解春靜，劉秋梅，宋彬彬

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

急性上消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見的疾病。其中肝硬化失代償期門脈高壓癥所致的食管和或胃底靜脈曲張破裂出血最為棘手。若是沒有進(jìn)行及時(shí)而有效的救治，1年內(nèi)因肝硬化食管胃底靜脈曲張出血而死亡的幾率可高達(dá)70 %[1]。所以準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對患者的療效和預(yù)后至關(guān)重要。處理方式包括控制急性出血的一級預(yù)防和預(yù)防早期再出血的二級預(yù)防[2]。通常的內(nèi)科藥物治療療效欠佳。而且普外科分流或斷流手術(shù)治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和后遺癥又多。隨著胃鏡技術(shù)的廣泛而蓬勃地應(yīng)用和發(fā)展，使胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療方法多樣性和療效顯著性方面得到進(jìn)一步地改善與提高[3]。本文作者從經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)、經(jīng)胃鏡套扎治療術(shù)、經(jīng)胃鏡注射組織膠栓塞治療，還有經(jīng)胃鏡硬化劑和組織膠聯(lián)合治療等多方面進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)

早在20世紀(jì)70年代，國外便有經(jīng)胃鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的報(bào)道。當(dāng)時(shí)因其止血效果確切，EIS成為食管靜脈曲張破裂出血急診治療的有效方法。近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日漸完善和成熟，使得EIS這種方法的臨床應(yīng)用越來越廣泛。目前臨床上常用的硬化劑包括5%魚肝油酸鈉、5%油酸乙醇胺、無水酒精和1%乙氧硬化醇等。具體原理[4]是其一是經(jīng)胃鏡下將硬化劑注射入到曲張的靜脈中，導(dǎo)致靜脈周圍發(fā)生無菌炎癥反應(yīng)、血管僵硬硬化、靜脈內(nèi)血栓形成、結(jié)締組織增生，進(jìn)而血管發(fā)生閉塞后達(dá)到防治靜脈曲張破裂出血的效果；其二是硬化劑會進(jìn)入到食管深層靜脈和交通支，靜脈旁注射會導(dǎo)致靜脈旁組織凝固壞死，并逐漸形成纖維化，使覆蓋靜脈層增強(qiáng)，靜脈管壁增厚顯著。內(nèi)鏡下注射硬化劑的操作方法包括[5]:硬化劑注射至曲張靜脈內(nèi)、硬化劑注射至靜脈旁，也可兩者聯(lián)合注射。一般每隔幾周進(jìn)行注射治療1次，經(jīng)過多次注射治療直到曲張靜脈基本消失。有研究表明，反復(fù)多次注射硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，進(jìn)而可顯著降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。內(nèi)鏡下注射硬化劑適用于食管曲張靜脈出血間歇期、食管曲張靜脈急性出血期、普外科術(shù)后食管曲張靜脈再出血、食管曲張靜脈出血無法外科手術(shù)治療者等。目前對于硬化劑的用量還未得到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。曾有報(bào)道[6]，建議每個(gè)注射點(diǎn)注射量為3～10 mL,總注射量保持在40 mL以下。曾有學(xué)者指出[7]，一次性注射硬化劑過多會導(dǎo)致門靜脈無菌性炎癥出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致門靜脈血栓形成。內(nèi)鏡下硬化劑注射法的療效十分理想，曾有報(bào)道[8]其在急診中止血有效率可達(dá)97.0 %,食管靜脈曲張的消失率達(dá)84.1 %，由此可見該療法的臨床效果顯著。但是隨著時(shí)間的推移，一部分患者出現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管潰瘍或狹窄、縱膈炎、嚴(yán)重者并發(fā)敗血癥和死亡等情況。曾經(jīng)有一段時(shí)間在治療食管靜脈急性出血時(shí)逐漸被EVL取代[9]。但是近些年很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥產(chǎn)生的原因是硬化劑沒有準(zhǔn)確地被注入到靜脈內(nèi)，一部分或者全部硬化劑被注入到曲張靜脈旁所致。很多學(xué)者提出精準(zhǔn)地將硬化劑注入到靜脈中還是有效地減少以上并發(fā)癥出現(xiàn)的有效方法。故而將其方法改為曲張靜脈內(nèi)精準(zhǔn)注射硬化劑，隨之上述不良反應(yīng)逐漸很少出現(xiàn)[10]。

