羅紅英 黎玲

重慶開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 405400

腦出血致殘率及致死率較高，特別是急性期病死率顯著高于缺血性腦卒中[1]。研究顯示，血腫增大是腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。也有研究證實(shí)血腫增大與腦出血患者死亡密切相關(guān)[3]。因此，明確急性期腦出血血腫增大的危險(xiǎn)因素、早期給予針對(duì)性干預(yù)極為必要。既往研究證實(shí)基線血腫體積是腦出血預(yù)后最重要的影響因素，對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定價(jià)值[4]。但基線血腫體積受發(fā)病至CT檢查時(shí)間的影響，個(gè)體差異較大?？s短發(fā)病至CT檢查時(shí)間對(duì)提高血腫增大發(fā)現(xiàn)率有意義，但對(duì)預(yù)測(cè)血腫增大并無(wú)明顯價(jià)值[5]。CT血管造影檢查中造影劑外滲對(duì)早期血腫增大有良好評(píng)估作用，并且與神經(jīng)功能下降及死亡密切相關(guān)[6]。但首診CT血管造影受時(shí)間窗、造影劑過(guò)敏等多種因素影響，難以在急診腦出血患者中廣泛開(kāi)展[7]。本次研究回顧性分析99例急性期腦出血患者影像學(xué)資料，評(píng)估CT檢查預(yù)測(cè)血腫增大的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2015年8月至2019年3月于我院就診的急性期腦出血患者影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦出血；發(fā)病至完成CT平掃≤6 h；中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能變化時(shí)或發(fā)病24 h內(nèi)完成CT復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后即行手術(shù)減壓者；血腫主體破入腦室；合并梗死后腦出血、腫瘤卒中；合并腦外傷；合并腦部動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形者；CT檢查資料不齊者。最終選擇99例患者納入研究，男性患者63例，女性患者36例，年齡39～83歲，平均(61.72±12.54)歲。

1.2 影像檢查

所有患者首診、中樞神經(jīng)功能變化后或發(fā)病24h內(nèi)行CT掃描?；€自顱底掃描至顱頂部，矩陣 512×512，掃描層厚幕上、幕下均是5mm，記錄血腫形狀、位置、混雜征、采用多田公式計(jì)算基線血腫體積、計(jì)算超急性期血腫擴(kuò)大速度（首次CT平掃時(shí)血腫體積/發(fā)病至CT掃描時(shí)間）等。判讀均由2名高年資醫(yī)師完成。血腫增大標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT復(fù)查時(shí)血腫體積較基線血腫增加33%以上或增加6mL以上為血腫增大。根據(jù)血腫是否增大分為增大組與未增大組，比較兩組患者CT檢查結(jié)果差異，分析CT檢查預(yù)測(cè)血腫增大的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，采用受試者工作曲線(ROC)檢驗(yàn)預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

增大組基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速度、不規(guī)則血腫占比、混雜征占比高于未增大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者性別、年齡、出血部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響血腫增大的多因素回歸分析

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，混雜征、血腫形態(tài)不規(guī)則及超急性期血腫擴(kuò)大速度≥7.75 mL/h是血腫增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 CT檢查指標(biāo)預(yù)測(cè)血腫增大的價(jià)值分析

繪制ROC曲線，以7.85 mL/h為超急性期血腫擴(kuò)大速度的截?cái)嘀担琑OC曲線下面積為0.879，混雜征及血腫形態(tài)不規(guī)則AUC分別為0.602、0.611，與混雜征及血腫形態(tài)不規(guī)則比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證明超急性期血腫擴(kuò)大速度對(duì)血腫增大有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表3。

表2 影響血腫增大的多因素回歸分析

表3 CT檢查指標(biāo)預(yù)測(cè)血腫增大的價(jià)值分析(%)

3 討論

我國(guó)腦卒中患者中腦出血占比顯著高于歐美國(guó)家，通常為17.1%～55.4%[8]。在急性腦血管事件住院患者中腦出血占比也達(dá)到23.1%，且1年后預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)46%[9]。如何改善腦出血患者預(yù)后是臨床研究的重點(diǎn)。血腫增大被證實(shí)與腦出血患者致殘率及病死率緊密相關(guān)，是影響近遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。血腫增大的發(fā)生主要由再出血或已破裂血管持續(xù)性出血導(dǎo)致[11]。本次研究中血腫增大發(fā)生率為35.35%，處于文獻(xiàn)報(bào)道中下水平。這可能與部分血腫增大患者因影像學(xué)資料不完整被剔除有關(guān)。CT血管造影檢查中的“點(diǎn)樣征”預(yù)測(cè)血腫增大靈敏度及特異度較好，但受到腎功能、對(duì)造影劑過(guò)敏及檢查時(shí)間窗等多種因素影響，不能作為預(yù)測(cè)急性期血腫增大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要手段[12]。

有研究提出用血腫擴(kuò)大速度評(píng)估血腫增大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，超急性期血腫擴(kuò)大速度≥7.85mL/h是血腫增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血腫擴(kuò)大速度是首次CT平掃時(shí)血腫體積和發(fā)病至CT掃描時(shí)間比值，比值越大表明出血點(diǎn)越多、越大，血管脆性越高，再出血及持續(xù)性出血的風(fēng)險(xiǎn)也更高[14]。因此，超急性期血腫擴(kuò)大速度越大時(shí)發(fā)生血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)越高。既往有研究證實(shí)，血腫擴(kuò)大速度≥4 mL/h時(shí)血腫增大的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較＜4 mL/h時(shí)增高2.3倍[15]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，以6.5 mL/h為界限，早期神經(jīng)功能惡化及1年不良預(yù)后發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)超急性期血腫擴(kuò)大速度最佳界值點(diǎn)為7.85 mL/h，ROC曲線下面積為0.879，對(duì)急性期腦出血患者血腫增大有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，混雜征及血腫形態(tài)不規(guī)則是急性期腦出血患者血腫增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)血腫增大有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。Ahn等[17]的研究指出，多部位血管破裂是血腫形態(tài)不規(guī)則的主要原因。同時(shí)，血腫形態(tài)不規(guī)則時(shí)張力小，較難通過(guò)壓迫破裂血管止血，血腫增大風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。還有研究對(duì)血腫不規(guī)則程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不規(guī)則程度高于1.3時(shí)血腫增大發(fā)生率較低于1.3 顯著增高（36.7%vs 18.6%）[19]。本次研究中血腫形態(tài)不規(guī)則者血腫增大發(fā)生率也遠(yuǎn)高于形態(tài)規(guī)則者，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致?；祀s征是預(yù)測(cè)血腫增大的熱點(diǎn)，主要與血腫密度不均有關(guān)。CT檢查時(shí)表現(xiàn)為密度界限分辨明顯，CT測(cè)量值差值≥18 HU。有研究發(fā)現(xiàn)混雜征預(yù)測(cè)血腫增大特異性為95.5%，敏感性為39.3%，有較好預(yù)測(cè)價(jià)值[20]。本次研究中靈敏度和特異度分別為58.31%和49.78%，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，CT檢查對(duì)預(yù)測(cè)急性期腦出血血腫增大有較高價(jià)值。但本次研究也存在一定局限，部分血腫增大患者因CT檢查資料不全未納入研究，混雜征、血腫形態(tài)不規(guī)則及超急性期血腫擴(kuò)大速度的預(yù)測(cè)價(jià)值存在一定偏倚，有待進(jìn)一步大樣本量研究。