周寅寧 柳廣南 李文濤 周鴻江 黎雨

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,南寧530021

氣胸是指氣體進入胸膜腔,造成積氣狀態(tài)。難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流加持續(xù)負(fù)壓吸引2 周以上仍然漏氣者[1]。針對難治性氣胸,國內(nèi)外學(xué)者多采用支氣管內(nèi)單向活瓣置入[2]或胸腔內(nèi)注入滑石粉[3]、自體血[4]或高滲葡萄糖[5]行化學(xué)胸膜固定術(shù)等方式治療,均取得一定療效,但術(shù)后存在活瓣移位、感染、封堵失敗等并發(fā)癥[2]。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療難治性氣胸,既能明確氣胸發(fā)生的病因,又能對其進行鏡下介入治療,具有安全、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012-2018年使用內(nèi)科胸腔鏡下松解粘連帶及鉗夾、燒灼肺大皰的方式治療14例難治性氣胸患者,均取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012-2018年廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院共收治14例難治性氣胸患者,其中男9例,女5例,年齡(29.67±13.79)歲。納入研究患者均在外院采用胸腔閉式引流或聯(lián)合負(fù)壓吸引,至少治療7 d上仍存在持續(xù)胸膜漏氣。14例患者經(jīng)胸部X 線或胸部CT 診斷為氣胸,其中右側(cè)氣胸6例,左側(cè)氣胸7例,雙側(cè)氣胸1例,肺壓縮比例為30%～85%,均在外院行胸腔穿刺抽氣治療后氣胸復(fù)發(fā)。5例患者合并有基礎(chǔ)疾病,合并社區(qū)獲得性肺炎者1例,合并肺結(jié)核者3例(其中1例為結(jié)核性胸膜炎),合并COPD 者1例。

根據(jù)肺大皰的大小及直徑將肺大皰分為3種類型[6]。(1)Ⅰ型：大皰非常小,只能通過光鏡才能發(fā)現(xiàn),胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常; (2)Ⅱ型：稍大體積的大皰,固定與肺實質(zhì)相通,直徑＜2 cm;(3)Ⅲ型：巨大肺大皰,直徑≥2 cm。

1.2 設(shè)備及藥品 日本Olympus LTF240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡、氬氣刀和高頻電刀(德國愛爾博公司);醫(yī)用BT 膠、手術(shù)包、監(jiān)護儀、胸腔引流管、2%利多卡因等藥品。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善包括胸部CT、血氣分析、血常規(guī)、凝血功能等?；颊咝g(shù)前給予2 mg咪達唑侖+0.05 mg芬太尼靜脈基礎(chǔ)麻醉,選取健側(cè)臥位,患側(cè)上肢曲肘上舉后固定,連接心電監(jiān)護及吸氧(2～3 L/min)。

1.3.2 手術(shù)方法 選取患側(cè)腋前線第4～6肋間,常規(guī)皮膚消毒、外科手術(shù)鋪巾,用2%利多卡因5～10 ml逐層充分浸潤麻醉,置入胸腔穿刺針,向胸膜腔內(nèi)注入醫(yī)用CO2氣體建立人工氣胸,順肋間切開皮膚1 cm,鈍性分離皮下各層組織至胸膜。置入專用Trocar套管,再經(jīng)Trocar套管插入胸腔鏡,按照肋胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜及臟層胸膜的順序全面檢查胸膜腔。右側(cè)胸膜腔依據(jù)水平裂與斜裂交點定位,左側(cè)胸膜腔依據(jù)斜裂定位,重點觀察葉間裂邊緣、下葉背段、肺尖區(qū)域,找到病變區(qū)域并進行處理。

1.3.3 治療措施 (1)若發(fā)現(xiàn)粘連帶可通過鉗夾、電切的方式進行分離松懈。(2)對于薄壁的肺大皰,無論直徑大小,治療上均可采用活檢鉗鉗夾的方式使其破裂。若薄壁肺大皰瘺口處直徑較大,可在鉗夾處理后使用BT 膠封堵漏口。(3)對于壁厚、直徑較小肺大皰,可通過高頻電刀對其進行定點燒灼、電凝。(4)若肺大皰壁厚、直徑較大,可采用氬氣刀表面均勻燒灼、止血,后覆以BT 膠封堵創(chuàng)口。

