張靜雅，馬苗苗，王 潔

(蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

敘事，是敘述者述說自己的故事和經(jīng)歷的行為[1]。敘事在可以使敘事者個(gè)人性格特征、內(nèi)心情感、文化背景、社會(huì)關(guān)系、復(fù)雜的經(jīng)歷等方面得到整體上的理解[2]。

2001年1月，美國內(nèi)科醫(yī)生Charon首次提出“敘事醫(yī)學(xué)(Narrative Medi-cine)”的概念，其在《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》(Ann Intern Med)上的一篇名為“敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理”的一文中提及[3]。Charon認(rèn)為“敘事醫(yī)學(xué)”是由醫(yī)生在具備敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的敘事能力的情況下，提供具有人文關(guān)懷理念且有效的診斷和治療活動(dòng)的醫(yī)療模式[4]。隨著時(shí)代的變化，當(dāng)代敘事醫(yī)學(xué)不僅由有敘事能力的醫(yī)生開展，還應(yīng)開展在醫(yī)學(xué)人文教育、敘事的實(shí)際應(yīng)用等方面。而在敘述能力的描述中定義其是“對(duì)疾病故事的識(shí)別、吸收、解釋和行動(dòng)的能力”[5]。

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，有助于學(xué)生運(yùn)用敘事能力將晦澀的科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為易于理解的故事性知識(shí)，充分展示自己的敘事能力，進(jìn)而幫助學(xué)生理解醫(yī)生這一職業(yè)的性質(zhì)，疏導(dǎo)職業(yè)壓力并且提升終生職業(yè)發(fā)展能力[6]。應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力，有助于改善醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系等，提升醫(yī)患、護(hù)患等之間的理解、信任、共情、包容與協(xié)作，提高診療、護(hù)理等效果。

1 國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1.1 國外敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀從敘事醫(yī)學(xué)概念提出以來，許多國家和地區(qū)均受到其不同程度的影響，尤以醫(yī)學(xué)教育方面受到的影響較為突出。國外醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)實(shí)為將文學(xué)敘事應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，正如麗塔·卡倫所說“在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)疾病故事的認(rèn)識(shí)、吸收、解釋和感動(dòng)的敘述能力的運(yùn)用”[7]。

2009年美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)課程推進(jìn)情況統(tǒng)計(jì)顯示，經(jīng)調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，其中59所已將敘事醫(yī)學(xué)納入核心課程[8]。國外醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，已經(jīng)通過實(shí)踐項(xiàng)目、課程教學(xué)、跨學(xué)科交叉等方式，基本開展了敘事醫(yī)學(xué)的人文教育方面醫(yī)學(xué)教育，并且在對(duì)醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)方面取得了一定成效。哥倫比亞大學(xué)在2009年便開始在敘事醫(yī)學(xué)方向招收理學(xué)碩士，于2000年開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程；在進(jìn)行學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中的領(lǐng)域中，南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院通過與人類學(xué)家共同合作，進(jìn)行了有關(guān)于治療的文化建構(gòu)等研究領(lǐng)域的探索[9]。敘事醫(yī)學(xué)在國外得到了長足發(fā)展，同時(shí)敘事醫(yī)學(xué)在國外形成了多學(xué)科間的交叉合作以及開拓了創(chuàng)新的部分，國外應(yīng)用各種方式使敘事醫(yī)學(xué)在各個(gè)方面都得到了深化和滲透。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀2011年，楊曉霖在《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命：后現(xiàn)代“生命文化”視角》一文中具體介紹了敘事醫(yī)學(xué)理論建構(gòu)和疾病敘事，開始較早對(duì)國外敘事醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行推廣[9]。而后我國學(xué)者張新軍在《敘事醫(yī)學(xué)—醫(yī)學(xué)人文新視角》一文中對(duì)敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行了整體的介紹，我國學(xué)者開始對(duì)敘事醫(yī)學(xué)有了初步的探索[10]。截止到2018年11月8日，從2016年至2018年，從知網(wǎng)上搜索到的主題為敘事醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)呈逐年上升的趨勢，反映敘事醫(yī)學(xué)在我國已引起學(xué)者一定程度的關(guān)注。

