鄭 昕 尚夢(mèng)雅 陸?？?顧 昕 彭銳銳 戚騰飛 周平玉

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市皮膚病醫(yī)院 上海市皮膚病醫(yī)院（上海 200443）

梅毒是由梅毒螺旋體 （treponema pallidum,TP）引起的慢性性傳播疾病，可累及全身各個(gè)組織器官。梅毒發(fā)病率近20年來(lái)居高不下，不僅造成了重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，同時(shí)對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量造成了極大的威脅。梅毒治療后因長(zhǎng)時(shí)間隨訪監(jiān)測(cè)、缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)、擔(dān)心社會(huì)輿論的譴責(zé)、害怕，由此受到歧視和引發(fā)家庭矛盾，這些都會(huì)對(duì)患者的身心造成極大的影響，部分梅毒患者存在著焦慮、抑郁、軀體化、恐怖等異常心理狀態(tài)[1，2]。焦慮與抑郁均為性功能障礙的危險(xiǎn)因素[3，4]，相關(guān)研究顯示，伴有HIV感染或淋病性尿道炎在內(nèi)的性病患者其性功能障礙發(fā)生率均顯著增高，包括性欲減退 （hyposexuality，HS）及勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED）[5，6]。 至今還很少有梅毒患者中性功能障礙的研究，本文是我們對(duì)男性梅毒患者中性功能障礙狀況及其相關(guān)因素進(jìn)行的調(diào)查研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3月至5月于上海市皮膚病醫(yī)院性病科就診的122例梅毒病人，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者即為研究對(duì)象，所有入組患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為梅毒，并且在確診梅毒后有過(guò)性生活的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有生殖器及相關(guān)部位手術(shù)外傷史或身體殘疾的患者；(2)認(rèn)知功能障礙或者對(duì)調(diào)查內(nèi)容不理解的患者；(3)酒精、毒品、藥物成癮的患者；(4)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。[瘤、臟器功能不全等）的患者。

依據(jù)2014年中國(guó)疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的梅毒診療指南對(duì)各期梅毒進(jìn)行診斷[7]：(1)一期梅毒：有高危性接觸史或性伴感染史；臨床表現(xiàn)為硬下疳皮損，典型特征為單發(fā)或多發(fā)的圓形淺在性潰瘍，境界清楚，邊緣隆起，呈軟骨樣硬度，多無(wú)明顯疼痛，可出現(xiàn)腹股溝或患處近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性或者在皮損滲出液中發(fā)現(xiàn)TP；(2)二期梅毒：有高危性接觸史或性伴感染史；臨床表現(xiàn)為多樣化皮損，包括斑丘疹、斑疹、丘疹等各種類(lèi)型，外陰及肛周部位可及濕丘疹或扁平濕疣，可出現(xiàn)口腔部位黏膜白斑，全身淺表淋巴結(jié)可腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查為梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性或者在皮損滲出液中發(fā)現(xiàn)TP；(3)潛伏梅毒：有高危性接觸史或性伴感染史；無(wú)臨床癥狀或體征；實(shí)驗(yàn)室檢查為梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。

二、調(diào)查內(nèi)容及方法

采用問(wèn)卷的方式對(duì)入組患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：(1)一般情況：年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、吸煙及飲酒情況；(2)梅毒患病情況：首次診斷、病程、隨訪次數(shù)、前一次檢測(cè)的血清RPR滴度；(3)其他疾病伴隨情況：性傳播疾?。℉IV感染、HPV感染等）、慢性基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病等）；(4)心理狀況評(píng)估：患者抑郁自評(píng)表(PHQ-9)：無(wú)抑郁癥狀（0～4 分），輕度抑郁狀態(tài)（5～9分），中度抑郁（10～14 分），中重度抑郁（15～19 分），重度抑郁（20～27 分）[8]；廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)：無(wú)焦慮（0～4 分），輕度焦慮（5～9 分），中度焦慮（10～14分），重度焦慮（15～21 分）[9]。 ；(5)性生活情況：性生活的頻率，性生活滿(mǎn)意程度（依次為很差、差、一般、稍滿(mǎn)意、滿(mǎn)意分別代表0到4分）；(6)性欲評(píng)估：利用男性性功能問(wèn)卷(O’Leary 1995)中第1、2個(gè)問(wèn)題進(jìn)行性欲評(píng)估，評(píng)分≤2分診斷為HS[10]；(7)近6個(gè)月有性生活的患者進(jìn)行勃起功能評(píng)價(jià)：簡(jiǎn)化國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷（IIEF-5），得分＞21評(píng)定為勃起功能正常，得分≤21分評(píng)定為勃起功能障礙患者，根據(jù)分?jǐn)?shù)分為不同等級(jí)表示疾病嚴(yán)重程度，分別為：輕度（17～21 分），中度（12～16分），中重度（8～11 分），重度（5～7 分）[11]。

