徐衛(wèi)平，路利軍，王淑俠，王思云，徐浩

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510632；2.廣東省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 5100803；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510515； *通訊作者 徐浩 txh@jnu.edu.cn

左心室功能是判斷心肌梗死患者的重要預(yù)后指標(biāo)[1]，超聲心動圖具有快捷便利、價格低廉等優(yōu)勢，是臨床上的常規(guī)檢查方法[2]。PET心肌存活顯像是目前公認(rèn)的判斷心肌存活的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，心電門控正電子顯像（ECG-gated PET，GPET）心肌存活顯像同時能提供心功能的指標(biāo)，在判斷心肌存活的同時提供心功能情況，而后者有助于更加準(zhǔn)確地判斷心肌存活[4]。

PET是一種行之有效的非侵入性的心肌灌注和心肌存活率評估方法。GPET能夠精準(zhǔn)地確定左心室容積和收縮功能[5]。越來越多的醫(yī)療中心利用PET進(jìn)行心肌灌注顯像[6]。心電門控13N-NH3·H2O PET（13NNH3·H2O GPET）常用于評估心肌血流和冠狀動脈血流儲備[7]。

本研究擬對比嚴(yán)重心肌梗死患者的心臟超聲、13N-NH3·H2O GPET和18F-FDG GPET 3種檢查方法測得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的差異，采用QGS分析軟件對13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET圖像進(jìn)行分析處理，并探討心肌梗死后13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET在左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、LVEF等心功能方面的相關(guān)性和一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2016年12月因心肌梗死行GPET心肌存活評估的50例患者，均于冠狀動脈介入治療前進(jìn)行心臟超聲檢查，其中男47例，女3例；平均年齡（58.1±10.8）歲。GPET心肌存活與心臟超聲檢查時間間隔≤3 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影檢查確診冠狀動脈明顯狹窄或閉塞，伴心腔明顯擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)冠狀動脈造影確診的病例；②無法控制的心律失常患者；③圖像質(zhì)量差，無法評價心功能者。

1.2 心臟超聲檢查 所有患者于冠狀動脈介入術(shù)前使用GE Vivid 7超聲心動圖診斷儀檢查。在二維圖像成像條件下，取心尖四腔心（A4C）切面，獲取左心室收縮期末期及舒張末期圖像，勾畫心內(nèi)膜，采用平面改良Simpson法計算LVEF。

1.313N-NH3·H2O GPET顯像方法[8]患者禁食、停服心臟相關(guān)藥物、禁止吸煙和禁用咖啡因類藥物。采用Siemens Biography 16 PET/CT儀，患者仰臥于檢查床上，連接心電門控裝置并記錄心率，完成定位和心臟部位的CT透視掃描。采用Siemens RDSⅢ型醫(yī)用回旋加速器，化學(xué)師分裝藥物，藥物劑量控制在555~925 MBq（15~25 mCi），放化純度>95%，并簡單判斷藥物的物理性能。采用西門子公司提供的list mode動態(tài)采集程序進(jìn)行13N-NH3·H2O GPET原始數(shù)據(jù)采集，總采集時間20 min。

1.418F-FDG GPET顯像方法 完成13N-NH3·H2O PET/CT采集后，給予患者糖負(fù)荷，根據(jù)患者是否有糖尿病及血糖水平進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)糖方案[8]。靜脈注射18F-FDG 90 min后進(jìn)行PET/CT顯像。采用西門子公司提供的list mode動態(tài)采集程序，總采集20 min數(shù)據(jù)。

1.513N-NH3·H2O與18F-FDG GPET圖像重建協(xié)議及QGS軟件分析 門控圖像重建參數(shù)：16門控，相位100%，觸發(fā)心率窗寬為20%，迭代次數(shù)2次，迭代子集24，矩陣為168×168，半高寬FWHM為5 mm，放大倍數(shù)為2，層厚2.03 mm，將采集的原始數(shù)據(jù)整合成正弦圖，通過迭代重建方法重建出所需圖像。

采用QGS處理軟件對13N-NH3·H2O和18F-FDG的PET重建圖像進(jìn)行分析，自動分析軟件自動確定左心室壁內(nèi)、外邊界，在血流灌注缺損區(qū)或糖代謝缺損區(qū)根據(jù)鄰近的室壁擬合出缺損區(qū)心室壁邊界，心底部以鄰近的心室壁影像邊緣按平面方式確定邊界，通過計算獲得心室功能參數(shù)，包括LVEDV、LVESV、LVEF。13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET均采用16門控數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示。采用配對t檢驗分別比較心臟超聲、13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得LVEF值的差異，以及13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得心功能參數(shù)的差異；采用線性回歸法進(jìn)行相關(guān)性分析，Bland-Altman法分析兩種方法的一致性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 心臟超聲、13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得的LVEF值分別為（33.6±10.4）%、（26.0±12.6）%和（27.4±13.6）%，兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；13NNH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得的LVEDV值分別為（236.0±89.3）ml和（222.8±101.4）ml，LVESV值分別為（183.2±86.7）ml和（171.5±95.1）ml，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 3種方法測得LVEF的相關(guān)性和一致性 線性分析和Bland-Altman法顯示心臟超聲與13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得的LVEF相關(guān)性和一致性均較好（r=0.66、0.64，P均<0.001；圖1、2）。13NNH3·H2O GPET與18F-FDG GPET測得LVEF值的相關(guān)性和一致性較好（r=0.85，P<0.001；圖3）。