我國目前對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究尚處于起步階段，大部分文獻(xiàn)都提及到了敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，尤其在醫(yī)學(xué)人文教育方面，但文獻(xiàn)中對(duì)敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用的效果沒有進(jìn)行舉例說明。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的許多醫(yī)學(xué)工作者對(duì)其在醫(yī)學(xué)臨床和科教方面的應(yīng)用仍持懷疑或觀望態(tài)度，同時(shí)對(duì)其理論根基和發(fā)展現(xiàn)狀仍不十分了解[11]。

1.3 醫(yī)學(xué)生敘事能力培養(yǎng)現(xiàn)狀過去，我國對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注僅停留在專家層面，其在敘事醫(yī)學(xué)方面的研究并沒有真正走進(jìn)中國醫(yī)學(xué)生課堂，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)敘事系列課程以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，關(guān)注僅限于對(duì)相關(guān)理論的研究[12]。隨著國內(nèi)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注度逐漸增大，天津醫(yī)科大學(xué)于2016年3月開設(shè)了《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程，通過人文方法的文學(xué)閱讀和平行病例寫作等教學(xué)手段，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生的聆聽、反思、共情等敘事能力[6]。不過對(duì)比國外敘事在人文教育方面的發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)教育模式在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力方面仍在一定程度上存在問題，難以適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求。

2 敘事醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的應(yīng)用

2.1 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患溝通方面的作用目前我國醫(yī)患之間的沖突日益尖銳，醫(yī)患溝通存在一定問題，醫(yī)學(xué)生的敘事能力急需提高。王滄霖[13]認(rèn)為，通過文學(xué)敘事的方法來作為醫(yī)學(xué)倫理教育素材途徑的補(bǔ)充可達(dá)到提高敘事能力的效果。敘事醫(yī)學(xué)將推動(dòng)人文走向臨床，將生物醫(yī)學(xué)提升到更加適應(yīng)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，調(diào)整科技技術(shù)與人文關(guān)懷之間的距離，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的理解到公眾理解醫(yī)學(xué)的跨度[14]，同時(shí)在生物醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)模式下，醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在于疾病，通過敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用則可以協(xié)調(diào)好醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)之間的關(guān)系，患者主觀感受與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系[15]，從而更好的為醫(yī)患溝通服務(wù)。

因此，了解醫(yī)學(xué)生敘事能力的實(shí)際情況，分析弱點(diǎn)，針對(duì)性的提出培養(yǎng)模式，以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力顯得尤為重要。而目前在此方面的研究相對(duì)不足，只有培養(yǎng)途徑的探索，尚未有學(xué)者提出針對(duì)性較強(qiáng)的敘事能力培養(yǎng)模式。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐教育中的應(yīng)用

2.2.1 加入相關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷方面的課程 敘事醫(yī)學(xué)課程是將醫(yī)學(xué)與文學(xué)敘事相結(jié)合，通過文本解讀等方式，在模擬環(huán)境中體驗(yàn)實(shí)際情況下醫(yī)生與患者之間面臨的情況以及對(duì)死亡、恐懼等的思考[16]。為強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等方面的能力，可先從理論知識(shí)框架的搭建開始?？砷_設(shè)相關(guān)學(xué)校人文教育課程，例如《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)患溝通學(xué)》、《大學(xué)生生命教育》、《影視欣賞》等為醫(yī)學(xué)生搭建敘事中體現(xiàn)醫(yī)者人性關(guān)愛的橋梁，可以通過選取醫(yī)學(xué)與文學(xué)的銜接點(diǎn)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)[17]。天津醫(yī)科大學(xué)的公選課《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》已開設(shè)兩年，共有近240人選修，通過2017年3月至2018年4月間，在《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程學(xué)習(xí)前和結(jié)束后的問卷調(diào)查中可看出，開設(shè)相關(guān)學(xué)校人文教育課程對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的可行性和必要性[16]。

通過引入敘事醫(yī)學(xué)課程，能夠使醫(yī)學(xué)生從理論上了解敘事醫(yī)學(xué)，打好理論基礎(chǔ)，構(gòu)建理論知識(shí)框架，以便在日后實(shí)習(xí)實(shí)踐中更好地得以應(yīng)用。