三、統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間的均數(shù)利用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分類(lèi)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。以P≤0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共入組122例受訪者，發(fā)出問(wèn)卷共122份，回收122份，回收率為100%，剔除無(wú)效問(wèn)卷4份，實(shí)際有效問(wèn)卷為118份，有效率為96.7%。分別根據(jù)梅毒患者的首次診斷將入組患者分為一期梅毒組、二期梅毒組、潛伏梅毒組。進(jìn)行有效問(wèn)卷的研究對(duì)象一般資料如表1所示。

表1 118例梅毒患者一般資料

二、男性梅毒患者性功能與心理狀況

本研究調(diào)查了男性梅毒患者的性功能狀況包括性欲及勃起功能，在118例男性梅毒患者中，共有75例(63.6%)出現(xiàn)HS。參與IIEF-5評(píng)分的95例梅毒患者中有65例(68.4%)為ED，其中46例(48.4%)患者表現(xiàn)為ED合并HS。在二期梅毒組中ED比例高于潛伏梅毒組(P=0.051),接近統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二期梅毒組的患者中ED合并HS比例顯著高于潛伏梅毒組(P=0.023)。

在對(duì)118例男性梅毒患者心理狀況的調(diào)查中，共有33例(30%)存在抑郁，39例(33.1%)存在焦慮，50例(42.4%)存在心理異常狀態(tài)。一期梅毒組中焦慮患者比例顯著高于潛伏梅毒組(P=0.002)，二期梅毒組與潛伏梅毒組相比存在著更高比例的焦慮、心理異常狀態(tài)患者(分別為P=0.002和P=0.012)，見(jiàn)表2。

表2 118例梅毒患者性功能與心理狀況

三、男性梅毒患者性功能障礙相關(guān)因素分析

我們分別對(duì)男性梅毒患者中出現(xiàn)HS與ED的相關(guān)因素進(jìn)行了分析。如表3所示，在單因素分析中，年齡（≥40歲）、性生活頻率（≤2次/月）、性滿(mǎn)意程度（≤2分）、前一次檢測(cè)的RPR滴度（＞1:8）等因素對(duì)梅毒患者中HS有影響。隨訪次數(shù)（＞4次）、心理異常狀態(tài)、性生活頻率（≤2次/月）、性滿(mǎn)意程度（≤2分）等因素對(duì)梅毒患者中ED存在影響。在多因素分析中，可得出心理異常狀態(tài)、對(duì)性生活不滿(mǎn)意是HS的危險(xiǎn)因素。而梅毒患者中ED的危險(xiǎn)因素是隨訪次數(shù)多、心理異常狀態(tài)和對(duì)性生活不滿(mǎn)意。

討 論

梅毒主要通過(guò)性行為傳播，是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。性傳播疾病長(zhǎng)期以來(lái)在人們心目中是恥辱的一種象征，有研究顯示梅毒患者中存在中等偏上水平的病恥感[12]，這與大眾對(duì)梅毒這一疾病持有一定的偏見(jiàn)以及錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)有關(guān)。梅毒患者存在著一定的心理壓力，不論是外界或是本身給予的，這都對(duì)患者身心健康產(chǎn)生了一定的威脅。研究顯示患性病后，雖然已經(jīng)治愈，但是患者仍可出現(xiàn)性功能障礙，主要包括HS和ED等[13，14]。因此，本研究以問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)梅毒患者中HS和ED情況及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。

