郁春，吳明赴，符明鳳，陳敏華

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

胎齡<37周出生的嬰兒稱為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage, ICH)是其嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起新生兒發(fā)育遲緩及腦癱、認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后不良、致殘或死亡的主要原因之一，對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有較明顯的影響[1-2]。了解和掌握ICH高危因素，提前預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療是降低ICH發(fā)生率及改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后的重要措施[3-5]。本研究對(duì)可能引起ICH的29種因素及早產(chǎn)兒ICH的臨床結(jié)局進(jìn)行分析，以篩選ICH高危因素，探討其預(yù)防措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2018年1月出生的69例ICH患兒作為ICH組，均符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中顱內(nèi)出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)床旁頭顱B超或CT檢查確診，男37例、女32例，胎齡28～37周、平均(35.77±4.24)周；體質(zhì)量821～2 876 g、平均(2 497.64±50.02)g，腦室周圍—腦室內(nèi)出血60例、其他類型出血9例。另選取同期出生但未發(fā)生顱內(nèi)出血的單純?cè)绠a(chǎn)兒80例作為對(duì)照組，男47例、女33例，胎齡29～37周、平均(35.46±4.13)周，體質(zhì)量811～2 804 g、平均(2 467.12±46.79)g。2組早產(chǎn)兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。排除先天畸形患兒、先天性代謝性疾病患兒、合并有多臟器功能衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血(diffuse intravascular coagulation, DIC)的患兒或其他嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥或合并癥患兒，排除母體未按規(guī)定做產(chǎn)前檢查、母體孕期服用有出血傾向藥物的早產(chǎn)兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用單因素分析法比較2組早產(chǎn)兒可能引起ICH的29種因素，包括母親年齡、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤(pán)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)感染、孕周、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松、產(chǎn)時(shí)窒息、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)傷、分娩方式、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、機(jī)械通氣、1 min/5 min 新生兒(Apgar)評(píng)分、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭、新生兒呼吸暫停、新生兒DIC、新生兒肺透明膜病、新生兒吸入高濃度氧及新生兒消化道出血，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素并進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析引起ICH的高危因素，記錄并分析ICH患兒的臨床結(jié)局 。(1)對(duì)ICH組患兒進(jìn)行床旁頭顱B超診斷，并采用Papile分級(jí)法[7]對(duì)出血程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為單室或雙室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血；Ⅱ級(jí)為管室膜下出血穿破室管膜進(jìn)入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血；Ⅲ級(jí)為腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)為腦室內(nèi)出血并伴有腦室周圍出血性梗死；其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良。(2)對(duì)ICH組患兒均進(jìn)行1年的定期隨訪，定期復(fù)查神經(jīng)功能，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況，如語(yǔ)言障礙、智力發(fā)育障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用多因素逐步Logistic回歸分析引起ICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可能引起ICH的29種因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，2組早產(chǎn)兒的妊娠高血壓綜合征、前置胎盤(pán)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、孕周、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松、產(chǎn)時(shí)窒息、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、機(jī)械通氣、1 min Apgar評(píng)分、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭、新生兒呼吸暫停及新生兒吸入高濃度氧等17種因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示該17種因素與ICH的發(fā)生有相關(guān)性；母親年齡、羊水異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)感染、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)傷、分娩方式、5 min Apgar評(píng)分、新生兒DIC、新生兒肺透明膜病及新生兒消化道出血等12種因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該12種因素與ICH的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 可能引起ICH的29種因素的單因素分析(n)Tab.1 Single factor analysis of 29 factors that may cause ICH

2.2 ICH有關(guān)的多因素逐步Logistic回歸分析

單因素分析篩選出妊娠高血壓綜合征、前置胎盤(pán)等17種因素與ICH的發(fā)生有一定的相關(guān)性，對(duì)其進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示：胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、機(jī)械通氣、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭及新生兒呼吸暫停等9種因素與ICH的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)，是ICH的危險(xiǎn)性因素(OR>1)；孕周、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松及1 min Apgar評(píng)分與ICH的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，是ICH的保護(hù)性因素(OR<1)。見(jiàn)表2。

表2 ICH有關(guān)的多因素逐步Logistic回歸分析Tab.2 Multi-factor stepwise Logistic regression analysis of ICH

2.3 ICH臨床結(jié)局

分析結(jié)果顯示，69例ICH患兒中Ⅰ度患兒28例，占40.58%，Ⅱ度患兒30例，占43.48%，Ⅲ度患兒7例，占10.14%，Ⅳ度患兒4例，占5.80%；Ⅰ、Ⅱ度ICH患兒預(yù)后良好，Ⅲ度患兒5例伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(2例語(yǔ)言障礙、1例智力發(fā)育障礙及2例肢體運(yùn)動(dòng)障礙)，Ⅳ度患兒中死亡2例，伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2例(1例語(yǔ)言障礙及1例智力發(fā)育障礙)；Ⅲ、Ⅳ度患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為63.64%(7/11)。

