王雅皙，段莎莎，魏換林，張小杉*

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江杭州 310009； *通訊作者 張小杉 13947133133@163.com

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus artefiosus，PDA）在極低出生體重早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)40%~55%[1]。當(dāng)血液從體循環(huán)通過(guò)導(dǎo)管向肺循環(huán)分流量大時(shí)，引起肺循環(huán)容量負(fù)荷過(guò)重，而體循環(huán)器官灌注不足，從而發(fā)生一系列血流動(dòng)力學(xué)異常，稱為具有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hemodynamic significance patent ductus artefiosus，hsPDA）。既往研究表明，hsPDA可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血、腦室內(nèi)出血等[2]，甚至可導(dǎo)致死亡。由于PDA分流的持續(xù)存在，患兒心臟血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生顯著變化，進(jìn)而影響心功能。目前對(duì)PDA所致心臟血流動(dòng)力學(xué)變化的研究較多[3]，但關(guān)于左心室舒張功能變化的研究較少。本研究利用超聲心動(dòng)圖評(píng)估口服布洛芬后左心室收縮與舒張功能變化情況，為指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估預(yù)后提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年2月—2019年3月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房確診為hsPDA的早產(chǎn)兒50例，男37例，女13例，胎齡（30.2±2.1）周。記錄患兒的分娩方式、胎齡及出生體重。均給予足夠的氧合、保持機(jī)械通氣、限制液體入量等一般治療，并給予口服布洛芬治療。根據(jù)治療情況分為PDA閉合組37例和未閉組13例。hsPDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）內(nèi)徑≥1.6 mm，導(dǎo)管分流量大，伴有明顯心臟雜音、心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、脈壓差增大、低血壓、機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并復(fù)雜先天性心臟?。粐?yán)重先天畸形或染色體??；窒息（出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分）；重癥感染及7 d內(nèi)放棄治療或死亡的患兒。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2019023）。遵循自愿原則，所有受檢者家屬均知情同意。

1.2 治療方法 給予布洛芬混懸液（北京韓美藥品有限公司）20 mg/ml+等量生理鹽水稀釋后口服，3劑為1個(gè)療程，首劑為10 mg/kg，第2、3劑為5 mg/kg，每劑間隔24 h。

1.3 超聲心動(dòng)圖采集心臟參數(shù) 使用Philips CX50超聲儀，相控陣探頭頻率1~5 MHz。納入患兒分別于出生后72 h、治療3 d、7 d，于安靜或睡眠狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖檢查，所有操作均由固定專人完成。于胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面利用彩色多普勒及頻譜多普勒測(cè)量DA直徑、峰值流速及差壓；于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房（LA）內(nèi)徑、主動(dòng)脈根部（AO）內(nèi)徑，計(jì)算LA/AO比值，用M型超聲測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、頻譜多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙贓峰、舒張晚期A峰、計(jì)算E/A；組織多普勒測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e'峰、舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度a'峰、計(jì)算e'/a'比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料及血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患兒性別、分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與閉合組比較，未閉組患兒胎齡較小、出生體重較低、DA直徑及LA/AO值較大，峰值流速及壓差較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 閉合組與未閉組患兒一般資料及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 同組患兒治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)及左心室功能參數(shù)比較 與治療前比較，閉合組治療后LA/AO比值減低，E/A、e'/a'比值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVEF值變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2，圖1）；未閉組治療后DA直徑減小，峰值流速、壓差均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而LA/AO、E/A、e'/a'、LVEF值變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（圖2，表3）。

表2 hsPDA閉合組治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左心室功能比較（±s）

表2 hsPDA閉合組治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左心室功能比較（±s）

注：hsPDA為有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，LA/AO為左心房與主動(dòng)脈根部比值，E/A為二尖瓣口血流頻譜舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值比，e'/a'為二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谂c舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰值比，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)

參數(shù) 治療前 治療后 P值 LA/AO 1.39±0.14 1.26±0.14 ＜0.001 ＜0.001 e'/a' 0.89±0.21 1.11±0.24 ＜0.001 E/A 0.96±0.15 1.14±0.14 LVEF（%） 67.11±1.13 67.51±1.12 0.058

圖1 超聲心動(dòng)圖測(cè)量同一患兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合前后左心室舒張功能。

圖2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量同一患兒治療前后動(dòng)脈導(dǎo)管直徑及血流頻譜。

表3 hsPDA未閉組治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及左心室功能比較（±s）

表3 hsPDA未閉組治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及左心室功能比較（±s）

注：hsPDA為有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，DA為動(dòng)脈導(dǎo)管，LA/AO為左心房與主動(dòng)脈根部比值，E/A為二尖瓣口血流頻譜舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值比，e'/a'為二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谂c舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰值比，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)

參數(shù) 治療前 治療后 P值 DA直徑（mm） 2.78±0.24 2.38±0.37 0.002 ＜0.001 壓差（mmHg） 20.85±2.44 33.92±7.60 ＜0.001 流速（cm/s） 225.8±15.5 303.5±49.7 0.363 E/A 0.95±0.16 1.01±0.14 0.058 LA/AO 1.49±0.05 1.47±0.09 0.383 LVEF（%） 66.54±1.45 67.38±1.76 0.094 e'/a' 0.97±0.18 1.00±0.19