HS是指對(duì)性對(duì)象或性體驗(yàn)的興趣明顯降低的狀態(tài)，男性的發(fā)病率在15%左右[15]，而在本研究中男性梅毒患者中HS的發(fā)生率高達(dá)63.6%，說(shuō)明罹患梅毒對(duì)HS的發(fā)病影響巨大，明顯升高了其發(fā)病率。ED是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持可以獲得滿(mǎn)意性生活的勃起，一項(xiàng)我國(guó)關(guān)于ED流行病學(xué)顯示ED的總發(fā)病率為26.1%，40歲以上的人群中ED的發(fā)病率達(dá)到了42%[16]。本研究中男性梅毒患者中ED的發(fā)病率為68.4%，這也表明ED在梅毒患者也存在著高發(fā)病率。

表3 男性梅毒患者HS和ED的單因素分析與多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)首次診斷為二期梅毒的患者中ED、ED合并HS所占比例明顯高于潛伏梅毒患者。這可能與二期梅毒患者皮損可累及全身各個(gè)部位，部分可出現(xiàn)肌痛、咽喉痛、頭痛或低燒等，甚至可以影響視力及聽(tīng)力；而潛伏梅毒無(wú)任何臨床表現(xiàn)，其診斷是通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診有關(guān)[17]?？梢韵胂?，前者的癥狀和體征給患者帶來(lái)的壓力，潛伏梅毒由于沒(méi)有臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的心理壓力就相對(duì)較輕。盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一期梅毒患者中性功能障礙患者比例在數(shù)值上均大于潛伏梅毒患者，同樣，男性患者在病程處于一期梅毒階段時(shí)，硬下疳常常表現(xiàn)在陰莖遠(yuǎn)端，雖然一期皮損常表現(xiàn)為無(wú)痛性，但每天面對(duì)生殖器潰瘍，對(duì)患者的心理同樣會(huì)造成影響。因此在對(duì)各組梅毒患者心理狀況的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)一期梅毒與二期梅毒組中相對(duì)于潛伏梅毒組存在著明顯高比例的焦慮或（和）異常心理狀況是符合客觀現(xiàn)實(shí)的，這可能與癥狀所造成的不良情緒相關(guān)。

在多因素分析中我們發(fā)現(xiàn)梅毒患者如果存在心理異常狀態(tài)（焦慮或抑郁）、對(duì)性生活不滿(mǎn)意，就更易獲得HS和ED。研究顯示負(fù)性情感可促進(jìn)性功能障礙的發(fā)生[15,18]，我們的調(diào)查結(jié)果與此相符。對(duì)性生活不滿(mǎn)意也是造成梅毒患者中HS和ED的危險(xiǎn)因素，梅毒屬于傳染性疾病，不少患者在經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后仍然擔(dān)心其傳染性，尤其在性伴未感染梅毒時(shí)，仍會(huì)懼怕將疾病傳染給性伴或者性伴在知曉患者確診梅毒后拒絕與患者進(jìn)行性生活，因而患者可能會(huì)懼怕性生活從而發(fā)生性功能障礙。我們還發(fā)現(xiàn)隨訪次數(shù)多也會(huì)影響患者的勃起功能，梅毒患者需要檢測(cè)血清RPR滴度來(lái)判斷是否治療有效，因此需要至少進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2至3年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的血清RPR滴度監(jiān)測(cè)，部分滴度不降或反跳的患者需要進(jìn)一步治療。患者對(duì)梅毒血清學(xué)隨訪的意義一知半解，許多患者誤以為梅毒無(wú)法“根治”從而使得患者身心俱疲而導(dǎo)致其勃起功能障礙。

綜上所述，本研究顯示梅毒患者中性功能障礙發(fā)生率較高，且與梅毒患者心理異常狀態(tài)有關(guān)。所以臨床在規(guī)范治療患者的同時(shí)，也要關(guān)注其心理狀態(tài)，并及時(shí)給與改善性功能障礙與不良情緒的治療與建議，積極回答患者對(duì)梅毒的疑問(wèn)，消除患者的顧慮與偏見(jiàn)，這對(duì)改善梅毒患者中性功能障礙、改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

本研究還存在著許多局限性，性功能障礙可分為器質(zhì)性與心理性，本研究?jī)H重點(diǎn)研究了梅毒患者中心理性原因與性功能障礙的相關(guān)性，梅毒的病原體TP可侵犯全身各個(gè)器官，已有研究顯示在梅毒患者的精液中檢測(cè)出了TP[19],故在之后的研究中，可對(duì)梅毒所導(dǎo)致器質(zhì)性損傷可能造成的性功能障礙進(jìn)行進(jìn)一步探索。