李海英，張義釗，劉鵬，張玫，陳賾，王小琦*

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院放射科，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放療科，甘肅蘭州 730000； *通訊作者 王小琦 wangxiaoqi633@163.com

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于其發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處于晚期，因此及早診斷并治療尤為關(guān)鍵。隨著高場(chǎng)磁共振系統(tǒng)的不斷發(fā)展，其對(duì)腫瘤形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)特征的圖像顯示更為清晰，病灶檢出率更高，MRI成為診斷乳腺病變最為敏感的影像學(xué)檢查，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的診斷敏感度達(dá)86%~100%，但是特異性偏低，成為影響檢查準(zhǔn)確率的重要因素[1]。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一能觀察活體水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像技術(shù)，但是由于b值差異往往容易導(dǎo)致診斷結(jié)果不同[2]。本研究通過(guò)分析MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合多b值DWI診斷乳腺癌的敏 感度和特異度，分析在不同b值情況下聯(lián)合診斷乳腺 癌的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究。選擇2017年1月—2018年12月于我院門(mén)診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的90例患者，經(jīng)病理檢查確診為良性腫瘤42例，年齡32~65歲，平均（41.16±7.75）歲；病理類(lèi)型：纖維腺瘤12例，脂肪瘤12例，乳腺囊腫13例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例。惡性腫瘤48例，年齡30~65歲，平均（40.94±7.87）歲；病理類(lèi)型：原位癌10例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌14例，小葉原位癌14例，低分化腺癌10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 患者雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)，采用西門(mén)子Avanto 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀先行常規(guī)平掃，T1WI軸位掃描參數(shù)：TR 8.6 ms，TE 4.7 ms，視野（FOV）380×380，掃描時(shí)間91 s；T2WI壓脂矢狀位掃描參數(shù)：TR 3 400 ms，TE 68 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 200×200，掃描時(shí)間78 s。常規(guī)掃描結(jié)束后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，靜脈注射釓特酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol/kg，注射速度約2 ml/s，先掃蒙片、注入對(duì)比劑20 s后掃描，掃描參數(shù)：TR 4.5 ms，TE 1.4 ms，F(xiàn)OV 370×370，連續(xù)掃描6次。

1.2.2 DWI 于感興趣區(qū)選擇病灶中心層面3個(gè)不同位置，測(cè)量病灶實(shí)體部分取平均值。掃描參數(shù)：TR 5000 ms，TE 90 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 215×429，b值取500、800、1000 s/mm2，擬合表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖像，進(jìn)行手動(dòng)頻率校正，自動(dòng)生成相應(yīng)的ADC圖。

1.3 圖像后處理

1.3.1 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖輸入工作站，感興趣區(qū)域選取病灶中央，盡量避開(kāi)出血、壞死部位；然后運(yùn)用軟件擬合時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。

1.3.2 DWI 將擴(kuò)散圖像輸入工作站軟件中，生成500、800、1000 s/mm2不同b值的ADC圖，感興趣區(qū)域選取病灶中央，盡量避開(kāi)出血和壞死部位。

1.4 圖像分析 由2位高年資放射科醫(yī)師對(duì)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和DWI圖像共同閱片，并將診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，判斷兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的敏感度及特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析。采用非參數(shù)法界別受試者工作特征（ROC）曲線，擬合乳腺良、惡性腫瘤的ADC最佳臨界值，并用ROC曲線判定診斷閾值、敏感度和特異度。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺良、惡性病變的TIC分布 乳腺良性與惡性病變的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（圖1）TIC分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表1。

圖1 女，41歲。

表1 乳腺良、惡性病變的TIC分布（例）

2.2 不同b值時(shí)乳腺良、惡性病變的ADC值比較 相同b值時(shí)，乳腺良性病變的ADC值均明顯高于惡性病變（P<0.05）；但就良性或惡性病變而言，隨著b值增大，ADC值明顯降低，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同b值乳腺癌診斷的ADC閾值界定 當(dāng)b=500、800、1 000 s/mm2時(shí)，利用ROC曲線，以各b值平均ADC值95%可信區(qū)間的上限計(jì)算乳腺癌 ADC的界定閾值，當(dāng)ADC值≤閾值時(shí)，判定為惡性病變。結(jié)果顯示，當(dāng)b=500 s/mm2時(shí)，ADC閾值為1.32×10-3mm2/s；b=800 s/mm2時(shí)，ADC閾值為1.26×10-3mm2/s；b=1000 s/mm2時(shí)，ADC閾值為1.19×10-3mm2/s；當(dāng)b=800 s/mm2時(shí)，對(duì)乳腺癌的診斷效果最好（圖2，表3）。

