趙媛媛 陳勇 陳珂琪 郭乃昕 黃慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100730

氣管鏡及相關(guān)的鏡下操作是呼吸內(nèi)科臨床診療中的一項很重要的輔助檢查,早期一般選用利多卡因、地卡因表面麻醉,隨著麻醉技術(shù)和麻醉藥物的進(jìn)一步完善,發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查過程中輔以靜脈麻醉后能明顯提高患者的依從性,減少操作過程中的不適感,提高氣管鏡下相關(guān)操作的成功率,進(jìn)一步開展經(jīng)氣管鏡的各項介入操作[1-2]。在國外,輔以靜脈麻醉的支氣管鏡的比例也從51% (1991年)增至73% (2003年)[3-4]。鎮(zhèn)靜下的支氣管鏡檢查(無痛支氣管鏡檢查)在歐美國家全面開展 (僅除外靜脈麻醉藥使用禁忌的患者)。北京協(xié)和醫(yī)院從2016年初開始嘗試無痛支氣管鏡檢查,自2016年6月開始成為臨床常規(guī)檢查項目,現(xiàn)將2016 年6月至2017年12月期間開展的無痛支氣管鏡檢查的患者資料進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年6月至2017年12月在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受無痛支氣管鏡檢查的所有患者為研究組入選對象;同一期間由同一技師輔助完成的常規(guī)支氣管鏡檢查患者為對照組入選對象。支氣管鏡消毒、操作規(guī)程按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組制定的“纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南 (草案)”[5]進(jìn)行操作。所有研究對象均簽署支氣管鏡檢查知情同意書,無痛支氣管鏡檢查患者還需要簽署麻醉與鎮(zhèn)痛藥品使用知情同意書。本研究經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 (1)所有患者術(shù)前30 min內(nèi)均接受2%利多卡因霧化表面麻醉,術(shù)前至術(shù)后5～30 min內(nèi)均有生命體征監(jiān)測 (生命體征監(jiān)測在研究組持續(xù)到術(shù)后30 min,對照組則持續(xù)到術(shù)后5 min),術(shù)后24～48 h所有患者均接受簡短的問卷調(diào)查。 (2)研究組患者在圍手術(shù)期還接受丙泊酚+瑞芬太尼/芬太尼+咪唑安定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程,輔以喉罩輔助呼吸支持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗進(jìn)行比較;等級資料的比較采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征的比較 期間共納入研究組314例,其中病房患者81例;對照組共預(yù)約1 279例,但僅1 166例完成了支氣管鏡操作,其中病房患者31例,另113例患者中,6例因不能耐受氣管鏡操作而在接受操作過程中強(qiáng)烈不配合操作而終止局部麻醉下氣管鏡,后改為全身麻醉下氣管鏡,107例因上手術(shù)臺后血壓過高 [收縮壓＞160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓＞100 mm Hg]未能進(jìn)一步安排局部麻醉下氣管鏡檢查。研究組＞60歲的患者比例高于對照組(51.3%比41.4%,χ2=10.5,P＜0.001),見表1。

表1 2組患者的年齡分布 (例)

2.2 基礎(chǔ)疾病比較 研究組中97例(30.9%)有高血壓;26例(8.3%)有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史并長期口服阿司匹林和/或波立維抗血小板治療 (其中11 例有冠狀動脈介入治療史);28例因在術(shù)前談話中對支氣管鏡檢查有極度恐懼而要求預(yù)約無痛氣管鏡,6例因不能耐受局部麻醉支氣管鏡檢查而在上手術(shù)臺后中途終止操作,改約無痛氣管鏡;9 例 (2.9%)有陳舊性腦梗死,4 例(1.3%)因副腫瘤性邊緣葉腦炎、自身免疫性腦炎等疾病入住神經(jīng)內(nèi)科、急診病房,2 例 (0.6%)有癲癇病史正在接受抗癲癇藥物治療中;5例存在未良好控制的氣流阻塞性疾病 (包括支氣管哮喘、COPD);3例為大咯血患者。

對照組中高血壓273例,21例存在未良好控制的氣流阻塞性疾病 (包括支氣管哮喘、COPD),15例有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,但未長期服用阿司匹林和/或波立維 (無冠狀動脈介入治療史);11例有腔隙性腦梗死;無大咯血患者。

2.3 術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化及術(shù)前麻醉時間比較研究組共314 例,對照組僅納入2017 年7 月至2017年12 月期間的患者322 例。研究組術(shù)中血壓、指氧飽和度以及心率的變化明顯低于對照組(T值分別為-39.8、-74.5、-43.4,P值均＜0.001),但研究組麻醉所用時間明顯多于對照組(T=15.7,P＜0.001)。見表2。