1.3.4 術(shù)后處理 用負(fù)壓吸引器吸引胸腔內(nèi)殘余的液體和氣體,觀察肺復(fù)張情況,術(shù)后放置胸腔引流管、連接水封瓶,觀察術(shù)后停止漏氣時間及患者是否出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥。

1.4 臨床療效評價 術(shù)后密切觀察引流管的通暢及氣體溢出情況。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：若術(shù)后7 d引流管無氣體溢出,夾管24 h后復(fù)查胸部X 線或CT,若仍無氣體溢出,胸腔無積氣,視為治愈;若引流瓶內(nèi)無氣泡溢出,但胸部X 線或CT 提示肺未完全復(fù)張,肺體積壓縮＜10%,視為好轉(zhuǎn);7 d后肺體積壓縮＞10%或仍有氣體溢出,視為無效。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡鏡下資料 14例患者均成功完成內(nèi)科胸腔鏡介入診療。Ⅱ級肺大皰 (直徑＜2 cm)5例;Ⅲ級肺大皰 (直徑≥2 cm)4 例,彌漫性(單側(cè)肺部肺大皰數(shù)超過5個)肺大皰6例,共計發(fā)現(xiàn)肺大皰數(shù)約42個。胸腔鏡鏡下表現(xiàn)：粘連帶形成13例 (92.9%),單個薄壁透明狀大皰2 例(14.3%),串珠樣肺大皰4例 (28.6%),多發(fā)肺大皰或巨大肺大皰合并粘連帶4例 (28.6%),其中3 例為薄壁巨大肺大皰,1 例為厚壁巨大肺大皰。臟層胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)5例 (35.7%),術(shù)后病理為慢性炎癥4例,纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤1例。見圖1、表1。

2.2 臨床療效 14例患者均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。引流管留置時間為(8.71±5.77)d,14例患者均于內(nèi)科胸腔鏡治療后24～72 h肺完全復(fù)張,術(shù)后3 d內(nèi)停止漏氣11例,其中3例于術(shù)后7 d復(fù)查X 線胸片提示無漏氣,拔管后復(fù)發(fā),再次行持續(xù)胸腔閉式引流,2周后瘺口愈合,復(fù)查X線胸片無漏氣。14例患者近期有效率為100%,隨訪1年,未發(fā)現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)氣胸復(fù)發(fā),遠期有效率為100%。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動于37.5～38.5 ℃,物理降溫?zé)峥赏?術(shù)后胸痛12例(85.7%),給予止痛等對癥處理后好轉(zhuǎn);14例患者術(shù)后無心肺功能衰竭或空氣血栓等并發(fā)癥。

3 討論

自發(fā)性氣胸多發(fā)生于胸廓扁平的瘦高男性,多因肺泡腔與胸膜腔之間存在自發(fā)的交通所致,部分氣胸原因不明,大部分學(xué)者認(rèn)為臟層胸膜下或胸膜表面肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸的原因[7]。最近也有國外研究通過自熒光胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)臟層胸膜表面存在彌漫性裂口導(dǎo)致漏氣[8]。臨床上將氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸,常見病因包括COPD 或炎癥后纖維化,如矽肺、肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺間質(zhì)纖維化等。本研究中原發(fā)性氣胸占64.3%,繼發(fā)性氣胸占35.7%,其中3例患者原發(fā)病為肺結(jié)核,1例患者為社區(qū)獲得性肺炎,1例為COPD,起病年齡以青年居多,肺大皰分布為左上肺大皰3例(其中1例為串珠樣肺大皰),右下肺大皰2例(均為Ⅲ型肺大皰),與鄒衛(wèi)等[9]統(tǒng)計的青少年肺大皰發(fā)病部位及形態(tài)一致。同時納入研究的患者既往均在外院行胸腔穿刺及置管治療,行胸腔鏡檢查可見肺內(nèi)多發(fā)粘連帶形成,與于克維等[10]認(rèn)為行胸腔穿刺抽氣及胸腔置管易導(dǎo)致粘連帶形成觀點一致。