2 經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)

EVL是由20世紀(jì)40年代的痔套扎術(shù)的技術(shù)演變而來的。國外在20世紀(jì)80年代便有對食管靜脈曲張進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療成功的報(bào)道。20世紀(jì)末期我國開始出現(xiàn)對食管胃底靜脈曲張采取內(nèi)鏡下套扎術(shù)進(jìn)行治療的報(bào)道。由于其治療效果佳，所以逐漸在臨床上得到推廣和應(yīng)用。經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)EVL的原理[11]和方法是胃鏡下應(yīng)用套扎器對準(zhǔn)食管的曲張靜脈實(shí)施負(fù)壓吸引，待曲張的食管靜脈壁被完全吸入套扎器內(nèi)，當(dāng)視野完全被目標(biāo)靜脈阻塞變紅時(shí)，釋放套扎膠圈，依靠套扎膠圈自身的高彈性回縮力，把靜脈從基底部套扎為飽滿球形，這樣可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流，套扎處靜脈會形成血栓、組織發(fā)生壞死，逐漸纖維化，最終使曲張靜脈逐漸消失達(dá)到理想的止血和減少再出血的效果。行套扎止血術(shù)操作時(shí)，要對進(jìn)行套扎的曲張靜脈有一定的直徑要求，一般是在8～10mm左右。同時(shí)需注意盡量地挨近曲張的靜脈套扎，防止失敗。操作時(shí)從下至上，螺旋形而又密集套扎，此方法目的是為了預(yù)防食管狹窄。該項(xiàng)治療手段包括有單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多連發(fā)結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)等。有資料顯示，預(yù)防性套扎治療可以明顯降低出血概率，不良反應(yīng)顯著少于內(nèi)科藥物治療。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[7]在對食管胃底靜脈曲張出血采取內(nèi)鏡下套扎術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，其急診止血有效率可達(dá)91.4 %，而應(yīng)用內(nèi)鏡下注射硬化劑治療的急診止血有效率為89.7 %，兩種方法的止血有效率無顯著性差異。但是需要注意的是，針對食管靜脈曲張同時(shí)存在胃底靜脈曲張的患者，有些學(xué)者認(rèn)為不能單獨(dú)行食管曲張靜脈的套扎方法治療，因其會導(dǎo)致胃底曲張靜脈的壓力進(jìn)一步增高，導(dǎo)致胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)加大，所以有一定的局限性。國內(nèi)有些醫(yī)院嘗試并采取胃鏡下胃底曲張靜脈亦行套扎治療術(shù)。但是因?yàn)椴僮麟y度大，成功率低不能被廣大醫(yī)院推廣。內(nèi)鏡下套扎術(shù)后期出現(xiàn)惡性出血、死亡率都較內(nèi)鏡下注射硬化劑高，而且內(nèi)鏡下套扎術(shù)對食管深層靜脈以及交通支產(chǎn)生沒有有效治療效果，曲張靜脈再出血率較高，臨床上應(yīng)該對此給予關(guān)注。

3 經(jīng)胃鏡注射組織膠栓塞治療術(shù)