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期連接降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的重要循環(huán)通路。健康足月新生兒多于出生后72 h內(nèi)發(fā)生功能性閉合，72 h后動(dòng)脈導(dǎo)管仍開(kāi)放者稱為PDA。早產(chǎn)兒由于DA平滑肌發(fā)育不成熟，對(duì)高氧敏感性低，而對(duì)前列腺素敏感性高，故PDA發(fā)生率高。其導(dǎo)管水平分流可引起肺循環(huán)血流增加，體循環(huán)血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[4]。布洛芬作為非選擇性COX抑制劑，可誘導(dǎo)DA平滑肌收縮，促進(jìn)導(dǎo)管閉合，且腎功能損傷等不良反應(yīng)較少，廣泛用于治療早產(chǎn)兒PDA[5]。

經(jīng)口服布洛芬治療后PDA的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生 變化，本研究發(fā)現(xiàn)hsPDA閉合組治療前LA/AO比值大于治療后，其原因可能與hsPDA左向右分流有關(guān)。肺循環(huán)回流至左心房的血量增多導(dǎo)致左心室容量增加，左心房代償性擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致LA/AO比值增大。hsPDA關(guān)閉后體循環(huán)血量增多，肺循環(huán)回心血量減少，血流量的改變引起心腔內(nèi)壓力和心室壁張力改變，導(dǎo)致LA/AO比值降低。未閉組治療后導(dǎo)管內(nèi)徑明顯縮小，峰值流速和壓差升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是治療后導(dǎo)管直徑減小，根據(jù)伯努利方程可知，管徑越細(xì)，兩端壓差越大，流速越快。

PDA患兒的血流動(dòng)力學(xué)變化在一定程度上會(huì)影響心臟結(jié)構(gòu)及功能。近年來(lái)一些心臟生化標(biāo)志物成為研究心功能的熱點(diǎn)[6]。楊波等[7]對(duì)PDA治療前后B型利鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平進(jìn)行檢測(cè)，以評(píng)估心功能受累情況，結(jié)果表明在早產(chǎn)兒hsPDA治療前BNP水平明顯升高，治療后BNP水平明顯下降，而cTnI變化則不明顯，提示hsPDA的左心室容量負(fù)荷加重、室壁張力增高、心功能明顯受累，PDA關(guān)閉后心功能明顯好轉(zhuǎn)。王靜等[8]對(duì)早產(chǎn)兒PDA的左心室收縮功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)LVEF及左心室短軸縮短率正常，提示左心室收縮功能未受PDA影響。但上述研究均未對(duì)左心室舒張功能受累情況進(jìn)行形態(tài)及功能性驗(yàn)證。

本研究利用超聲心動(dòng)圖對(duì)左心室收縮及舒張功能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療前閉合組E/A及e'/a'比值均<1，提示左心室舒張功能障礙；而治療后均升高，提示左心室舒張功能明顯改善，但LVEF值未見(jiàn)明顯變化。這可能是hsPDA導(dǎo)管水平左向右分流量較多，使得左心室容量負(fù)荷增加程度大于壓力負(fù)荷增加程度，進(jìn)而影響左心室心肌功能，而舒張功能受累往往比收縮功能受累出現(xiàn)得早。在DA閉合后，左向右分流消失，左心容量負(fù)荷減小，左心室舒張功能在一定程度上得到改善。而未閉組動(dòng)脈水平分流仍然存在，左心容量負(fù)荷仍然會(huì)對(duì)左心室舒張功能造成一定的損害，故而其左心室舒張功能改善并不明顯。但早產(chǎn)兒左心室舒張功能減低，可能亦與早產(chǎn)兒出生胎齡小、左心室心肌發(fā)育不成熟有關(guān)，故需進(jìn)一步探究。

本研究發(fā)現(xiàn)，與閉合組相比，未閉組胎齡小、出生體重低、DA直徑及LA/AO大，峰值分流速度及壓差低，提示早產(chǎn)兒hsPDA治療后未閉合的原因可能與胎齡小、出生體重低、DA直徑，峰值分流速度及壓差有關(guān)，與以往研究一致[9]。

本研究的局限性為：樣本量較少，觀察時(shí)間短，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，擬后續(xù)擴(kuò)大樣本量、增設(shè)PDA自然閉合組，進(jìn)一步探討口服布洛芬治療與自然閉合對(duì)左心室舒張功能的影響，對(duì)PDA患兒的左心室舒張功能進(jìn)行深入研究。

總之，超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確評(píng)估早產(chǎn)兒hsPDA經(jīng)口服布洛芬治療后心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，尤其是對(duì)左心室舒張功能的評(píng)估，可為指導(dǎo)臨床早期治療及評(píng)估療效提供影像學(xué)依據(jù)。