2.4 支氣管鏡下操作項目比較 研究組在腫物/支氣管黏膜活檢、支氣管沖洗、經(jīng)支氣管鏡針吸活檢以及支氣管鏡下治療等項目上明顯多于對照組(χ2值分別為37.0、19.1、264.3、31.8,P值均＜0.001),但對照組行支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢的操作上明顯多于研究組 (χ2值分別為8.6、85.7,P值均＜0.05)。見表3。

2.5 術(shù)后電話隨訪情況比較 僅納入2017年7月至2017年12月期間的患者,研究組共104例,對照組322例。對照組術(shù)中窒息感、術(shù)后咽痛的發(fā)生率明顯高于研究組 (χ2值分別為226.3、6.3,P值均＜0.05);但研究組接受再次支氣管鏡檢查的比例、術(shù)后乏力、嗜睡的發(fā)生率則明顯高于對照組(χ2值分別為228.7、74.6、122.9,P值 均＜0.001)。見表4。

表2 2組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化及麻醉時間的比較 (±s)

表2 2組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)的變化及麻醉時間的比較 (±s)

組別 例數(shù) 收縮壓差值 (mm Hg) 指氧飽和度差值 (%) 心率差值 (次/min) 麻醉時間 (min)研究組 314 9.5±3.1 1.1±0.2 5.2±2.3 20.3±9.7對照組 322 30.6±17.1 12.7±5.3 25.2±15.1 11.6±3.1 T 值 -39.8 -74.5 -43.4 15.7 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組患者支氣管鏡下相關(guān)操作項目的比較 (例)

3 討論

傳統(tǒng)的氣道黏膜局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程無痛支氣管鏡檢查已被美國呼吸內(nèi)科協(xié)會[6]、英國胸科協(xié)會[7]、德國肺臟病及呼吸病協(xié)會[8]推薦用于所有接受支氣管鏡檢查的患者,除非這些患者存在接受靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物禁忌的情況[9]。無痛支氣管鏡檢查能減少氣管鏡檢查過程中對于心、肺的應(yīng)激和負(fù)擔(dān),減少進(jìn)聲門-氣管時的 “窒息感”,以及減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激[2,10]。對于有某些基礎(chǔ)疾病的患者來說,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下的無痛支氣管鏡操作是完成支氣管鏡檢查所必須的,如極度焦慮、高血壓(尤其是術(shù)前血壓控制欠佳)、存在缺血性心臟病的患者等,術(shù)前的應(yīng)激很可能導(dǎo)致患者不能耐受傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查。本研究中,有6例患者因不能耐受局部麻醉支氣管鏡檢查而被迫終止這項檢查,有107例患者因操作前血壓水平過高而未能接受既定的支氣管鏡檢查。從2組患者的年齡分布看,無痛支氣管鏡檢查組中＞60歲患者比例高于對照組,研究組患者有更多的心、腦血管基礎(chǔ)疾病。

副腫瘤性邊緣葉腦炎患者常常表現(xiàn)為情緒變化、意識障礙、肌力下降、“癲癇樣”癥狀等而收住神經(jīng)科,可以見于多種惡性腫瘤,其中肺部是最常見的腫瘤部位[11]。這些患者一方面不能很好地配合氣管鏡操作,另一方面因為局部麻醉氣管鏡檢查中的刺激有可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作,與需要長期用藥的“癲癇”患者一樣,既往都需要安排全身麻醉聯(lián)合氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸來保駕完成氣管鏡檢查。但目前,北京協(xié)和醫(yī)院的這類患者在無痛支氣管鏡檢查術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測、氣道保護(hù)就能順利完成氣管鏡檢查及相關(guān)的鏡下操作,不需要進(jìn)外科手術(shù)室以及氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。

Putinati等[10]、Gonzalez 等[12]的研究發(fā)現(xiàn),無痛支氣管鏡檢查中生命體征的監(jiān)測指標(biāo)變化幅度較小,患者依從性及必要時的再次支氣管鏡檢查的同意率更高。本研究也發(fā)現(xiàn),無痛支氣管鏡檢查組患者在術(shù)中的心率、血壓、血氧的變化幅度遠(yuǎn)低于對照組。關(guān)于無痛支氣管鏡檢查中指氧飽和度的變化情況,不同的研究結(jié)論有所不同[13]。Putinati等[10]研究發(fā)現(xiàn)使用地西泮組指氧飽和度的變化程度較不用地西泮組小;而Gonzalez等[12]的研究則發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查過程中是否鎮(zhèn)靜在術(shù)中指氧飽和度的變化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同研究之間支氣管鏡檢查過程中指氧飽和度的變化程度的不一致考慮與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案的差異、氣管鏡檢查中的吸氧條件等因素有關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院的所有支氣管鏡檢查中,雖然常規(guī)都給予吸氧,但對照組術(shù)中指氧飽和度的變化幅度較研究組大,可能與操作過程中通過聲門后進(jìn)入氣管時對患者的刺激有一定關(guān)系。故而建議對于基礎(chǔ)肺功能差的患者,盡量采取無痛支氣管鏡檢查,以減少術(shù)中血氧較大程度的波動。