3 討論

ICH具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但與胚胎發(fā)育異常有密切關(guān)系。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率顯著增加，ICH發(fā)病率也有逐漸降低，且80%以上為輕度出血，但若不及時(shí)治療，死亡率可高達(dá)18%，存活者后期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也非常高[8]。因此，了解ICH的高危因素，在預(yù)防ICH及改善早產(chǎn)兒預(yù)后方面有著重要的意義。本研究中Ⅰ、Ⅱ度ICH患兒預(yù)后良好，Ⅲ、Ⅳ度患兒預(yù)后較差，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

本研究經(jīng)單因素分析篩選出妊娠高血壓綜合征及前置胎盤(pán)等17種因素與ICH的發(fā)生有相關(guān)性，經(jīng)Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、機(jī)械通氣、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭及新生兒呼吸暫停9種因素與ICH的發(fā)生呈正相關(guān)，孕周、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松及1 min Apgar評(píng)分與ICH的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。早產(chǎn)兒小腦軟腦膜下及腦室周圍存在大量胚胎生發(fā)基質(zhì)，該基質(zhì)層富含線粒體和不成熟毛細(xì)血管，一般于孕24周出現(xiàn)，32周開(kāi)始逐漸萎縮，孕周越小的早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)細(xì)胞分裂越活躍，耗氧量越大，對(duì)各種原因所致的缺氧如母親妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)窘迫及其他影響正常呼吸的疾病等非常敏感，一旦缺氧機(jī)體產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，引起缺血缺氧性腦組織損傷，毛細(xì)血管通透性增加引起血液及其他代謝產(chǎn)物外滲，極易引發(fā)ICH[9-11]。本研究中胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭及新生兒呼吸暫停均是由產(chǎn)前產(chǎn)后不同階段因各種原因引起的缺氧，由于腦血流量的改變，腦血管自身調(diào)節(jié)功能失控，引起小血管破裂出血，加之腦毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而引發(fā)ICH[12-13]。此外，低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒時(shí)，腦血管對(duì)CO2敏感性增加，當(dāng)動(dòng)脈CO2分壓升高，腦血管擴(kuò)張，超過(guò)極限時(shí)誘發(fā)腦血管破裂出血，引發(fā)ICH。本研究結(jié)果也顯示，低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒也是引發(fā)ICH的高危因素，與黃玉梅等[14]報(bào)道結(jié)果一致。呼吸機(jī)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用逐漸增多，機(jī)械通氣時(shí)患兒中心靜脈壓及胸腔內(nèi)壓明顯升高，進(jìn)而引起腦靜脈壓及腦血流一過(guò)性增高，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能異常，加之機(jī)械通氣使呼吸機(jī)頻率與早產(chǎn)兒呼吸不同步，腦血流動(dòng)力學(xué)突變，均可引發(fā)ICH[15]。本研究中機(jī)械通氣是引發(fā)ICH的高危因素，與馬江林等[16]的報(bào)道結(jié)果也一致。早產(chǎn)兒胎齡越小，體質(zhì)量越輕，胚胎生發(fā)基質(zhì)越不成熟，腦血流不穩(wěn)定或腦血壓急劇波動(dòng)時(shí)容易損傷胚胎生發(fā)層基質(zhì)，加之血管脆性越大，維生素K水平較低等，易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血，因此，胎齡越小、出生體質(zhì)量越輕，越易引發(fā)ICH[17]。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，或許與早產(chǎn)兒腦血管的特殊解剖結(jié)構(gòu)及凝血機(jī)制異常有關(guān)。報(bào)道顯示地塞米松有神經(jīng)保護(hù)作用，產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松可促進(jìn)早產(chǎn)兒毛細(xì)血管成熟及肺成熟，提高早產(chǎn)兒應(yīng)激能力，降低早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生率，減少早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時(shí)間，也可降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松是ICH的保護(hù)性因素，因此，產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松，盡可能地延長(zhǎng)孕周，預(yù)防早產(chǎn)是有效預(yù)防ICH的關(guān)鍵及重要途徑。此外，有研究顯示滯產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)鉗、胎吸等措施可造成胎兒頭部受損；吸入高濃度氧可產(chǎn)生大量高活性氧自由基，損傷腦細(xì)胞；臍帶繞頸≥3周可引起腦部缺氧等，均可引發(fā)ICH[20]，然而本研究結(jié)果并未顯示其與ICH的發(fā)生有相關(guān)性，或許與本研究樣本量有限有一定的關(guān)系。

綜上，加強(qiáng)圍生期保健、避免胎兒宮內(nèi)缺氧、盡可能的延長(zhǎng)孕周、及時(shí)處理低氧血癥、糾正代謝性酸中毒、預(yù)防早產(chǎn)、按需合理應(yīng)用地塞米松及盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間等是降低ICH發(fā)生率的有效措施。