2.313N-NH3·H2O GPET和18F-FDG GPET測得LVEDV的相關(guān)性與一致性13N-NH3·H2O GPET與18F-FDG GPET測得LVEDV的相關(guān)性和一致性較好 （r=0.85，P<0.001；圖4）。

2.413N-NH3·H2O GPET和18F-FDG GPET測得的LVESV的相關(guān)性與一致性13N-NH3·H2O GPET與18FFDG GPET測得LVESV的相關(guān)性和一致性較好（r=0.87，P<0.001；圖5）。

圖1 線性回歸分析心臟超聲與13N-NH3·H2O GPET測得LVEF的相關(guān)性（A）；Bland-Altman法分析兩種方法的一致性（B）

圖2 線性回歸分析心臟超聲與18F-FDG GPET測得LVEF的相關(guān)性（A）；Bland-Altman法分析兩種方法的一致性（B）

圖3 線性回歸分析13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得LVEF的相關(guān)性（A）；Bland-Altman法分析兩種方法的一致性（B）

圖4 線性回歸分析13N-NH3·H2O GPET和18F-FDG GPET測得LVEDV的相關(guān)性（A）；Bland-Altman法分析兩種方法的一致性（B）

圖5 線性回歸分析13N-NH3·H2O GPET、18F-FDG GPET測得的LVESV的相關(guān)性（A）；Bland-Altman法分析兩種方法的一致性（B）

3 討論

心肌存活顯像采用13N-NH3·H2O為血流灌注顯像劑，18F-FDG為心肌代謝顯像劑，由于兩者的心肌細(xì)胞顯像原理不同（灌注與代謝），可能導(dǎo)致圖像上出現(xiàn)微細(xì)差異，如心肌與心肌外的放射性本底差異，13N-NH3·H2O圖像心肌外的放射性本底較18F-FDG圖像低，同時室壁影像存在不同程度的缺損，兩者之間有匹配、不匹配的情況，心肌存活通過兩者之間的差異進(jìn)行判斷，這種差異可能導(dǎo)致處理軟件對兩者室壁邊界的界定出現(xiàn)偏差，進(jìn)而可能影響心功能的測量。即心臟處理軟件除受心肌與心肌外本底放射性差異的影響外，還可能受到圖像匹配、不匹配、不完全匹配等情況的影響。正常心肌13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET圖像上盡管存在細(xì)微差異，但兩者影像上基本一致，因此在評價心功能方面一致。

李芳蘭等[2]選取40例心肌梗死患者，同時行18FFDG GPET和心臟超聲檢查，測得患者LVEDV均數(shù)分別為137.98 ml、136.16 ml，LVEF均數(shù)分別為41.96%和52.18%，結(jié)果顯示18F-FDG GPET與心臟超聲測量左心功能的結(jié)果一致性好（r=0.643，P<0.001）， 可以相互參照；本研究所得結(jié)論與此一致，本研究中50例患者18F-FDG GPET采用QGS軟件測量的LVEDV均數(shù)為222.8 ml，LVEF均數(shù)為27.4%，心臟超聲測量LVEF均數(shù)為33.6%，結(jié)果顯示18F-FDG GPET與心臟超聲測量LVEF結(jié)果一致性和相關(guān)性較好（r=0.64，P<0.001）。本研究選取的病例心臟超聲結(jié)果中未提供LVEDV結(jié)果，但從LVEF可見左心室功能已經(jīng)明顯受損（LVEF均數(shù)27.4%），同時18FFDG GPET測得的LVEDV（222.8 ml）較李芳蘭等[2]的測量結(jié)果（137.98 ml）明顯增大，提示在心腔明顯擴(kuò)大、心功能明顯受損的情況下，18F-FDG GPET與心臟超聲測得的LVEF仍具有較好的一致性和相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，18F-FDG GPET與13N-NH3·H2O GPET的EF值具有非常好的相關(guān)性和一致性。嚴(yán)重心肌梗死患者18F-FDG與13N-NH3·H2O GPET的圖像可能出現(xiàn)不匹配的情況，即血流灌注影像出現(xiàn)室壁影像缺損，心肌代謝影像無缺損，PET/CT配備有CT影像作為參照，因此在確定室壁邊界上出現(xiàn)偏差的可能性不大；此外，本研究中患者的心腔明顯擴(kuò)大，軟件處理上出現(xiàn)測量值較小的偏差對整體的測量值影響有限。因此18F-FDG與13N-NH3·H2O GPET測得的LVEDV、LVESV具有非常好的相關(guān)性和一致性。Khorsand等[9]選擇27例冠心病患者進(jìn)行13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET檢查，結(jié)果表明13N-NH3·H2O和18F-FDG GPET測量LVESV、LVEDV、LVEF等具有非常高的一致性（r=0.92、0.95、0.90）。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，但本研究中心肌梗死患者的病情嚴(yán)重，表明13N-NH3·H2O與18F-FDG GPET對心肌梗死患者，不論病情輕重，采用兩種方法之一處理圖像數(shù)據(jù)，兩者測得的心功能參數(shù)具有非常好的一致性和相關(guān)性，均能較好地評價左心室功能。

本研究的局限性為病例數(shù)有限，未能對13NNH3·H2O與18F-FDG GPET在圖像匹配、不匹配情況下對心功能評價做進(jìn)一步的相關(guān)性和一致性分析，有待積累病例資料進(jìn)一步探討。

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