注射硬化劑術(shù)或者是套扎術(shù)對胃底曲張靜脈進(jìn)行治療的療效不如食管曲張靜脈效果理想，而且并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此尋找治療胃底曲張靜脈的更有效方法成為很多醫(yī)生的目標(biāo)。早在1986年有學(xué)者[12]首次采取組織膠栓塞注射方法對胃底曲張靜脈進(jìn)行治療，獲得了理想的療效。目前在國內(nèi)外普遍認(rèn)為，組織膠栓塞注射方法是治療胃底曲張靜脈出血的重要手段方法。胃鏡下注射組織膠治療法與胃鏡下注射硬化劑治療法的原理類似。組織膠為一種迅速固化的水樣物質(zhì)，在被注入到靜脈后會與血液中的陰離子接觸，在幾秒內(nèi)就會迅速聚集、固化，進(jìn)而血管閉塞，控制靜脈曲張出血，進(jìn)而達(dá)到止血的療效[13]。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。有研究顯示，胃鏡下組織膠治療有效率為95%，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血率為8%。但是因?yàn)榻M織膠不能導(dǎo)致局部炎癥和纖維化，對新產(chǎn)生的靜脈曲張無效，故目前多倡導(dǎo)組織膠與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用[14]。另外，臨床上存在血管內(nèi)組織膠排出時(shí)會引起再次出血，有學(xué)者研究將組織膠注射方法和其他胃鏡下治療方法聯(lián)合應(yīng)用，從而更能有效地止血和降低因排膠而引發(fā)的再出血。

4 胃鏡下EVL、EIS及TAI聯(lián)合治療

因肝硬化食管靜脈曲張破裂致出血較為兇險(xiǎn)，死亡率非常高[15]。目前胃鏡下各種止血治療仍是食管靜脈曲張出血的首選治療方法。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)聯(lián)合治療是現(xiàn)在公認(rèn)的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法[16]。其止血率高，并發(fā)癥少，療效非常好。但因治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，且與患者的具體情況、醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的條件等多方面相關(guān)，目前治療原則尚不能統(tǒng)一。目前最受關(guān)注的是經(jīng)胃鏡食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠聯(lián)合治療。具體實(shí)行方法[17]可以在患者急診出血時(shí)進(jìn)行胃鏡下曲張靜脈的組織膠急診止血術(shù)。之后7～10d行胃鏡下硬化劑和組織膠貫續(xù)治療，二級預(yù)防出血。具體操作是食管曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，胃底曲張靜脈應(yīng)用三明治方法注射硬化劑、組織膠和少量空氣。注入少量空氣的作用是保證注射針中組織膠全都被注入到靜脈內(nèi)。根據(jù)患者胃鏡下食管胃底靜脈曲張程度和患者狀態(tài)斟酌復(fù)診時(shí)間[18]。一般是3個(gè)月、半年和1年。當(dāng)然為了降低因食管胃底靜脈曲張所致上消化道出血發(fā)病率，我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該逐步增加對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者和家屬宣教，甚至是臨床一線醫(yī)生的宣教，逐漸廣泛開展針對食管胃底靜脈曲張預(yù)防出血為目的的一級預(yù)防工作[19]。

5 小結(jié)

以上綜述的這些治療肝硬化食管靜脈曲張的治療方法中經(jīng)胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)很早就已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)者應(yīng)用于臨床，甚至是基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者也能很好地掌握了這項(xiàng)技術(shù)[20]。經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)也已經(jīng)很早就被應(yīng)用于臨床工作中。但是目前最被廣泛應(yīng)用而且治療效果和預(yù)后最佳的方法還是經(jīng)胃鏡食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠聯(lián)合治療[21]。除以上介紹的幾種治療方法外，目前有些醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法[22]。其一如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，具體操作例如胃底曲張靜脈脾腎分流型，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉，之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠，目的是防治組織膠隨血流進(jìn)入其他組織和器官形成異位栓塞[23]；其二為嘗試通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射硬化劑和組織膠治療[24]；還有其他多種手段聯(lián)合治療，例如增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等[25]。以上皆可獲得一定的治療效果，值得注意。隨著知識的更新、科技的進(jìn)步，醫(yī)療水平的逐步提高，更多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的廣泛而熟練地應(yīng)用使得食管胃底靜脈曲張出血的止血療效將會越來越好。同時(shí)我們了解還有更多的有效治療方法需要被開發(fā)、推廣和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該為尋找和應(yīng)用更加理想的治療手段，提高患者治療有效率，改善患者的預(yù)后而不斷奮斗。