徐杜娟 孫景敏 馬芬芬 魏梅梅 鐘志方 何茂勝 陳燁

徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇徐州 221009

聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification,VTIQ）技術(shù)是最新的超聲彈性成像技術(shù)，它將聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging,VTI）和聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification,VTQ)融為一體，能定性、定量反映組織硬度特征，已有研究證明該技術(shù)有助于乳腺良惡性腫塊、甲狀腺良惡性腫塊、惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)等的鑒別診斷[1-3]，但VTIQ技術(shù)診斷效能是否優(yōu)于傳統(tǒng)的VTQ技術(shù)，目前這方面的研究尚少，本研究旨在比較VTIQ技術(shù)和VTQ技術(shù)對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4級的實性結(jié)節(jié)；2）均行VTIQ和VTQ檢查；3）病灶未經(jīng)過任何治療或相關(guān)處理；4）經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實。選取2017年4月至2017年12月于我院就診的乳腺實性結(jié)節(jié)患者90例，共計101個結(jié)節(jié)，均為女性，年齡范圍19～84歲，平均（48.00±16.38）歲。結(jié)節(jié)直徑范圍6.20～48.00 mm，平均（16.38±8.96）mm。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Siemens Acuson S3000型彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率范圍4～9MHz，配備VTIQ和VTQ成像軟件。

常規(guī)超聲檢查：囑患者仰臥位，雙臂上舉，充分暴露胸部和腋窩。對患者行常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄病灶的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、血供、周圍結(jié)構(gòu)及腋窩淋巴結(jié)情況等。采用2013版美國放射學(xué)會制定的乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)(BI-RADS-US)[4]對圖像進行分級，選取常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4級的腫塊，切換至超聲彈性成像模式，先后進行VTIQ和VTQ檢查。

VTIQ檢查：調(diào)整圖像至病灶最大切面，清楚顯示病灶區(qū)及周邊正常乳腺組織時囑患者屏氣，觸發(fā)VTIQ模式，選擇質(zhì)量模式最佳時轉(zhuǎn)換為速度模式圖。在速度模式圖中調(diào)整剪切波速度（shear wave velocity,SWV）標(biāo)尺范圍（最大10 m/s），當(dāng)病灶內(nèi)部呈現(xiàn)紅色或黃色，周圍背景組織呈現(xiàn)均勻的淺綠色或藍(lán)色時進行SWV測值，避開鈣化部分，根據(jù)腫塊大小在腫塊內(nèi)同時放置5～7組感興趣區(qū)（region of interest,ROI），ROI大小最小為1 mm×1 mm，取SWV平均值為最終結(jié)果。

VTQ檢查：觸發(fā)VTQ模式，將感興趣區(qū)ROI（固定大小約6 mm×5 mm）放置于病灶內(nèi)部，圖像穩(wěn)定后，囑患者屏氣，按“Upadate”鍵，系統(tǒng)自動得出病灶該處的SWV值，在同一位置重復(fù)測量5次，取平均值為最終結(jié)果。若所測組織過硬超出機器測值上限，檢測結(jié)果會出現(xiàn)“X.XX m/s”，為便于統(tǒng)計，將所有“X.XX m/s”均記錄為9.00 m/s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

101個乳腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)42個，良性結(jié)節(jié)59個。惡性結(jié)節(jié)中包括浸潤性導(dǎo)管癌29個，導(dǎo)管內(nèi)癌6個，小葉癌4個，粘液癌2個，淋巴瘤1個。

良性結(jié)節(jié)中包括纖維腺瘤22個，腺病17個，腺病伴纖維腺瘤11個，腺病伴慢性炎癥4個，乳頭狀瘤4個，纖維組織中少許增生的淋巴組織1個。

2.2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值比較

乳腺結(jié)節(jié)的VTQ及VTIQ如圖1所示，VTIQ檢測乳腺惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值為（5.45±1.76）m/s，良性結(jié)節(jié)的SWV平均值為（2.92±1.06）m/s，乳腺惡性結(jié)節(jié)SWV平均值高于乳腺良性結(jié)節(jié)SWV平均值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.00，P＜0.05）。

VTQ檢測乳腺惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值為（5.22±2.02）m/s，良性結(jié)節(jié)的SWV平均值為（2.85±1.06）m/s，乳腺惡性結(jié)節(jié)SWV平均值高于乳腺良性節(jié)SWV平均值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.63，P＜0.05）。

2.3 兩種方法鑒別診斷BI-RADS 4級乳腺結(jié)節(jié)良惡性的價值分析

以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建兩種方法鑒別診斷BIRADS 4級乳腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線，結(jié)果顯示VTIQ和VTQ的ROC曲線下面積分別為0.867、0.848，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。確定VTIQ和VTQ診斷界值分別為3.96 m/s和3.71 m/s時，診斷效能最佳，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為85.71%、88.14%、87.13%、83.72%和89.66%；78.57%、72.88%、75.25%、67.35%和82.69%，其中兩者特異度和準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

