yáng)虛腸澼死”，“精不足者，補(bǔ)之以味”，故其以六味地黃丸急救存陰，葉氏治病求本、存體為要的治療思想值得深入學(xué)習(xí)研究。

4.3 水火共濟(jì)，善調(diào)陰陽(yáng) 葉氏治病重視水火共濟(jì)，擅長(zhǎng)調(diào)理陰陽(yáng)。此特點(diǎn)從葉氏運(yùn)用六味地黃丸中均可見(jiàn)到。比如葉氏以滋陰法治療下利之“食下便溏”（528），葉氏始終以填精益髓為要。《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！蔽改芨焖?，不僅依靠胃火，腎陽(yáng)亦在其中充當(dāng)重要作用。因腎藏水火，下焦陰精充足，則腎陽(yáng)得以潛藏，火能暖土，則脾胃亦得健運(yùn)。故精氣足則腐熟水谷，之后水谷精微經(jīng)肺輸布，則化為汗，汗中亦有精氣，此即谷生于精。汗是如此，人體其他津液亦同理。此案葉氏滋陰以求陽(yáng)，用意深遠(yuǎn)。又如心悸（23）一案中，葉氏運(yùn)用桂七味湯加牡蠣治療，其總屬下焦真陰虧虛，厥陽(yáng)上浮化風(fēng)，遇心火則熾，心火亢盛，心腎不交，而見(jiàn)心悸不寐?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”，葉氏靈活運(yùn)用內(nèi)經(jīng)五臟補(bǔ)瀉，以牡蠣之咸平心火，益腎水，故水火互濟(jì)，心腎相交，心火不熾，腎水得滋，厥陽(yáng)得潛，則病可愈；運(yùn)用肉桂引火下行，亦即“甚者從之”之意。葉氏以多種治法調(diào)和人體陰陽(yáng)，其經(jīng)驗(yàn)值得研究學(xué)習(xí)。

5 病案賞析

5.1 咳嗽案 《未刻本葉氏醫(yī)案》第87條云：“咳嗽、音嘶，痰多。熟地、牡蠣、丹皮、山藥、茯苓、川斛、澤瀉、牛膝?！贝税钢须m有咳嗽痰多，但葉氏卻不用半夏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等燥濕化痰藥物，而是運(yùn)用熟地、川斛，以此滋腎育陰，同時(shí)以茯苓、澤瀉、牛膝等引濁液下行。此案體現(xiàn)了葉氏“無(wú)暇理病，存體為要”的思想。故久咳陰液耗傷，并非一概關(guān)注咳痰多少，需結(jié)合色脈。對(duì)腎陰干涸之久咳，若運(yùn)用燥濕化痰藥，恐更傷脾腎陰液，厥陽(yáng)上擾，葉氏此中顧護(hù)真陰、瀉濁導(dǎo)行之法門，值得細(xì)細(xì)玩味。

5.2 泄瀉案 《未刻本葉氏醫(yī)案》第528條云：“脈長(zhǎng)弦數(shù)，陰虧陽(yáng)不寧?kù)o，食下便溏，亦腎為胃之關(guān)之義。六味湯去萸加牡蠣?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！蹦I開(kāi)竅于二陰，司二便，開(kāi)闔不利，水飲停留于腸道，則便溏。而脈長(zhǎng)弦數(shù)，是下焦陰虧無(wú)以制陽(yáng)，厥陽(yáng)上越發(fā)為病，下焦命門失煦，中焦火不暖土，故中州失調(diào)，此為“腎為胃之關(guān)”之意。故葉氏治之以攝陰，以六味地黃丸滋陰，牡蠣潛陽(yáng)。厥陽(yáng)得潛，命火歸元，熏蒸脾土，則中土自安。山茱萸溫性恐助厥陽(yáng)，故去之。葉氏治療食下便溏亦用滋陰法，蓋視真陰為人身之根蒂，谷生于精，陰精既充，土氣自厚也[7]。

6 結(jié)語(yǔ)

葉天士巧用六味地黃丸治療咳嗽、咳血、下利、水腫等雜病。對(duì)于病機(jī)為下焦陰虧、厥陽(yáng)上擾之雜病，葉氏皆以六味地黃丸作為底方加減進(jìn)行治療，其臨床適應(yīng)癥以虛損病為主。葉氏遇咳嗽痰多、便溏水腫亦用育陰之劑，不避地黃之滋膩；逢陽(yáng)亢咳血、心悸不寐仍投溫陽(yáng)之品，無(wú)懼桂附之辛熱。他秉持“無(wú)暇理病，存體為要”之主導(dǎo)思想，對(duì)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)深刻準(zhǔn)確。綜上所述可知，在《未刻本葉氏醫(yī)案》中，葉天士對(duì)六味地黃丸具有深刻的理解及獨(dú)特的應(yīng)用。通過(guò)探究葉氏使用六味地黃丸的經(jīng)驗(yàn)，亦能對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床有所啟發(fā)。