表2 不同b值時(shí)乳腺良、惡性病變的ADC值比較（×10-3 mm2/s）

圖2 不同b值乳腺癌診斷的ADC閾值界定

表3 不同b值診斷乳腺癌的效能比較（%）

2.4 不同方法診斷乳腺癌的結(jié)果比較 當(dāng)b=800 s/mm2時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合多b值DWI對(duì)乳腺癌的診斷效果更好（表4）。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)并治療是改善乳腺癌最好的方法。目前，影像學(xué)檢查是診斷乳腺癌的常用方法之一，而MRI通過(guò)有效分辨乳腺形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及病變周?chē)闆r，在診斷乳腺癌方面得到廣泛應(yīng)用。由于腫瘤組織周?chē)┴S富，加之正常乳腺腺體及腫瘤組織在信號(hào)強(qiáng)化程度方面有所差異，因此MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠充分利用乳腺惡性病變的特點(diǎn)，更好地反映病灶及周?chē)难苊芏萚3-4]。本研究對(duì)90例乳腺病變患者行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，惡性病變與良性病變的TIC類(lèi)型存在明顯差異，而且其診斷乳腺癌的敏感度較高，特異度僅為58.33%，其在診斷乳腺癌方面尚有一定的不足。

表4 不同檢查方法診斷乳腺癌的結(jié)果比較（%）

本研究在應(yīng)用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的同時(shí)聯(lián)合DWI進(jìn)行診斷。DWI能從水分子運(yùn)動(dòng)情況反映人體組織的空間組成信息及各組織之間交換水分的情況，ADC值越高，表示水分子運(yùn)動(dòng)越劇烈，從而通過(guò)觀察組織含水量的變化情況反映疾病早期的形態(tài)和病理改變，而且應(yīng)用DWI可以有效避免呼吸、血流灌注等因素對(duì)檢查結(jié)果造成的影響[5-6]。然而，在DWI檢查過(guò)程中b值是一個(gè)重要的技術(shù)參數(shù)，b值與MRI施加過(guò)程中擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)強(qiáng)的大小、持續(xù)時(shí)間以及間隔時(shí)間有關(guān)，通常b值越大，越偏重?cái)U(kuò)散像；b值越小，越偏重T2加權(quán)[7]。然而在檢查活體組織水分子運(yùn)動(dòng)時(shí)，容易受到毛細(xì)血管灌注、細(xì)胞滲透、心跳、腸道蠕動(dòng)等人體微循環(huán)和宏觀生理活動(dòng)的影響，因此臨床上采用DWI時(shí)往往采用ADC值表示病變的擴(kuò)散程度[8]?；铙w組織水分子運(yùn)動(dòng)的劇烈程度主要受到細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的影響，細(xì)胞繁殖越旺盛，細(xì)胞密度越高，細(xì)胞膜對(duì)水分子的限制越顯著，則ADC值越小[9-10]。乳腺癌腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度高，其ADC值明顯低于良性病變，本研究結(jié)果顯示乳腺良性病變的ADC值明顯大于惡性病變，與既往研究結(jié)果一致。

然而，葉明偉等[11]報(bào)道在不同b值情況下，DWI對(duì)乳腺癌的診斷敏感度及特異度均存在差異。既往研究報(bào)道，DWI診斷乳腺良、惡性病變的敏感度為64%~93%，特異度為45%~95%，魚(yú)汀等[12]對(duì)b=400、800 s/mm2時(shí)DWI診斷乳腺癌的結(jié)果進(jìn)行研究，其敏 感度分別為82.5%、92.65%，特異度分別為80%、75%， 這種差異與不同b值有關(guān)[13]。在1.5T MR掃描時(shí)，b值一般選擇500~1000 s/mm2，本研究選擇b=500、800、1000 s/mm23種情況，結(jié)果表明當(dāng)b=800 s/mm2時(shí)對(duì)乳腺癌的診斷效果最好，敏感度為93.75%、特異度為78.57%、準(zhǔn)確度為86.67%。這主要是由于b值越小，其越容易受到灌注效應(yīng)的影響；而b值較大，則會(huì)造成組織信噪比和病灶對(duì)比噪聲比逐漸減低，圖像質(zhì)量降低，因此也不能選擇較大的b值。本研究結(jié)果顯示，b值取800 s/mm2時(shí)，ADC值受血流灌注影響較小，較好地反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況。然而，DWI的特異度并不高，本研究將MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與DWI聯(lián)合應(yīng)用，診斷乳腺癌的敏感度為95.83%，特異度為90.48%，準(zhǔn)確度為93.33%，特異度升高，這樣對(duì)病灶的定性診斷具有重要作用。

總之，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與1.5T MR多b值DWI聯(lián)合診斷乳腺癌，能夠有效彌補(bǔ)各自的不足，提高診斷的特異度和敏感度。不同b值的DWI能夠影響乳腺良、惡性病變的ADC值，其中b值取800 s/mm2時(shí)圖像質(zhì)量良好，且能夠有效鑒別乳腺良、惡性病變，是1.5T DWI較為合理的b值。