BI-RADS-US提出BI-RADS 4級乳腺腫塊惡性風(fēng)險為 2%～95%[4]，需要進一步行穿刺或手術(shù)活檢得出組織病理學(xué)診斷，但是因穿刺有創(chuàng)，不為大多數(shù)患者所接受。而且多數(shù)研究報道[5-6]BI-RADS 4級病變的陽性率并不是很高，說明相當(dāng)一部分腫塊不需要進行臨床處理。因此應(yīng)用無創(chuàng)性檢查方法對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性進行鑒別顯得尤為重要。

圖1 乳腺結(jié)節(jié)的VTQ及VTIQ圖像

傳統(tǒng)的VTQ技術(shù)可無創(chuàng)性地獲得組織的硬度特征，通過評價組織的軟硬度來鑒別乳腺腫塊的良惡性[7-8]，但它存在著局限性：1）僅能單點測量，只能反映某一位置的硬度，不能直觀反映腫塊的整體硬度，對腫塊內(nèi)部質(zhì)地不均的病灶會出現(xiàn)測值偏高或偏低的現(xiàn)象；2）ROI取樣框大?。? mm×5 mm）固定，無法適用于≤5 mm的微小病灶；3）SWV測值范圍受限，可測得的最大剪切波速度為9.00 m/s。本研究中3個腫塊SWV測值出現(xiàn)“X.XX m/s”，分析可能是測值超出其標(biāo)尺范圍；4）需要多次重復(fù)測量，本研究過程中發(fā)現(xiàn)多次重復(fù)操作，多次囑患者屏氣容易導(dǎo)致患者疲勞、配合不佳，SWV測值不準(zhǔn)，因此VTQ檢查比較費時。

新的VTIQ技術(shù)是在融合VTI和VTQ優(yōu)勢基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它可同時多點測量，本研究根據(jù)腫塊大小在腫塊內(nèi)部放置5～7組ROI，能更全面地反映腫塊的整體硬度，避免測量偏移。VTIQ技術(shù)SWV標(biāo)尺范圍更為寬廣，最大測值可達(dá)10 m/s，本研究以病灶內(nèi)部呈現(xiàn)紅色或黃色，周圍背景組織呈現(xiàn)均勻的淺綠色或藍(lán)色為標(biāo)準(zhǔn)手動調(diào)整標(biāo)尺范圍，無一例SWV測值出現(xiàn)“X.XX m/s”。VTIQ技術(shù)中的ROI最小為1 mm×1 mm，可多次取樣、精準(zhǔn)定量，用于微小病灶的檢查。此外，VTIQ擁有的質(zhì)量圖像也在一定程度上克服了傳統(tǒng)超聲彈性成像的局限性，具有較好的可重復(fù)性。VTIQ技術(shù)在改進了VTQ技術(shù)存在的缺陷，體現(xiàn)了該技術(shù)的優(yōu)越性，但是其對BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷能力是否也優(yōu)于VTQ技術(shù)值得探討。

組織病理和臨床研究表明組織硬度與成分密切相關(guān)，乳腺惡性腫塊由癌細(xì)胞和致密纖維組織夾雜生長，常伴有明顯的間質(zhì)浸潤，導(dǎo)致腫塊硬度上升。本研究結(jié)果顯示VTIQ和VTQ測得的乳腺惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值均高于乳腺良性結(jié)節(jié)的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明惡性結(jié)節(jié)的硬度高于良性結(jié)節(jié)，SWV測值能較好地鑒別BI-RADS 4級乳腺良惡性腫塊。VTIQ和VTQ的ROC曲線下面積分別為0.867、0.848，均有一定的診斷價值，且兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究[9]相符。確定VTIQ和VTQ的診斷界值分別為3.96 m/s、3.71 m/s，該結(jié)果比楊舒萍等[10]的研究結(jié)果偏低，分析原因可能與入選對象、病理類型不同有關(guān)。當(dāng)VTIQ和VTQ分別為3.96 m/s、3.71 m/s時，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為85.71%、88.14%和87.13%；78.57%、72.88%和75.25%，兩種方法診斷效能比較VTIQ特異度和準(zhǔn)確率高于VTQ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對BI-RADS 4級乳腺腫塊中，SWV平均值偏低，診斷為良性的腫塊，可考慮三個月后隨訪，以減少不必要的穿刺活檢，降低穿刺風(fēng)險和患者心理負(fù)擔(dān)。

本研究的局限性主要是病理類型單一，惡性腫塊以浸潤性導(dǎo)管癌為主，良性腫塊以纖維瘤與腺病為主，是否能代表全部乳腺病灶的SWV特征還需要進一步研究。

綜上所述，VTIQ技術(shù)簡便易行，是一種無創(chuàng)、有效地鑒別BI-RADS 4級乳腺腫塊良惡性的新方法，其特異度和準(zhǔn)確率顯著高于VTQ，明顯減少了BI-RADS 4級乳腺良性結(jié)節(jié)不必要的穿刺活檢，值得臨床推廣。