無痛支氣管鏡檢查中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案尚未達(dá)成共識[1-2,6,14],且對于是由麻醉科還是由氣管鏡操作者來制定該鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案也有一定的爭議。無痛支氣管鏡檢查不是在手術(shù)室中進(jìn)行的,故而美國麻醉學(xué)會認(rèn)為這種情況下的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程不一定非要由麻醉師來完成[9],也可以由具有麻醉藥物處方權(quán)的內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后完成,并認(rèn)為若由氣管鏡操作者來主導(dǎo)支氣管鏡檢查過程中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案可能更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠[15-17]。但也有學(xué)者認(rèn)為,對于一些具有特殊基礎(chǔ)疾病的患者(比如較重的肺部疾患)或者需要接受較長時間的氣管鏡下操作時,可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜,由麻醉師來執(zhí)行這項操作過程更為安全[2,9]。目前基本沿用2011年美國呼吸內(nèi)科協(xié)會推薦的以丙泊酚聯(lián)合苯二氮卓類和芬太尼/瑞芬太尼為無痛支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案[6]。本研究中的無痛支氣管鏡檢查過程中是由麻醉科醫(yī)師來完成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程。鑒于目前麻醉師的數(shù)量嚴(yán)重匱缺,若能開展由呼吸科氣管鏡操作者主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程,或許能明顯提高無痛支氣管鏡檢查的例數(shù),提高患者的操作舒適度和依從性。

表4 2組患者術(shù)后隨訪情況的比較 (例)

相對傳統(tǒng)的局部麻醉氣管鏡檢查來說,無痛支氣管鏡檢查的主要不良反應(yīng)來源于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜后呼吸抑制帶來的低氧血癥和高碳酸血癥。但若術(shù)前充分評價受試者的肝腎功能、肺功能狀態(tài),術(shù)中加強(qiáng)生命體征、指氧飽和度及呼出氣二氧化碳水平的監(jiān)測,及時給予恰當(dāng)?shù)耐庵С?能很好地避免或減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)[2,13-14]。從薈萃分析來看,無痛支氣管鏡檢查的主要不良反應(yīng)是指氧飽和度下降,但從本研究中并未看到這類患者術(shù)中的明顯變化。倒是在術(shù)后,無痛支氣管鏡檢查的受試者乏力、嗜睡的比例更高一些,考慮可能與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用有一定關(guān)系。值得一提的是,無痛支氣管鏡檢查中常用的咪唑安定、芬太尼/瑞芬太尼等藥物主要通過細(xì)胞色素P450系統(tǒng)尤其是細(xì)胞色素P3A4代謝,而呼吸科常用的三唑類抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗生素也是通過該系統(tǒng)代謝,故而需要在術(shù)前充分詢問病史,必要時在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的劑量,以減少藥物相互作用帶來的不良反應(yīng)。此外,無痛支氣管鏡檢查相對于傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查而言,這類患者需要額外支付鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物費(fèi)用、術(shù)中呼出氣二氧化碳監(jiān)測費(fèi)用以及麻醉醫(yī)師的診療費(fèi)用,在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)上更高。本研究發(fā)現(xiàn),無痛支氣管鏡檢查組經(jīng)支氣管鏡針吸活檢、腫物活檢等操作多于對照組,但因為患者在鎮(zhèn)靜后不能有效地配合經(jīng)支氣管鏡肺活檢過程中的深呼吸動作,無痛支氣管鏡檢查組中肺活檢的操作例數(shù)明顯少于對照組;而對于彌漫性肺病變的患者,一般支氣管肺泡灌洗與經(jīng)支氣管鏡肺活檢是一起進(jìn)行的,所以對照組支氣管肺泡灌洗的比例也明顯高于研究組。

相對于傳統(tǒng)的局部麻醉支氣管鏡檢查,本研究中無痛支氣管鏡檢查術(shù)中生命體征參數(shù)、指氧飽和度的波動小,增加了患者的舒適度和依從性,擴(kuò)大了支氣管鏡操作的受試者人群,為復(fù)雜的氣管鏡下操作提供了方便,但花費(fèi)更高。目前尚無統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案,有待進(jìn)一步的臨床研究來規(guī)范化該操作過程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突