2.2.2 應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)充實(shí)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)素材 為培養(yǎng)臨床醫(yī)生的傾聽和理解能力，敘事醫(yī)學(xué)可以在進(jìn)行閱讀不同內(nèi)容以及體裁文學(xué)作品的過程中，來實(shí)現(xiàn)“參與”這一過程[18]。

敘事素材可以包括不同形式的文學(xué)作品，例如散文、劇本、小說等，也包括電影、電視劇、話劇等形式。楊曉霖以素材內(nèi)容不同為劃分，將國外的敘事文本分為了五類，從醫(yī)生角度切入的敘事文本包括關(guān)于患者病程的敘事文本，關(guān)于疾病方面撰寫的小說，以及疾病影響的有關(guān)文本，而從患者角度可分為其本身對(duì)其患病過程的敘事文本，同時(shí)也包括其閱讀疾病敘事而撰寫的小說[19]。

第二軍醫(yī)大學(xué)的張秋菊提出，可以通過兩方面尋找素材。從翻譯素材方面入手，將國外有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)廣為流傳的某些作品進(jìn)行引進(jìn)推廣，如從《葛文德醫(yī)生三部曲》中進(jìn)行入手等，或從已有的傳播范圍廣的與敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)的文學(xué)譯著中入手，尋找可作為相關(guān)敘事能力培養(yǎng)的素材，以列夫·托爾斯泰的小說《伊凡·伊里奇之死》等相關(guān)小說為范本進(jìn)行尋找相關(guān)素材[20]。文獻(xiàn)中都提及了將敘事醫(yī)學(xué)滲透在教材之中，但較少有實(shí)例說明編寫的相關(guān)教材以及應(yīng)用相關(guān)教材后的醫(yī)學(xué)生的反饋。同時(shí)應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)可以安排在大學(xué)接受理論教育的時(shí)間，而作為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教學(xué)教材應(yīng)充分結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)，給學(xué)生們以感性認(rèn)識(shí)。

2.2.3 應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)開展口才教學(xué)模式 李凌燕[21]等認(rèn)為敘事能力的培養(yǎng)的正遷移(Positive transfer)作用在大學(xué)生口頭表達(dá)能力方面可以體現(xiàn)出來，同時(shí)其構(gòu)建了一套由“復(fù)述”、“講敘”、“自敘”三個(gè)階段組成的口才教學(xué)模式，通過這種方式來激發(fā)學(xué)生參與口才訓(xùn)練的積極性，通過有計(jì)劃的實(shí)施該模式，逐步提高大學(xué)生的敘事能力。

文獻(xiàn)中詳細(xì)提及到了口才教學(xué)模式的部分，缺少通過此模式培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生的反饋，可以設(shè)計(jì)相關(guān)量表對(duì)此模式培訓(xùn)過的醫(yī)學(xué)生做量性的評(píng)價(jià)，或者設(shè)計(jì)問卷來驗(yàn)證此模式是否有推廣的意義。

2.2.4 應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)開展敘事訓(xùn)練 對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法，Charon[4]提出，通過特定的敘事訓(xùn)練方法，能夠提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的照護(hù)水平。其中，反思性寫作的應(yīng)用最為廣泛。在反思性寫作的訓(xùn)練中，Larocco[22]、Miller[23]等的研究表明，在加強(qiáng)并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的共情能力方面的能力，反思性寫作可以作為一種有效的訓(xùn)練模式。研究證明，敘事寫作不是使醫(yī)學(xué)生以臨床醫(yī)生角度或單方面接受另一個(gè)人的觀點(diǎn)，而是能夠幫助醫(yī)生本身去了解患者的主觀感受，通過書寫個(gè)人疾病敘事就可使醫(yī)學(xué)生從中得到直觀的感受[24]。如《當(dāng)呼吸化為空氣》的作者在癌癥病程日益加重的情況下，在堅(jiān)持完成本職工作的同時(shí)進(jìn)行反思性寫作，從中得到了直觀的關(guān)于疾病與人文關(guān)懷方面的感受[25]。在此之后Charon提出的“平行病歷”(parallel chart)，實(shí)際上是以有效的敘事訓(xùn)練形式—反思性寫作來作為實(shí)行方式的，“平行病歷”這種方式在對(duì)臨床醫(yī)生的敘事能力可起到很大程度上的幫助，其團(tuán)隊(duì)為醫(yī)學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，課程自開設(shè)以來便受到醫(yī)學(xué)生的廣泛歡迎[26]。