表1 病例基本資料

圖1 胸腔鏡下表現(xiàn) A：臟層胸膜表面結(jié)節(jié);B：粘連帶;C：薄壁肺大皰;D：厚壁肺大皰

長期以來,肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸的治療包括內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療多以胸腔穿刺、胸腔閉式引流為主,主要通過排氣、減壓等方式使得肺部破口自然愈合,但治療效果欠佳,會使得患者住院時間延長,從而導(dǎo)致醫(yī)療護理費用增加。外科手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)或電視輔助胸腔鏡手術(shù),外科傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛重,恢復(fù)慢,術(shù)后并發(fā)癥多。外科電視胸腔鏡治療最顯著的優(yōu)勢在于可直視下直接修補破口、結(jié)扎肺大皰或進行肺葉切除術(shù),但手術(shù)適應(yīng)證為非均質(zhì)性肺氣腫患者,對患者心肺功能要求高,不僅對患者造成的創(chuàng)傷大,而且手術(shù)費用高。也有部分難治性氣胸患者不想手術(shù),或沒有手術(shù)條件,或因心肺功能差難以耐受手術(shù)等客觀因素所限制而無法手術(shù)。Herrmann等[11]認(rèn)為對所有自發(fā)性氣胸患者均建議直接行外科胸腔鏡手術(shù)的證據(jù)不足,建議外科胸腔鏡手術(shù)作為最后的保留干預(yù)措施。近些年來興起的經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡下介入治療是治療難治性氣胸的一種新方法。

內(nèi)科胸腔鏡治療最大優(yōu)勢在于可以直視下觀察胸膜腔全貌,對異常組織進行活檢,以明確氣胸病因,并能在直視下對粘連帶進行分離,必要時對肺大皰進行鉗夾、高頻電刀及氬氣刀燒灼處理,治療氣胸療效顯著。納入研究的14例患者中,5例胸腔鏡下可見臟層胸膜多發(fā)結(jié)節(jié),病理均為良性病變(慢性炎癥),可能與慢性終末氣道炎癥、纖維結(jié)締組織異常有關(guān)。胸膜粘連帶的形成可限制肺的復(fù)張或使破口持續(xù)開放,最終導(dǎo)致氣胸轉(zhuǎn)為難治性。本研究針對粘連帶的治療采用剝離、直接切除、電灼等方式,考慮到粘連帶內(nèi)血管無肌層,不易自行收縮止血,因此在松解粘連帶時需注意其血供情況,盡可能緊貼壁層胸膜進行,以避免出血。針對無法鉗夾破壞的厚壁、寬基底肺大皰,可采用高頻電刀及氬氣刀進行燒灼治療,治療過程中讓患者盡可能減小呼吸幅度,直接將電凝頭與肺大皰接觸,控制功率在35 W 左右,每次時間不超過5 s,這樣既能使肺大皰凝固達到封堵效果,同時可以減少出血風(fēng)險。納入本研究的患者無操作相關(guān)大出血,安全性高。術(shù)后3 d內(nèi)停止漏氣11例,3周內(nèi)停止漏氣3例。最終氣胸治愈14例,近期有效率為100%,13例患者隨訪1年,1例患者隨訪9個月均無氣胸復(fù)發(fā),治愈率為100%。

在本研究中,有3 例患者合并有肺結(jié)核基礎(chǔ)病,其中1例在鏡下介入治療后多次出現(xiàn)夾閉引流管后氣胸復(fù)發(fā),最終經(jīng)過持續(xù)胸腔閉式引流及抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn),考慮為肺結(jié)核患者大多數(shù)營養(yǎng)狀況較差,在胸膜下干酪結(jié)節(jié)溶解破潰、結(jié)核性空洞侵襲胸膜、肺泡彈力纖維減退等多因素共同作用下,造成肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)毀損較重,導(dǎo)致患者肺組織修復(fù)能力減弱,進而導(dǎo)致氣胸破口難以愈合。同時在本研究中共有3例多發(fā)、寬基底部肺大皰患者,其中2例在內(nèi)科胸腔鏡介入治療后使用BT 膠覆蓋創(chuàng)面,1例未使用生物凝膠覆蓋,最終以上3例患者術(shù)后胸腔閉式引流拔管時間無明顯差別。盡管用于覆蓋創(chuàng)面的BT 膠具有粘接強度高、不易脫落特性,并且能在組織表面瞬間聚合固化成膜,但氣胸修復(fù)依賴于臟層胸膜肺間質(zhì)的纖維細(xì)胞及膠原蛋白合成,與是否使用BT膠覆蓋創(chuàng)面可能無明顯關(guān)聯(lián),但由于本報道的病例較少,尚有待進一步研究和增加病例。

綜上所述,針對難治性氣胸患者,通過內(nèi)科胸腔鏡進行鏡下介入治療是一種良好的選擇,可以提高臨床療效,能減少并發(fā)癥的發(fā)生和醫(yī)療費用,值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突