通過實(shí)際訓(xùn)練來提高醫(yī)學(xué)生面對(duì)實(shí)際情況的敘事能力，通過有效的敘事訓(xùn)練，鍛煉醫(yī)學(xué)生的敘事能力，可以使醫(yī)學(xué)生更好的應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的社會(huì)人文方面的能力，更好地適應(yīng)當(dāng)前生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求。

2.2.5 應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)并應(yīng)用虛擬情境 在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估考核中，可以應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的理論框架有根據(jù)性地從醫(yī)患溝通方面設(shè)計(jì)模擬問題通過設(shè)計(jì)診療情境，幫助醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)與患者在實(shí)際臨床診療情境中共情和溝通能力，同時(shí)在敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法進(jìn)行階段性的考核[27]。文獻(xiàn)中具體的虛擬情景實(shí)踐的模式?jīng)]有進(jìn)行展開，我們可以通過真實(shí)情境中的案例，從患者以及患者家屬的角度設(shè)計(jì)虛擬情境，同時(shí)讓醫(yī)學(xué)生在其中進(jìn)行角色扮演，使情景更為真實(shí)。其次可以結(jié)合現(xiàn)代科技，通過VR技術(shù)將真實(shí)情境錄入，設(shè)計(jì)好人物背景等，使醫(yī)學(xué)生有更好的對(duì)真實(shí)情景的體驗(yàn)，同時(shí)可在虛擬情境的過程中設(shè)計(jì)突發(fā)狀況，更好地提高醫(yī)學(xué)生對(duì)變化情境的應(yīng)對(duì)能力以及在情境過程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力和人文關(guān)懷能力。

通過虛擬情景能夠使醫(yī)學(xué)生能更好地應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的知識(shí)來處理實(shí)際問題，提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力，以達(dá)到學(xué)習(xí)和整體性應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的目的，更好地促進(jìn)好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。

2.2.6 應(yīng)用建立敘事醫(yī)學(xué)建立敘事能力培訓(xùn)體系 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該根據(jù)醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)建立敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)者的隊(duì)伍，為其開設(shè)相關(guān)敘事醫(yī)學(xué)課程，并建立敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，分階段在塑造他們個(gè)人職業(yè)操守的最適宜培養(yǎng)階段最大程度地幫助醫(yī)學(xué)生掌握相關(guān)敘事技巧等，日后更好適應(yīng)當(dāng)前實(shí)際的臨床實(shí)踐[20]如分階段有重點(diǎn)的進(jìn)行各階段的培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。文獻(xiàn)中如何分階段進(jìn)行各階段的訓(xùn)練，尚未有學(xué)者提出具體、有針對(duì)性的方案和模式。

通過規(guī)范的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，幫助他們建立富有自身特點(diǎn)的敘事能力體系，提高他們的敘事能力以及幫助他們掌握敘事能力方面的技巧。

3 小結(jié)

我國的敘事醫(yī)學(xué)較之國外發(fā)展的相對(duì)較晚，且還處在初級(jí)階段，同時(shí)其與各學(xué)科交叉的發(fā)展也較為緩慢，在國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)沒有得到充分發(fā)展。我國有關(guān)醫(yī)學(xué)生敘事能力方面的培養(yǎng)相較于國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展還不夠完善，難以融合敘事醫(yī)學(xué)來更好地培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力。Pearson等[14]通過實(shí)踐表明，絕大多數(shù)醫(yī)生覺得這種以敘述為主的方法具有很高的可行性，并在臨床上具有應(yīng)用價(jià)值。目前敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生敘事能力培養(yǎng)的應(yīng)用方面主要有敘事醫(yī)學(xué)課程模式、口才教學(xué)模式、虛擬情景等方面。為更好促進(jìn)醫(yī)患溝通、緩解醫(yī)患矛盾等方面，應(yīng)大力促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更好地為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力服務(wù)，使國內(nèi)的醫(yī)療模式以醫(yī)學(xué)生本身更加適應(yīng)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求。